Ảnh hưởng của thời gian ủ noãn trước ICSI đến kết quả thụ tinh và chất lượng phôi

Luận văn thạc sĩ y học Ảnh hưởng của thời gian ủ noãn trước ICSI đến kết quả thụ tinh và chất lượng phôi.Vô sinh là một vấn đề mang tính thời sự hiện nay. Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30-40% các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40% do nữ giới, 10% do nguyên nhân kết hợp cả nam và nữ và 10% là không rõ nguyên nhân [1].
Hơn 30 năm qua, thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đã gặt hái rất nhiều thành công trong điều trị vô sinh. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của TTTON với nguyên nhân do chồng thấp hơn so với trường hợp tinh trùng chồng bình thường. Nhiều cố gắng nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh cho những trường hợp tinh trùng yếu đã được thử nghiệm. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đã ra đời vào những năm đầu thập niên 90. Với kỹ thuật này, các nhà khoa học có thể tạo ra phôi mà chỉ cần một noãn trưởng thành với duy nhất một tinh trùng được lựa chọn tốt nhất về mặt hình thái cũng như khả năng di động. ICSI đã mang lại niềm hy vọng và cơ hội lớn cho các cặp vợ chồng vô sinh mà nguyên nhân như chất lượng tinh trùng kém, thậm chí không xuất tinh được, kháng thể kháng tinh trùng, hoặc số lượng noãn ít, chất lượng kém, hay IVF thất bại mặc dù kết quả tinh dịch đồ bình thường. Cho đến nay kỹ thuật ICSI đã không ngừng được cải tiến và  chiếm tỷ lệ cao trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản.

ICSI là kỹ thuật vi thao tác được thực hiện trong phòng nuôi cấy đã được chuẩn hóa hoàn toàn tuy nhiên không có tiêu chuẩn chung về thời gian ủ noãn trước khi thực hiện kỹ thuật ICSI. Trong kỹ thuật IVF cổ điển các nhà nghiên cứu đã chứng minh được rằng thời gian ủ noãn từ 2-6 giờ trước khi IVF làm cải thiện kết quả thụ tinh và tỷ lệ có thai lâm sàng [2],[3],[4],[5]. Trên thế giới, đã có 9 nghiên cứu tập trung vào ảnh hưởng của thời gian làm ICSI lên kết quả thụ tinh ống nghiệm đã được báo cáo với những kết luận không giống nhau. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này được thực hiện. Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh rằng thời gian ủ noãn trong tủ cấy sau khi chọc hút trứng đến khi làm ICSI làm cải thiện tỷ lệ noãn trưởng thành [10],[11], tỷ lệ thụ tinh [6],[11],[12],[13],[14], và chất lượng phôi [6],[11]. Thời gian này kéo dài 9-11h trước khi ICSI được cho là có ảnh hưởng xấu đến chất lượng phôi [7]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ thụ tinh [7],[8],[9],[10] cũng như kết quả có thai [7],[11].
Về lý thuyết, một số vấn đề có thể liên quan đến thời gian làm ICSI. Trong qui trình TTTON, trứng được chọc hút ra trước khi phóng noãn. Theo một số báo cáo, noãn trước khi phóng noãn không hoàn toàn trưởng thành mặc dù đã xuất hiện thể cực đầu tiên, nó được gọi là bào tương chưa trưởng thành [15],[16]. Trong các chu kỳ kích thích buồng trứng thì sự trưởng thành của bào tương không đồng đều với sự trưởng thành của nhân [17],[18]. Vì vậy thời gian ủ noãn trước khi ICSI có thể giúp bào tương trưởng thành từ đó có thể làm tăng tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phôi tốt cũng như tỷ lệ có thai lâm sàng. Hơn nữa, Balakier và các cộng sự [16] đã kết luận rằng noãn người không ngừng trưởng thành và hoàn thiện khả năng hoạt hóa trong giai đoạn nghỉ ở MII. Hiện nay các trung tâm hỗ trợ sinh sản trong nước thực hiện kỹ thuật ICSI tại các thời điểm khác nhau và chưa có bằng chứng cụ thể chứng minh thời điểm nào là tối ưu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ảnh hưởng của thời gian ủ noãn trước ICSI đến kết quả thụ tinh và chất lượng phôi” trên những bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương với mục tiêu:
Đánh giá mối liên quan giữa thời gian ủ noãn trước ICSI đến kết quả thụ tinh và chất lượng phôi.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NOÃN NGƯỜI    3
1.1.1. Sự hình thành của noãn    3
1.1.2. Sự trưởng thành của noãn    5
1.2. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM    7
1.2.1. Định nghĩa    7
1.2.2. Các bước tiến hành trong TTTON    7
1.3. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NOÃN    9
1.3.1. Đánh giá phức hợp noãn – tế bào nang    9
1.3.2. Đánh giá chất lượng noãn    10
1.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TTTON    16
1.4.1. Đánh giá hợp tử    16
1.4.2. Đánh giá phôi giai đoạn phân chia ngày 2 -3    19
1.5. KỸ THUẬT TIÊM TINH TRÙNG VÀO BÀO TƯƠNG NOÃN    19
1.5.1. Sự ra đời của kỹ thuật ICSI    19
1.5.2. Chỉ định các trường hợp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn    20
1.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI    20
1.5.4. Các nghiên cứu về thời gian ủ trứng trước ICSI    21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    24
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    25
2.2.3. Quy trình thực hiện    26
2.3. CÁC CHỈ SỐ, BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU    33
2.3.1. Các chỉ số về đặc điểm mẫu nghiên cứu    33
2.3.2. Các chỉ số về chất lượng noãn, kết quả thụ tinh và phân loại phôi    34
2.4. KHỐNG CHẾ SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU    34
2.5. CÁC TIÊU CHUẨN CỦA NGHIÊN CỨU    35
2.5.1. Các chỉ số tinh dịch đồ bình thường    35
2.5.2. Đánh giá chất lượng của noãn    35
2.5.3. Đánh giá thụ tinh và hợp tử    37
2.5.4. Đánh giá chất lượng phôi    37
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU    38
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    39
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    39
3.1.1. Đặc điểm về tuổi    39
3.1.2. Đặc điểm về tinh dịch đồ    40
3.1.3. Thời điểm chọc hút noãn    40
3.1.4. Số noãn thu được sau tách noãn    41
3.1.5. Mức độ trưởng thành noãn    41
3.1.6. Đặc điểm hình thái noãn    42
3.1.7. Kết quả thụ tinh    44
3.1.8. Tỷ lệ tạo phôi và chất lượng phôi    44
3.2. SO SÁNH CHẤT LƯỢNG NOÃN CỦA BA NHÓM NGHIÊN CỨU    45
3.2.1. Mức độ trưởng thành noãn theo nhóm    45
3.2.2. Đặc điểm hình dạng và kích thước noãn    47
3.2.3. Đặc điểm về hình thái noãn    49
3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ THỤ TINH CỦA BA NHÓM NGHIÊN CỨU    59
3.3.1. Kết quả thụ tinh    59
3.3.2. Phân loại hợp tử    60
3.4. SO SÁNH CHẤT LƯỢNG PHÔI CỦA 3 NHÓM NGHIÊN CỨU    63
3.4.1. Tỷ lệ tạo phôi    63
3.4.2. Chất lượng phôi    64
Chương 4: BÀN LUẬN    68
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    68
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    70
4.2.1. Tuổi vợ    70
4.2.2. Đặc điểm về tinh dịch đồ    71
4.2.3. Thời điểm chọc hút noãn    71
4.2.4. Số noãn được nghiên cứu    71
4.2.5. Tỷ lệ noãn trưởng thành và một số yếu tố liên quan    72
4.3. BÀN LUẬN VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN Ủ NOÃN TRƯỚC ICSI ĐẾN CHẤT LƯỢNG NOÃN    74
4.3.1. Mức độ trưởng thành noãn    74
4.3.2. Đặc điểm hình thái của noãn    76
4.4. BÀN LUẬN VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN Ủ NOÃN TRƯỚC ICSI ĐẾN KHẢ NĂNG THỤ TINH    80
4.4.1. Kết quả thụ tinh chung    80
4.4.2. Kết quả thụ tinh theo nhóm    81
4.5. BÀN LUẬN VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN Ủ NOÃN TRƯỚC ICSI ĐẾN CHẤT LƯỢNG PHÔI    84
KẾT LUẬN    88
KHUYẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP    90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.     Tiêu chuẩn tinh dịch đồ theo WHO 2010    35
Bảng 2.2.     Tiêu chuẩn phân loại noãn    36
Bảng 2.3.     Tiêu chuẩn đánh giá thụ tinh    37
Bảng 3.1.     Đặc điểm về tuổi    39
Bảng 3.2.     Tinh dịch đồ    40
Bảng 3.3.     Thời điểm chọc hút noãn (OR) sau tiêm hCG    40
Bảng 3.4.     Số noãn thu được sau tách noãn    41
Bảng 3.5.     Mức độ trưởng thành noãn    41
Bảng 3.6.     Đặc điểm hình thái noãn    42
Bảng 3.7.     Mức độ trưởng thành noãn theo nhóm    45
Bảng 3.8.     Đặc điểm về hình dạng và kích thước của noãn    47
Bảng 3.9.     Đặc điểm về hình thái noãn theo nhóm    49
Bảng 3.10.     Đặc điểm độ mịn bào tương theo nhóm    57
Bảng 3.11.     Đặc điểm khoang quanh noãn hẹp theo nhóm    58
Bảng 3.12.     Đặc điểm thể cực thứ nhất phân mảnh theo nhóm    58
Bảng 3.13.     Kết quả thụ tinh theo nhóm    59
Bảng 3.14.     Phân loại hợp tử Z1-Z4 theo nhóm    60
Bảng 3.15.     Tỷ lệ tạo phôi theo nhóm    63
Bảng 3.16.     Chất lượng phôi theo nhóm    64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Kết quả thụ tinh chung    44
Biểu đồ 3.2.     Tỷ lệ tạo phôi    44
Biểu đồ 3.3.     Phân loại phôi    45
Biểu đồ 4.1.     Mức độ trưởng thành noãn theo nhóm    75
Biểu đồ 4.2.     Kết quả thụ tinh theo nhóm    81
Biểu đồ 4.3.     Kết quả thụ tinh và chất lượng phôi theo nhóm    85

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Sự hình thành và phát triển của noãn    4
Hình 1.2.     Quy trình thụ tinh ống nghiệm    8
Hình 1.3.     Phức hợp tế bào noãn    10
Hình 1.4.     Noãn ở các giai đoạn phát triển khác nhau    11
Hình 1.5.     Hình dạng noãn    11
Hình 1.6.     Độ mịn của bào tương    12
Hình 1.7.     Không bào    13
Hình 1.8.     Lưới nội bào    14
Hình 1.9.     Thể vùi    14
Hình 1.10.     Thể cực    15
Hình 1.11.     Màng trong suốt    16
Hình 1.12.     Hợp tử    16
Hình 1.13.     Sơ đồ phân loại PN theo hệ thống Z-score    18
Hình 1.14.     Đánh giá noãn thụ tinh theo hệ thống Z-score    18
Hình 2.1.     Sơ đồ nghiên cứu    26
Hình 2.2.     Đĩa tách noãn    28
Hình 2.3.     Đĩa test    29
Hình 2.4.     Đĩa ICSI    29
Hình 2.5.     Trắc vi vật kính    32
Hình 3.1.     Hình ảnh noãn GV, MI, MII của bệnh nhân nghiên cứu    46
Hình 3.2.     Noãn của BN Nguyễn Thị T, x250    47
Hình 3.3.     Noãn bầu dục của BN Phạm Thị G, x250    48
Hình 3.4.     Noãn khổng lồ của BN Đỗ Thị Thủy, x250    48
Hình 3.5.     Noãn của BN Nguyễn Thị T, ủ 4,5 giờ trước ICSI, x250    51
Hình 3.6.     Noãn của BN Nguyễn Thị D, ủ 4,5 giờ trước ICSI, x250    52
Hình 3.7.     Noãn của BN Đỗ Thị Kim Q, ủ 2,5 giờ trước ICSI, x250    52
Hình 3.8.     Noãn của BN Dương Thị B, ủ 2,5 giờ trước ICSI, x250    53
Hình 3.9.     Noãn của BN Lê Thị H, ủ 3,5 giờ trước ICSI, x250    53
Hình 3.10.     Noãn của BN Lê Thị Trà M, ủ 4,5 giờ trước ICSI, x250    54
Hình 3.11.     Noãn của BN Nguyễn Thị Đ, ủ 2,5 giờ trước ICSI, x250    54
Hình 3.12.     Noãn của BN Trương Thị N, ủ 3,5 giờ trước ICSI, x250    55
Hình 3.13.     Noãn của BN Trương Thị N, ủ 3,5 giờ trước ICSI, x250    55
Hình 3.14.     Noãn của BN Lê Thị Tra M, ủ 3,5 giờ trước ICSI, x250    56
Hình 3.15.     Noãn thụ tinh của bệnh nhân Lê Thị H, ủ noãn 2,5 giờ trước ICSI, x250.    61
Hình 3.16.     Noãn thụ tinh của bệnh nhân Nguyễn Thị N, ủ noãn 2,5 giờ  và 3,5 giờ trước ICSI, x250    62
Hình 3.17.     Noãn thụ tinh của bệnh nhân Dương Thị A, ủ noãn 2,5 giờ trước ICSI, x250.    62
Hình 3.18.     Phôi ngày 2 của BN Hồ Thị T, ủ noãn trước ICSI 2,5h, x120    65
Hình 3.19.     Phôi ngày 2 của BN Hồ Thị T, ủ noãn trước ICSI 3,5h, x120    66
Hình 3.20.     Phôi ngày 2 của BN Hồ Thị T, ủ noãn trước ICSI 4,5h, x120    67,