Bệnh học bệnh Crohn

Bệnh Crohn là một bệnh viêm mãn tính của ruột. Bệnh chủ yếu gây ra loét trong lớp niêm mạc của ruột non và ruột già, nhưng có thể ảnh hưởng đến hệ thống tiêu hóa bất cứ nơi nào từ miệng đến hậu môn. Bệnh được đặt tên theo bác sĩ đã mô tả bệnh vào năm 1932. Bệnh này cũng được gọi là u hạt ruột hoặc viêm đại tràng, viêm ruột khu vực, viêm manh tràng. Cho tới nay chưa ai biết nguyên nhân gây bệnh, việc điều trị bệnh Crohn tập trung làm giảm triệu chứng thay vì điều trị nguyên nhân gây ra bệnh.

Tổn thương đường ruột nghiêm trọng khi bị bệnh Crohn

Hình ảnh đại thể

Bệnh Crohn có đặc tính là viêm mạn lan rộng, có thể gặp tổn thương bất cứ nơi nào của ống tiêu hóa: từ khoang miệng tới hậu môn. Có khoảng 30-40% tổn thương đơn độc ở ruột non, 45-55% tổn thương phối hợp cả ruột non và đại tràng và chỉ gặp 15-25% chỉ tổn thương ở đại tràng. Trong số 75% bệnh nhân bị tổn thương ruột non thì gặp 90% các trường hợp tổn tương ở đoạn cuối hồi tràng. Tổn thương trực tràng ít gặp trong bệnh Crohn, đây là đặc điểm có giá trị giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu, tuy nhiên tổn thương ống hậu môn gặp ở 1/3 các trường hợp Crohn. Crohn cũng có thể gặp tổn thương ở gan, tụy.

Tổn thương viêm có thể gặp ở tất cả các lớp của thành ruột và làm tổn thương mạc treo ruột cũng như các hạch bạch huyết trong vùng. Quá trình bệnh lý cơ bản là giống nhau dù là ở ruột non hay ở đại tràng.

Các đoạn ruột bị bệnh được phân cách bằng ranh giới rõ với phần ruột bình thường kế cận, vì thế nên có tên gọi là “viêm đoạn” hồi tràng. Các u hạt biểu mô kiểu sacôm ở thành ruột và đôi khi trong các hạch của mạc treo ruột bị bệnh là nét đặc trưng của bệnh, nhưng vì các u hạt này không xuất hiện ở một nửa số bệnh nhân nên đấy không là điều thiết yếu để chẩn đoán bệnh.

Hình thái vi thể

Về mô học, cũng như đại thể, bệnh Crohn có những đoạn đại tràng viêm xen kẽ với những đoạn đại tràng lành (tổn thương nhảy cóc)

Chẩn đoán bệnh Crohn trên các bệnh phẩm sinh thiết có thể gặp khó khăn do nhiều đặc điểm tổn thương của bệnh nằm ở vị trí kìm sinh thiết không với đến được.

Hầu hết những bất thường của niêm mạc không đặc hiệu khi đánh giá chúng độc lập và chẩn đoán bệnh phải dựa trên sự đánh giá tổng hợp những bất thường, hình ảnh gián đoạn giữa những mẫu xét nghiệm được lấy từ cùng một vùng và tích chất cách đoạn này phân bố theo suốt các mảnh mô. Những mẫu sinh thiết lấy từ cùng một vùng thường có hình thái khác nhau, bình thường, viêm, hay loét có thể xem kẽ. Thông thường, chẩn đoán bệnh cần kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi đại tràng và mô bệnh học của nhiều mảnh sinh thiết lấy từ những vùng riêng biệt xác định của đại tràng bởi vì viêm loét đại trực tràng chảy máu đã điều trị có thể có hình thái giống bệnh Crohn chưa điều trị.

Các tổn thương trong bệnh Crohn

– Tình trạng viêm: ổ viêm có thể là sự pha trộn hoặc chiếm ưu thế của lympho bào và tương bào, bạch cầu trung tính hay u hạt. Sự khác nhau về thành phần tế bào nổi trội giữa các ổ viêm trong niêm mạc tạo nên tính không đồng nhất của bệnh Crohn.

– Lympho bào và tương bào: tính hỗn tạp về đậm độ và phân bố của viêm lypho – tương bào là dấu hiệu phân biệt về hình thái của bệnh Crohn. Vùng mô bình thường có thể liên tiếp đột ngột với những đoạn viêm dày đặc lympho, tương bào. Những mảng viêm nhỏ chủ yếu là lympho, tương bào thường bị chia cắt bởi những vùng niêm mạc bị phù, ít tế bào. Trong bệnh Crohn, các lympho bào có thể tập trung thành nang với trung tâm là một hoặc một số tuyến; khác với nang lympho trong niêm mạc bình thường, các tuyến bị đẩy ra vùng rìa của nang.

– Bạch cẩu trung tính: Bạch cầu trung tính trong bệnh Crohn cũng tập trung thành mảng. Chúng có thể hòa trộn với vùng viêm có nhiều lympho, tương bào những cũng có thể là thành phần tế bào chiếm ưu thế trong vùng niêm mạc khác. Nếu bạch cầu trung tính là thành phần tế bào ưu thế, chúng thường tập trung ở vùng đáy của mô đệm, xung quanh hay xâm nhập một phần vào đáy tuyến tạo hình đám nhân vỡ.

– U hạt: Có hai loại u hạt.

• U hạt quanh tuyến (pericryptal microgranulomas) là hiện tượng tập trung các mô bào thành những ổ nhỏ xung quanh ống tuyến. Tổn thương này phân bố thành từng đoạn gợi ý bệnh Crohn nhưng thỉnh thoảng cũng có thể gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu và những bệnh viêm đại tràng khác. Không nên chỉ sử dụng một tiêu chuẩn này để chẩn đoán bệnh Crohn. Trong trường hơp bệnh Crohn điển hình, vi u hạt quanh tuyến thường hòa lẫn với những vùng viêm có nhiều lympho, tương bào tập trung thành mảng và thường hiếm bạch cầu trung tính. Sinh thiết cách đoạn theo thứ tự có thể làm tăng khả năng thấy được những vi u hạt xung quanh ống tuyến.
• Một u hạt không có hoại tử hoàn chỉnh thường nằm ở dưới niêm mạc, nhưng thỉnh thoảng có thể gặp ở lớp niêm mạc. Có thể chẩn đoán được bệnh Crohn nếu tìm thấy chúng trên niêm mạc binh thường qua nội soi. Các mạch máu thành dày, những mảng nguyên bào sợi xung quanh tuyến, mặt cắt qua tiếp tuyến trung tâm sinh sản có thể giống với một u hạt hoàn chỉnh của bệnh Crohn.

– Tổn thương tuyến và loét: tổn thương tuyến bệnh Crohn hoạt động thường không phải là một tổn thương đồng nhất, phá hủy tuyến rộng và những tuyến tái tạo có hình dạng rõ như thường thấy trong viêm loét đại trực tràng chảy máu. Trong bệnh Crohn, có một hay vài tuyến ở vùng tiếp giáp với vùng bình thường bị viêm, giảm chế nhầy. Các tuyến tổn thương do các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập một phần tuyến và chỉ tế bào biểu mô nằm gần sát trung tâm tuyến tổn thương mới giảm tiết.

Số lượng ổ loét tiến triển tỷ lệ thuận với độ hoạt động, tổn thương tế bào hiểu mô phủ và tuyến. Có hai loại loét điển hình – loét áp tơ (aphthous ulcer) và loét có khe nứt (fissuring ulcer).

• Loét áp tơ thường thấy trong bệnh Crohn hoạt động nhẹ, khu trú. Chúng thường nhỏ, giới hạn rõ, ở bề mặt; chúng phát riển từ những đám lympho bào. Giai đoạn sớm nhất là xâm nhập rải rác các bạch cầu đa nhân trung tính ở nửa trên đám lympho. Các bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhâp tuyến và tạo nên áp xe khe tuyến ở đáy, gây hủy hoại biểu mô và tiết dịch trong lòng đại tràng. Hiện tượng xâm nhập đồng thời của các bạch cầu đa nhân trung tính và trợt biểu mô phủ tao nên những vi áp xe nhỏ bao lấy những mảng lympho bào khi ổ loét mở rộng. Các tuyến hình thái bất thường với những tế bào biểu mô tái tạo gặp ở rìa những ổ loét cũ đã hồi phục. Loét áp tơ có thể mở rộng, nối với nhau tạo hình ảnh da báo (serpiginous) hay những vết loét theo chiều dài.
• Loét dạng vết nứt có thể xuyên qua toàn bộ thành ruột. Sinh thiết từ nhú và thành đại tràng thường có mô hạt viêm không đặc hiệu và những mảnh vụn fibrin, Nhiều tế bào viêm tập trung thành đám gợi ý giai đoạn đầu tiên của quá trình hình thành mô hạt. Những ổ loét này có giá trị phân biệt giữa bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu.

– Cấu trúc tuyến lộn xộn và biến dạng: vùng niêm mạc viêm, phù, loét áp tơ và tổn thương tuyến khu trú cùng gây nên sự phân bố bất thường của tuyến trong mô đệm.

Kích thước tuyến thay đổi cũng làm các tuyến sắp xếp lộn xộn. Chỉ điểm của tổn thương mạn tính chính là biến dạng do tuyến viêm lâu ngày nên lòng tuyến phân nhánh và ngắn lại. Các tuyến sắp xếp lộn xộn xuất hiện trong bất cứ giai đoạn nào của bệnh Crohn và là bằng chứng của tình trạng viêm mạn tính. Cũng giống như viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm mạn tính chỉ có thể khẳng định khi thấy các thành phần dị sản hay tuyến lộn xộn.

Các biến thể của bệnh

Viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic crohn’s colitis)

Hình thái của tuyến viêm mạn tính khá quan trọng trong chẩn đoán bệnh Crohn do những típ viêm đại tràng khác có thể có hình thái giống với viêm đại tràng hoạt động. Tuy nhiên, chứng minh tính mạn tính trong Crohn đại tràng có thể khó khăn do các tuyến ngắn và phân nhánh thường khu trú, các tuyến phân nhánh đơn độc có thể phân bố rải rác trong vùng niêm mạc lành. Dị sản tế bào Paneth, tuyến nhầy là những chỉ điểm của tính chất mạn tính, thường xuất hiện trong Crohn đại tràng hơn là viêm loét đại trực tràng chảy máu. Ít gặp tế bào Paneth ở đại tràng từ đoạn xa đến đại tràng góc gan, nếu tìm thấy chúng ở đây nên xem như tình trạng dị sản. Dị sản tuyến nhầy (tuyến hang vị) rất hay gặp ở manh tràng và đại tràng phải.

Bệnh crohn đại tràng bề mặt (supeficial crohn’s colitis)

Đôi khi, tình trạng viêm trong Crohn đại tràng chỉ giới hạn ở niêm mạc, rất giống với viêm loét đại trực tràng chảy máu. Chẩn đoán trong những trường hợp này phải dựa vào tổn thương điển hình của bệnh ở những vị trí khác của đại tràng, ruột non. Bệnh Crohn đại tràng bề mặt thường ít gặp. Tình huống hay gặp hơn là các mảng bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn cho hình ảnh giống với Crohn  đại tràng bề mặt.

Bảng 1.1. Phân loại Vienna đã chia bệnh Crohn dựa trên 3 yếu tố: tuổi, vị trí tổn thương và thái độ xử trí.

Tuổi (Age at diagnosis)	A1	< 40
	A2	≥ 40
Vị trí (Location)	L1	Đoạn cuối hồi tràng
	L2	Đại tràng
	L3	Hồi tràng – đại tràng
	L4	Đường tiêu hóa trên
Thái độ xử trí (Behavior)	B1	Không hẹp, không thủng (dò)
	B2	Hẹp
	B3	Thủng
Vienna Classification of Crohn’s Disease

Bảng 1.2: Đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTTCM, Crohn, viêm đại tràng nhiễm khuẩn

Đặc điểm	VLĐTTCM	Crohn	Viêm ĐTNK
Tổn thương lan tỏa	+	±	±
Tổn thương ổ, cục bộ	–	+	+
Niêm mạc và cấu trúc bất thường	+	±	±
Mất chất nhầy	Lan tỏa	Từng ổ	Từng ổ
Tương bào ở lớp đáy	Lan tỏa	Từng ổ	Từng ổ
BCĐNTT trên mô đệm	+	–	Hiếm có
U hạt	–	–	+
Viêm dưới niêm mạc	–	±	Hiếm có
Tổn thương lớp cơ	–	+	Hiếm có
MBH = mô bệnh học; VLĐTTCM =- viêm loét đại trực tràng chảy máu, ĐTNK = Đại tràng nhiễm khuẩn; (+): thường gặp; (±): có thể gặp; (-): không gặp

Yếu tố thúc đẩy bệnh

– Thuốc lá: nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của thuốc lá ảnh hưởng tới tiến triển bệnh Crohn. Đã có những bằng chứng lâm sàng chỉ ra thuốc lá là một trong yếu tố thúc đẩy bệnh và những bệnh nhân bị bệnh Crohn có hút thuốc lá không những tiên tượng tồi hơn so với nhóm không hút thuốc lá mà còn gặp những biến chứng nặng hơn so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá. Do đó bệnh nhân bị bệnh Crohn phải từ bỏ thuốc.

– Vi khuẩn: nhiễm khuẩn liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột bao gồm: Clostridium dificile, E. coli, Samonella, Shigella và Campylobacter.

– Tâm lý: Căng thẳng về thể lực, stress về tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng là yếu tố góp phần làm nặng bệnh.

Benh.vn