BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ.Bệnh Wilson được đặt tên theo họ của bác sĩ Samuel Alexander Kinnier Wilson (Wilson SAK), là người phát hiện bệnh đầu tiên năm 1912 [140]. Đây là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền tính lặn và gien gây bệnh, ATP7B, nằm trên nhiễm sắc thể 13. Gien bị đột biến làm sản phẩm protein của nó, men ATP7B, bị thay đổi hoặc mất chức năng, vì vậy đồng không thể thải ra ngoài qua mật mà bị tích tụ ở gan, sau đó lắng đọng ở các cơ quan khác, thường nhất là não, mắt và hồng cầu, gây ra các biểu hiện bệnh tương ứng.
Bệnh Wilson được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp, tính trên toàn cầu độ lưu hành bệnh là 12-29/ triệu dân và tần suất mắc bệnh mới là 1: 30.000 với tỷ lệ người lành mang gien bệnh là 1:100 [50]. Mặc dù hiếm nhưng bệnh Wilson lại là bệnh gan chuyển hóa di truyền thường gặp nhất. Trong một thời gian dài sau khi được Wilson phát hiện, các bệnh nhân này đều tử vong hoặc tàn tật [50],[104]. Mãi cho tới khi Walshe tìm ra D-Penicillamine, rồi Trientine thì bệnh Wilson lại là bệnh gan chuyển hóa có thể điều trị, thậm chí khi xơ gan đã ở giai đoạn trễ [15]. Phát hiện này cùng với sự kiện ba nhóm nghiên cứu độc lập cùng tìm ra gien gây bệnh ATP7B vào năm 1993 [22],[126],[144] đã làm các nhà khoa học rất lạc quan, cho rằng trong một thời gian ngắn sẽ có phương pháp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả căn bệnh này. Thế nhưng, trong hơn 20 năm nay người ta dần dần nhận ra thật sự mình còn biết quá ít về căn bệnh tưởng chừng như đơn giản nhưng thật sự rất phức tạp này.
Tính phức tạp của nó thể hiện đầu tiên ở tính đa dạng lâm sàng. Bệnh có thể biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như gan, thần kinh, thận, mắt, hồng cầu, xương khớp, thậm chí ở tim. Thêm vào đó, ngay cả hai biểu hiện chính và đặc trưng của bệnh là gan và thần kinh cũng biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Có thể nói bệnh Wilson có thể biểu hiện giống bất kỳ bệnh gan do những nguyên nhân khác nên trước một trường hợp bệnh gan không rõ nguyên nhân chúng ta cần nghĩ đến bệnh này trong chẩn đoán phân biệt. Điều này cũng đúng với biểu hiện thần kinh của bệnh. Hơn nữa, đáp ứng điều trị của bệnh đối với các loại thuốc thải đồng và cạnh tranh hấp thu đồng cũng rất khác nhau. Điều đặc biệt nguy hiểm là đã có báo cáo nếu ngưng điều trị thải đồng thì bệnh nhân có thể vào thể tối cấp, tử vong nếu không được ghép gan. Chi phí điều trị cho các trường hợp phát hiện bệnh trễ rất cao và thời gian hồi phục thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn đoán bệnh sớm. Chẩn đoán sớm còn giúp chúng ta quản lý được thể bệnh Wilson tối cấp vì nó có thể xuất hiện ở bất kỳ nhóm tuổi nào. Ba đặc trưng của bệnh là nồng độ ceruloplasmin trong máu giảm, nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ cao và vòng Kayser Fleisher có thể giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn rất nhiều mà không cần bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ ràng như những trường hợp đến quá trễ. Rủi thay, lại một lần nữa, ba đặc trưng này đều xuất hiện rất thay đổi trong tiến trình bệnh nên không thể đơn độc giúp chẩn đoán xác định hay loại trừ hoàn toàn được bệnh Wilson.
Sinh học phân tử có giá trị giúp chẩn đoán sớm các bệnh di truyền. Nhưng đối với bệnh Wilson áp dụng khái niệm này không đơn giản. Cho tới thời điểm 2013 đã có gần 500 đột biến phân tử gien ATP7B đã được công bố [58]. Phần lớn các đột biến này xảy ra lẻ tẻ, ít có tính lặp lại. Hơn nữa, khảo sát sự phân bố các đột biến này lại cho thấy có sự khác biệt rất đáng kể theo vùng miền, quốc gia và chủng tộc. Tính đa dạng trong đột biến phân tử tạo nên sự đa dạng trong kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số làm chúng ta rất khó xác định vai trò cũng như tính ngoại hiện của từng đột biến trong cơ chế bệnh sinh. Vì vậy việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu gien-kiểu hình đòi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, trong bối cảnh bệnh hiếm gặp nên cần có tính toàn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại kiểu hình để có thể quy nạp và tìm ra mối liên quan. Điều này cũng có nghĩa là việc nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, tầm soát, phân tích đột biến phân tử của từng địa phương là rất cần thiết cho việc xử trí hiệu quả hơn căn bệnh này.
Mặc dù y văn cho thấy bệnh Wilson đã được phát hiện ở Việt Nam từ thập niên 60 của thế kỷ trước, nhưng cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào tại nước ta đánh giá toàn diện bệnh lý này từ lâm sàng đến sinh học phân tử ở trẻ em. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu xác định các đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, đột biến, đáp ứng điều trị và tầm soát bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam để góp phần phát hiện và điều trị hiệu quả và sớm bệnh lý này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan cấp, bệnh gan mạn đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003.
2. Mô tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ.
3. Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B.
4. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình
5. Mô tả kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhi bệnh Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B.
6. Xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, sinh hóa chức năng gan và biến cố bất lợi của các thuốc D-Penicillamine, Trientine và kẽm.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ
1. Hoàng Lê Phúc, Phạm Lê An, Trần Diệp Tuấn (2015), “Xác định bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh Wilson ờ trẻ em Việt Nam”, Nhi khoa 8 (6), tr 67-76.
2. Hoàng Lê Phúc, Krsin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2013), “Phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Nhi khoa 6 (4), tr 21-28.
3. Đỗ Thị Thanh Thủy, Võ Thị Tuyết Nga, Hoàng Anh Vũ, Hoàng Lê Phúc (2012), “Nghiên cứu phát hiện đột biến trên exon 2 của gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 4, tr. 199-204.
4. Đỗ Thị Thanh Thủy, Hoàng Anh Vũ, Hoàng Lê Phúc (2012), “Xác định đột biến R778L trên exon 8 của gien ATP7B ở bệnh nhân bị bệnh Wilson bằng phương pháp RFL”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 4, trĩ 193-198.
5. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2008), “Bước đầu phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ở bệnh nhi Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản 4, tr. 70-74.
6. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2008), “Tầm soát bệnh Wilson: vai trò của phân tích đột biến phân tử gien ATP7B” , Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản 4, tr. 246-251.
7. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Peter Ferenci (2008), “ Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản 4, tr. 112-118.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Đỗ Thanh Hương và cộng sự (2010) “Phát hiện đột biến phổ biến Arg778Leu của gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Tạp chí Nhi Khoa, tập 3, tr. 231-235.
2. Nguyễn Thị Mai Hương và cộng sự (2010), “Phát hiện đột biến gien ATP7B gây bệnh Wilson tại bệnh viện Nhi Trung Ương”, Tạp chí Nhi Khoa, tập 3, tr. 236-240.
3. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci
(2008), “Bước đầu phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ở bệnh nhi Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, (4), tr. 70¬74.
4. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci
(2008), “Tầm soát bệnh Wilson: vai trò của phân tích đột biến phân tử gien ATP7B”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, (4), tr. 246¬251.
5. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Peter Ferenci (2008), “ Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, (4), tr. 112¬118.
6. Đỗ Thị Thanh Thủy, Võ Thị Tuyết Nga, Hoàng Anh Vũ, Hoàng Lê
Phúc (2012), “Nghiên cứu phát hiện đột biến trên exon 2 của gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 16, (4), tr. 199-204.
7. Quách Nguyễn Thu Thủy, Nguyễn Gia Khánh (2007), “Đặc điểm lâm sàng và những biểu hiện sớm bệnh Wilson”, Nhi khoa tập 15, (2), tr 55-70.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
Bảng đối chiếu các thuật ngữ Anh-Việt sử dụng trong luận án
ĐẶT VẤN ĐỀ. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. 5
1. 1. Lịch sử 5
1.2. Dịch tể học 8
1.3. Bệnh sinh 8
1.4. Biểu hiện lâm sàng 15
1.5. Chẩn đoán 19
1.6. Phân loại kiểu hình 22
1.7. Điều trị 26
1.8. Tầm soát 34
1.9. Tình hình bệnh tại Việt Nam 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 53
3.1. Các thông số chung về dân số học 53
3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 55
3.3. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng
Kayser-Fleisher, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ 58
3.4. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B 60
3.5. Tương quan kiểu gien – kiểu hình 68
3.6. Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của người bệnh
bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B 79
3.7. Xác định kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1.Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan cấp, bệnh gan mạn đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) của phân loại kiểu hình Leipzig 2003 87
giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ .. 90
4.3. Mô tả các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B 92
4.4. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình 99
4.5. Xác định kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh
nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B 103
4.6. Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson 107
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bảng 1.1. Các cột mốc của quá trình nghiên cứu bệnh Wilson trong y khoa… 7 Bảng 1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson 16
Bảng 1.3. Các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui trong chẩn đoán bệnh Wilson 21
Bảng 1.4. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci 25
Bảng 1.5. Các thuốc điều trị bệnh Wilson 28
Bảng 1.6. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer, điều
chỉnh bởi Dhawan 31
Bảng 1.4b. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci 39
Bảng 2.1: Các đoạn mồi dùng trong khuếch đại vùng khởi động, exon 2 và 3 của gien ATP7B 46
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo địa phương 53
Bảng 3.2. Phân bố tuổi 54
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo giới 55
Bảng 3.4. Các thể lâm sàng chính theo phân loại Leipzig 2003 55
Bảng 3.5. Phân bố và tuổi trung bình của các dạng lâm sàng tổn thương gan 56 Bảng 3.6. Thể lâm sàng và tuổi trung bình theo phân loại kiểu hình Leipzig
2003 56
Bảng 3.7. Tỷ lệ vòng Kayser-Fleischer, hàm lượng ceruloplasmin/máu và
đồng nước tiểu 24 giờ 58
Bảng 3.8. Phân bố vòng Kayser-Fleischer theo phân loại kiểu hình Leipzig
2003 59
Bảng 3.9. Bất thường nồng độ ceruloplasmin trong máu theo phân loại kiểu
hình Leipzig 2003 59
Bảng 3.10. Phân bố hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ theo phân loại
kiểu hình Leipzig 2003 60
Bảng 3.11. Đặc điểm Polymorphism 61
Bảng 3.12. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện 63
Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson 64
Bảng 3.14. Phân bố tổn thương theo exon của 48 allele gien ATP7B có đột
biến 65
Bảng 3.15. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 15 trường hợp có 2 đột biến gien ATP7B 70
Bảng 3.16. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 18 trường hợp phát
hiện 1 đột biến gien ATP7B 71
Bảng 3.17. Các đặc trưng chính của bệnh Wilson ở hai nhóm đồng hợp tử và
dị hợp tử 72
Bảng 3.18a. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở hai nhóm
đồng hợp tử và dị hợp tử 72
Bảng 3.18b. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 có triệu chứng
lâm sàng của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử 73
Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa các trường hợp đột biến D1027H… 19
Bảng 3.20. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép có biểu hiện triệu chứng lâm sàng 74
Bảng 3.21. Các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác 75
Bảng 3.22. Biểu hiện gan theo hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác
Bảng 3.23. Tuổi trung bình biểu hiện bệnh của hai nhóm đột biến gây tổn
thương men ATP7B lệch nghĩa và khác 76
Bảng 3.24. Tuổi biểu hiện lâm sàng theo các dạng tổn thương protein do đột biến 76
Bảng 3.25. Kết quả điều trị của hai nhóm đột biến gây tổn thương men
ATP7B lệch nghĩa và khác 77
Bảng 3.26. Phân bố dạng lâm sàng bệnh gan theo exon tổn thương 78
Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca bệnh phát hiện nhờ tầm soát và anh chị em tương ứng 80
Bảng 3.28. Sự thay đổi điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử
ATP7B 81
Bảng 3.29. Kết quả điều trị chung 81
Bảng 3.30. Kết quả điều trị của các trường hợp có dùng thuốc đặc hiệu 82
Bảng 3.31. Phân bố kết quả điều trị theo dạng tổn thương lâm sàng ở gan …. 82 Bảng 3.32. Phân bố kết quả điều trị theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 … 83
Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc 84
Bảng 3.34. Tác dụng phụ chung 84
Bảng 3.35. Tác dụng phụ của D-Penicillamine 86
Bảng 4.1. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer 114
Hình 1.1: S A Kinnier Wilson 5
Hình 1.2: Trang bìa tạp chí Brain tháng Ba năm 1912 đánh dấu sự phát hiện
bệnh Wilson 6
Hình 1.3: Chuyển hóa đồng trong cơ thể người 9
Hình 1.4: Điều hoà chuyển hoá đồng tại tế bào gan 10
Hình 1.5: Các quá trình trong tế bào của men ATP7B bình thường và bị
đột biến 12
Hình 1.6. Cấu trúc gien ATP7B và sản phẩm protein của nó, men ATP7B… 13 Hình 1.7. Hình ảnh MRI điển hình của bệnh nhi Wilson người Việt 14 tuổi . 18
Hình 1.8. Vòng Kayser-Fleischer ở bé trai người Việt 14 tuổi 19
Hình 1.9. Sơ đồ thiết kế thuốc mới điều trị thải đồng đặc hiệu 30
Hình 1.10: Phân tích haplotype 35
Hình 3.1: Các vùng cấu trúc của men ATP7B được mã hóa tương ứng với các
exon trên gien ATP7B và các đột biến được phát hiện 62
Hình 3.2. Đột biến c.314C>A đồng hợp tử 66
Hình 3.3. Đột biến c.314C>A dị hợp tử 66
Hình 3.4. Đột biến chèn thêm 1 nucleotide (c.525- 526insA) 67
Hình 3.5. Đột biến mới p.D1027H (c.3079G>C) của exon 14 67
Hình 3.6. Tổn thương da do D-Penicillamine 85
Danh mục các sơ đô và biêu đô
•
Sơ đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán bệnh Wilson 24
Sơ đồ 2.1: Qui trình lọc bệnh Wilson 49
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ kết quả nghiên cứu 52
Sơ đồ 4.1: Phân loại bệnh nhân cho lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị 115
Biểu đồ 3.1. Phân bố phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo lứa tuổi 57
BẢNG ĐÓI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT SỬ DỤNG
TRONG LUẬN ÁN
Nguồn: https://luanvanyhoc.com