Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương. Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator associated pneumonia) là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở bệnh nhân được thông khí hỗ trợ bằng máy thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản từ 48 giờ trở lên [37]. Đây là loại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức – cấp cứu, xảy ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị. Viêm phổi liên quan thở máy thực sự là gánh nặng đối với người bệnh, bệnh viện và toàn xã hội do tỷ lệ mắc cao, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị lớn và tỷ lệ tử vong cao. Theo kết quả nhiều nghiên cứu, viêm phổi liên quan thở máy có tỷ lệ mắc từ 20 – 40% và tỷ lệ tử vong từ 20 – 50%, có thể tới 76% khi bệnh do vi khuẩn kháng đa kháng sinh gây nên [4], [11], [14], [17], [146]. Bệnh nhân nằm ở các đơn vị hồi sức rất dễ mắc viêm phổi liên quan thở máy do tính chất nặng nề của bệnh nền như: suy đa phủ tạng, sốc, hôn mê gây mất phản xạ ho,… và các thủ thuật xâm lấn như: đặt nội khí quản khẩn cấp, hút dịch khí quản nhiều lần, nội soi phế quản, làm tăng nguy cơ đưa vi sinh vật vào đường hô hấp dưới. Đối với trẻ em, nguy cơ này càng cao hơn người lớn, do sức đề kháng toàn thân cũng như hàng rào bảo vệ tại chỗ của trẻ vừa thấp về số lượng vừa yếu về chất lượng [146] và khoa Hồi sức-cấp cứu Nhi thường phải nhận bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh khác nhau như nội nhi, ngoại nhi, truyền nhiễm, chấn thương, tai nạn trong cùng một thời điểm.

Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện đầu ngành Nhi khoa trong cả nước, với hơn 1500 giường bệnh nội trú, 200 giường hồi sức với trên 100 bệnh nhân được thông khí hỗ trợ bằng máy thở mỗi ngày. Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn đã được triển khai tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2000, qua đó các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, tình trạng nặng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan tới viêm phổi bệnh viện vẫn đang là vấn đề bức xúc tại bệnh viện, đặc biệt ở những bệnh nhân có thông khí hỗ trợ. Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện đã được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nhất là trong những năm gần đây [4], [10], [11], [14], [19], đã chỉ ra viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 35,5 – 82,6%, và căn nguyên gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm với tính kháng kháng sinh ngày càng cao. Các tỷ lệ này cao hơn rất nhiều các tỷ lệ đã công bố. Cho đến nay, mới chỉ có một nghiên cứu về viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012, cho thấy tỷ lệ mới mắc viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh là 25,1% và tỷ suất mật độ mới mắc là 31,7/1000 ngày thở máy [9]. Tuy nhiên, trẻ em ngoài lứa tuổi sơ sinh – đối tượng bệnh nhân chủ yếu tại Bệnh viện Nhi Trung ương – có những sự khác biệt rất lớn về thể trạng, sinh lý, bệnh lý và nguy cơ so với trẻ sơ sinh, lại chưa được nghiên cứu đầy đủ. Câu hỏi đặt ra là, liệu viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài lứa tuổi sơ sinh có thực sự là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến? Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, yếu tố nguy cơ và căn nguyên của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh là gì? Khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh như thế nào? Trả lời cho những câu hỏi trên thực sự là hết sức quan trọng, cần thiết và có ý nghĩa lớn trong thực tiễn lâm sàng cũng như giúp cho các nhà quản lý đề ra kế hoạch và các biện pháp kiểm soát hiệu quả bệnh này. Xuất phát từ những cơ sở trên đây, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013-2015.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, 2013 – 2015.
3. Xác định căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức – cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013- 2015

 MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, hình vẽ và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 3
1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 3
1.1.2. Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện 4
1.1.3. Gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện 6
1.1.4. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện 9
1.2. Một số đăc điểm của viêm phổi liên quan đến thở máy/viêm phổi bệnh viện 10 1.2.1.Một số thuật ngữ, khái niệm, định nghĩa về viêm phổi bệnh viện 10
1.2.2. Dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy/viêm phổi bệnh viện 10 1.2.3. Yếu tố nguy cơ về viêm phổi liên quan thở máy/viêm phổi bệnh viện 15 1.2.4. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy 19
1.2.5. Sinh lý bệnh viêm phổi liên quan thở máy 30
1.3. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát viêm phổi liên quan thở máy 33 Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Địa điểm nghiên cứu 37
2.2. Thời gian nghiên cứu 37
2.3. Thiết kế nghiên cứu 37
2.4. Đối tượng nghiên cứu 37
2.5.Cỡ mẫu nghiên cứu 40
2.6. Phương pháp và cách thức thu thập đối tượng nghiên cứu 41
2.7. Thu thập mẫu bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệ 42
2.8. Các biến số/chỉ số nghiên cứu 46
2.9. Phương pháp và kỹ thuật thu thập thông tin 50
2.10. Xử lý và phân tích số liệu 50
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 51
2.12. Sơ đồ nghiên cứu 52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi
sơ sinh 54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy 54
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tử vong viêm phổi liên quan thở máy 62
3.2. Một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy 65
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ qua phân tích đơn biến 65
3.2.2. Yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy trong phân tích đa biến 76
3.3. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh 77
3.3.1. Căn nguyên 77
3.3.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp 83
3.3.3. Phân bố gen OXACILLIASE (OXA) và gen NDM-1 86
Chương 4 – BÀN LUẬN 89
4.1. Một số đặc điểm dich tễ học của viêm phổi liên quan thở máy 89
4.2. Yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh 102
4.2.1. Yếu tố nguy cơ liên quan đến cá thể bệnh nhi 102
4.2.2. Yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị 104
4.2.3. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy ở
trẻ ngoài tuổi sơ sinh 110
4.3. Căn nguyên của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh 112
4.3.1. Một số đặc điểm phân bố căn nguyên vi khuẩn viêm phổi liên quan thở máy ở
 DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ VPTM ở các nước đang phát triển 12
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ của VPTM qua một số nghiên cứu 19
Bảng 1.3. Dịch tễ học vi khuẩn gần đây của viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy 24
Bảng 1.4. Hiệu quả của một số biện pháp phòng ngừa VPTM 34
Bảng 2.1. Các đoạn mồi phát hiện gen OXA 45
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc và mật độ mới mắc của VPTM 54
Bảng 3.2. Phân bố tuổi và giới tính cuả bệnh nhân VPTM 54
Bảng 3.3. Nơi chuyển BN đến khoa HSCC và thời gian nằm viện trước khi thở máy 55
Bảng 3.4. Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ VPTM theo giới 57
Bảng 3.5. Phân bố thang điểm PRISM III – 24 theo nhóm tuổi 57
Bảng 3.6. Phân bố VPTM theo thời gian nằm HSCC, thời gian thở máy và tuổi 58
Bảng 3.7. Số ngày thở máy trước VPTM và tổng số ngày thở máy. 58
Bảng 3.8. Tỷ lệ mới mắc VPTM và tỷ suất mật độ mới mắctheo PRISM III – 24 59
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPTM 61
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lê tử vong của VPTM theo tuổi, giới 62
Bảng 3.11. Phân bố tỷ lệ tử vong theo thời gian xuất hiện VPTM 63
Bảng 3.12. Tử vong theo thang điểm PRISM III – 24 và suy giảm miễn dịch 64
Bảng 3.13. Tuổi và giới tính 65
Bảng 3.14. Điểm nguy cơ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện (PRISM III – 24) 66
Bảng 3.15. Suy giảm miễn dịch 66
Bảng 3.16.Tình trạng dinh dưỡng 67
Bảng 3.17. Liên quan VPTM theo bệnh nền 67
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện trước khi được đặt nội khí quản và thở máy 68
Bảng 3.19. Một số thuốc và chế phẩm sử dụng trong điều trị trước VPTM 69
Bảng 3.20. Sử dụng kháng sinh trước VPTM 70
Bảng 3.21. Đặt nội khí quản trước VPTM 70
Bảng 3.22. Số lần hút nội khí quản trung bình trước VPTM 71
Bảng 3.23. Mở khí quản trước VPTM 71
Bảng 3.24. Thủ thuật can thiệp mạch máu trước VPTM 72
Bảng 3.25. Nuôi dưỡng tĩnh mạch và đưa BN ra ngoài khoa HSCC trước VPTM 73
Bảng 3.26. Thời gian thở máy trước VPTM 73
Bảng 3.27. Tổng số ngày nằm viện tại khoa HSCC trước VPTM 74
Bảng 3.28. Tổng hợp yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM trong phân tích đơn biến 75
Bảng 3.29. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM trong phân tích đa biến 76
Bảng 3.30. Tần suất xuất hiện các căn nguyên gây VPTM 77
Bảng 3.31. Phân bố vi khuẩn gây VPTM theo tuổi 78
Bảng 3.32. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo loại VPTM 78
Bảng 3.33. Phân bố vi khuẩn theo thời gian nằm viện trước khi vào HSCC 79
Bảng 3.34. Phân bố vi khuẩn gây VPTM theo khoa chuyển BN đến HSCC 79
Bảng 3.35. Phân bố vi khuẩn gây VPTM theo khoa đặt nội khí quản 80
Bảng 3.36. Phân bố vi khuẩn theo yếu tố đặt lại nội khí quản trước VPTM 80
Bảng 3.37. Phân bố vi khuẩn liên quan đến đổi kháng sinh trước VPTM 81
Bảng 3.38. Phân bố vi khuẩn theo tình trạng dinh dưỡng 81
Bảng 3.39. Phân bố vi khuẩn theo yếu tố suy giảm miễn dịch 82
Bảng 3.40. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo kết quả điều trị 82
Bảng 3.41. Phân bố tổ hợp gen OXA 86
Bảng 3.42. Số chủng Acinetobacter spp. đồng mang gen OXA và NDM-1 87
Bảng 3.43a. Mức độ kháng kháng sinh của các gen OXA 87
Bảng 3.43b. Mức độ kháng kháng sinh của các gen OXA (tiếp) 88
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố VPTM theo tháng tuổi của trẻ ≤ 1 tuổi 55
Biểu đồ 3.2. Phân bố số ca VPTM theo tháng trong năm 56
Biểu đồ 3.3. Phân bố số ca VPTM theo mùa. 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ mới mắc và mật độ mới mắc theo thời gian nằm viện 59
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc theo thời gian thở máy 60
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc theo bệnh nền. 60
Biểu đồ 3.7. Phân bố tử vong của VPTM theo mùa 63
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong theo thời gian từ khi mắc VPTM đến khi trẻ tử vong 64
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ tử vong theo bệnh nền 65
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ Acinetobacter spp. kháng kháng sinh 83
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa kháng kháng sinh 84
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ Klebsiella pneumonia kháng kháng sinh 85
DANH MỤC CÁC HÌNH