Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng.Chấn thương cột sống là một cấp cứu thường gặp ở các nước đang phát triển. Đây là một thương tổn nặng nề, thường để lại hậu quả từ đau nhẹ đến tàn phế, thậm chí tử vong và để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân là gánh nặng cho gia đình và xã hội [1], [2], [3], [4].
Chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng được định nghĩa là tổn thương nhiều hơn một vị trí thân sống [5]. Chấn thương đốt sống đa tầng liên tục khi có gãy hai hay nhiều hơn thân đốt sống kề nhau, gãy không liên tục khi giữa hai đốt sống gãy có tối thiểu một thân đốt sống bình thường [6], [7], [8]. Theo y văn tỷ lệ chấn thương cột sống đa tầng không liên tục từ 3,2% đến 16,7% [9], [10], [11].
Chấn thương cột sống đa tầng là chấn thương thường không phổ biến, do cơ chế chấn thương mạnh, phức tạp như tai nạn giao thông tốc độ cao hay ngã cao [8], [12]. Với sự gia tăng phương tiện giao thông ngày càng nhiều thì tỷ lệ chấn thương cột sống đa tầng sẽ gia tăng trong tương lai [13]. Cơ chế chấn thương mạnh có thể gây ra tổn thương đốt sống khác từ đau khu trú, mất vững và/hoặc biến dạng, có thể dẫn đến thiếu sót thần kinh, liệt thậm chí tử vong [14], [15], [16].
Chấn thương cột sống đa tầng có xu hướng nặng hơn so với chấn thương một tầng vì thường kết hợp với các tổn thương khác của cơ thể. Tổn thương một thân đốt sống dễ dàng được phát hiện và chẩn đoán sớm. Điều quan trọng là phải phát hiện thêm được tổn thương thân sống khác, đặc biệt là ở bệnh nhân bất tỉnh hoặc bệnh nhân bị sốc do đa chấn thương kèm theo làm các triệu chứng tại cột sống bị lu mờ.

Nếu chẩn đoán và điều trị không kịp thời tổn thương các đốt sống khác không những gây tổn thương chèn ép tủy sống mà còn gây mất vững cột sống làm ảnh hưởng đến khả năng phục hồi thần kinh. Vì vậy, cần phải chẩn đoán2 sớm và đưa ra hướng xử trí đúng [17]. Do đó vai trò của việc khám lâm sàng một cách tỉ mỉ và khảo sát hình ảnh học nhằm tránh bỏ sót tổn thương là rất cần thiết.
Xử trí chấn thương cột sống đa tầng khá phức tạp cho đội ngũ y tế, gia đình và xã hội. Cho đến nay vẫn còn chưa thống nhất trong y văn quốc tế [18].
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật gãy đốt sống nói chung và gãy đốt sống đa tầng nói riêng nhưng các tác giả đều có chung nhận định là phẫu thuật cố định cột sống đi đường sau an toàn, ít tai biến về mạch máu và thần kinh hơn đi đường trước, mà vẫn đạt hiệu quả cố định vững chắc, giải ép thỏa đáng, nhất là những trường hợp không cần ghép xương mảnh lớn [19]. Do đó, chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau trong chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng.
Mặc dầu có rất nhiều nghiên cứu đánh giá và điều trị gãy cột sống một tầng nhưng chưa có nhiều báo cáo chấn thương cột sống nhiều tầng [10]. Trong hai hay ba thập kỷ qua chấn thương cột sống đa tầng không được ghi nhận tốt mặc dầu số lượng báo cáo ngày càng gia tăng [17]. Tại Việt Nam trước đây không có nhiều đề tài nghiên cứu vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm tổn thương gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng có chỉ định phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Sơ lược lịch sử điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng ………………………….. 3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới……………………………………………. 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước……………………………………………… 6
1.2. Phân loại các thương tổn của chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa
tầng ……………………………………………………………………………………………… 7
1.2.1. Phân loại của Denis………………………………………………………………… 7
1.2.2. Phân loại của Magerl (AO)……………………………………………………. 10
1.2.3. Phân loại theo khả năng chịu tải của cột sống (Load Sharing
Classification- LSC)……………………………………………………………… 12
1.2.4. Phân loại chấn thương cột sống ngực, thắt lưng dựa trên mức độ
nặng của tổn thương……………………………………………………………… 13
1.3. Khám những tổn thương đi kèm với chấn thương cột sống ……………….. 14
1.3.1. Chấn thương sọ não ……………………………………………………………… 15
1.3.2. Chấn thương ngực kín…………………………………………………………… 15
1.3.3. Chấn thương bụng và vết thương bụng……………………………………. 17
1.3.4. Gãy xương chậu …………………………………………………………………… 19
1.3.5. Vỡ xương gót ………………………………………………………………………. 191.4. Cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng ……………… 20
1.4.1. Chụp X- quang quy ước………………………………………………………… 20
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính………………………………………………………………. 22
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ……………………………………………………………… 23
1.5. Các phương pháp cố định cột sống đoạn ngực, thắt lưng…………………… 24
1.5.1. Các phương pháp cố định cột sống phía trước …………………………. 24
1.5.2. Các phương pháp cố định cột sống phía sau…………………………….. 25
1.5.3. Phương pháp mổ cố định cột sống phía sau kết hợp giải ép và ghép
xương phía trước………………………………………………………………….. 30
1.5.4. Một số phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Minimal
Invasive)……………………………………………………………………………… 30
1.6. Chỉ định phẫu thuật cố định cột sống lối sau trong điều trị chấn thương
cột sống ngực, thắt lưng ………………………………………………………………… 31
1.7. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ……………………………………………….. 33
1.7.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh và cố định cột sống……….. 33
1.7.2. Đánh giá sự hồi phục thần kinh sau phẫu thuật ………………………… 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ………………………………….. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 35
2.2.1. Xác định cỡ mẫu ………………………………………………………………….. 35
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………. 36
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1………………………………………………. 36
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2………………………………………………. 44
2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 57
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 58CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực,
thắt lưng đa tầng………………………………………………………………………….. 60
3.1.1. Các đặc điểm chung ……………………………………………………………… 60
3.1.2. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ……………………. 62
3.1.3. Hình ảnh X- quang thường quy và cắt lớp vi tính …………………….. 68
3.1.4. Mối liên quan phân bố tổn thương đa tầng và tổn thương kết hợp. 72
3.1.5. Mối liên quan giữa phân bố vị trí tổn thương cột sống trên cắt lớp
vi tính và mức độ liệt theo Frankel…………………………………………. 75
3.1.6. Mối liên quan độ liệt theo Frankel và phân bố đốt sống gãy đa tầng. 76
3.1.7. Mối liên quan giữa góc gù và mức độ liệt ……………………………….. 77
3.1.8. Mối liên quan giữa độ xẹp thân đốt sống và mức độ liệt……………. 77
3.1.9. Mối liên quan giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh…………………. 78
3.1.10. Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống
trên cắt lớp vi tính ………………………………………………………………… 78
3.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 79
3.2.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật……………………………………….. 79
3.2.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………….. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 91
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực,
thắt lưng đa tầng …………………………………………………………………………… 91
4.1.1. Các đặc điểm chung ……………………………………………………………… 91
4.1.2. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ……………………. 93
4.1.3. Hình ảnh X- quang thường quy và cắt lớp vi tính …………………….. 99
4.1.4. Mối liên quan phân bố tổn thương đa tầng và tổn thương kết
hợp……………………………………………………………………………………. 103
4.1.5. Mối liên quan giữa phân bố vị trí tổn thương cột sống trên cắt lớp
vi tính và mức độ liệt theo Frankel……………………………………….. 1034.1.6. Mối liên quan độ liệt theo Frankel và phân bố đốt sống gãy đa tầng104
4.1.7. Mối liên quan giữa góc gù và mức độ liệt ……………………………… 104
4.1.8. Mối liên quan giữa độ xẹp thân đốt sống và mức độ liệt………….. 105
4.1.9. Mối liên quan giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh……………….. 105
4.1.10. Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống
trên cắt lớp vi tính ………………………………………………………………. 106
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………… 108
4.2.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật……………………………………… 108
4.2.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 114
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 124
Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
1.1. Gãy đa tầng theo báo cáo của một số tác giả trong y văn 5
1.2. Phân loại chấn thương cột sống và bảng điểm mức độ
nặng (TLICS) 13
1.3. Phương pháp điều trị dựa trên mức độ tổn thương cột
sống 14
1.4. Chỉ định phẫu thuật theo Mikles M.R. 31
2.1. Khám vận động 38
2.2. Thang điểm mức độ liệt của Frankel 39
2.3. Thay đổi phân độ Frankel trước – sau phẫu thuật 40
2.4. Đánh giá khả năng lao động theo Denis 56
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính 60
3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 61
3.3. Rối loạn phản xạ 63
3.4. Phân bố điểm rối loạn vận động 64
3.5. Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel 65
3.6. Các tổn thương kết hợp 65
3.7. Mối liên quan giữa các tổn thương kết hợp và thời gian
từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật 66
3.8. Mối liên quan phát hiện thân đốt gãy giữa X- quang
thường quy và cắt lớp vi tính 68
3.9. Phân loại tổn thương giải phẫu theo Denis 70
3.10. Mối liên quan giữa phân bố tổn thương đa tầng và đốt
gãy liền kề 72
3.11. Mối liên quan giữa phân bố tổn thương đa tầng và tổn
thương kết hợp 74STT Tên bảng Trang
3.12. Mối liên quan giữa vị trí đốt tổn thương và mức độ liệt 75
3.13. Mối liên quan độ liệt và phân bố đốt sống gãy đa tầng 76
3.14. Góc gù và mức độ liệt 77
3.15. Độ xẹp thân đốt sống và mức độ liệt 77
3.16. Mối liên quan giữa phân loại gãy cột sống Denis và mức
độ liệt Frankel 78
3.17. Mối liên quan giữa độ hẹp ống sống và mức độ liệt 78
3.18. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật 79
3.19. Mối liên quan giữa phân loại gãy cột sống và cách thức
phẫu thuật 80
3.20. Mối liên quan giữa tình trạng liệt và cách thức phẫu
thuật 81
3.21. Số đốt sống được cố định vít 83
3.22. Mối liên quan kỹ thuật cố định đoạn đốt sống gãy 83
3.23. Phẫu thuật phối hợp 84
3.24. Kết quả hồi phục thần kinh sau phẫu thuật 85
3.25. Số ngày điều trị hậu phẫu trung bình và mức độ liệt 86
3.26. Khả năng làm việc của bệnh nhân khi tái khám theo
Denis 86
3.27. Kết quả hồi phục thần kinh khi tái khám theo Frankel 87
3.28. Kết quả cải thiện góc gù thân đốt 87
3.29. Kết quả cải thiện góc gù thân đốt theo nhóm 88
3.30. Kết quả cải thiện độ xẹp thân sống sau phẫu thuật 89
3.31. Biến chứng khi tái khám 90
3.32. Đánh giá kết quả chung 90DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình Trang
1.1. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis 8
1.2. Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis 9
1.3. Phân loại gãy cột sống ngực, thắt lưng theo AO 10
1.4. Phân loại gãy vụn thân đốt theo Mc Cormack 12
1.5. Hình ảnh cột sống trên phim chụp cắt lớp vi tính 23
1.6. Dụng cụ Harrington 25
1.7. Dụng cụ Harri- Luque 26
1.8. Hệ thống cố định của Cotrel-Dubousset 29
2.1. Các vận động ở tay, chân và rễ thần kinh chi phối 37
2.2. Phác họa hình ảnh gãy liên tục và không liên tục 41
2.3. Cách đo góc gù thân đốt 42
2.4. Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thương 42
2.5. Cách đo đường kính trước sau ở lớp cắt ngang qua
cuống của đốt sống bị tổn thương 43
2.6. Hình ảnh bộ dụng cụ tại phòng mổ Bệnh viện Đà Nẵng 46
2.7. Hình ảnh chụp tư thế bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật 47
2.8. Chụp trước phẫu thuật để xác định vị trí tổn thương 47
2.9. Phẫu tích bóc tách khối cơ cạnh sống 48
2.10. Điểm bắt vít qua cuống của các đốt sống ngực 49
3.1. Hình minh họa X- quang phát hiện xẹp L2, cắt lớp vi
tính phát hiện xẹp L1, L2 69
3.2. Cắt lớp vi tính gãy liền kề L1 và L2 71
3.3. Cắt lớp vi tính gãy không liền kề T5, T6, T7, T8, T12 71STT Tên hình Trang
3.4. Hẹp ống sống < 50% do mảnh xương vỡ chèn vào ống
sống 73
3.5. Hẹp ống sống ≥ 50% do mảnh xương vỡ chèn vào ống
sống 73
3.6. Cố định đốt gãy liền kề L1, L2 82
3.7. Cố định đốt gãy không liền kề L1, L3 82
3.8. Đo góc gù trước mổ, sau mổ và tái khám sau 06 tháng 88
3.9. Đo độ xẹp trước mổ, sau mổ và tái khám sau 06 tháng 8

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng