Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính.U não tế bào thần kinh đệm (TBTKĐ) là loại u nguyên phát từ tế bào thần kinh đệm. Loại u này có độ ác tính cao, chiếm khoảng 80%, thuộc hệ thống thần kinh trung ương, tỷ lệ gặp trong khoảng từ 5-8/100.000 dân. Có thể gặp ở tất cả lứa tuổi kế cả trẻ em và tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi [1], [2], [3]. Hiện nay, đã có nhiều đề xuất về phân loại nhưng phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) được dùng rộng rãi. Theo phân loại của WHO thì u não tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại theo mức độ biệt hóa của tế bào. Loại I và II là u tế bào thần kinh đệm bậc thấp (Low-grade glioma) chiếm khoảng 16,7 %, loại III và IV là bậc cao (High-grade glioma) hay ác tính. Trong đó độ III chiếm khoảng 17,8% bao gồm u biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai thoái triển (Anaplastic Oligodendroglioma), u tế bào hình sao giảm biệt hóa (Anaplastic Astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma Multiform-GBM) (độ IV) chiếm cao nhất với 65,5%. Cả hai loại độ III và IV mặc dù có nhiều sự khác nhau nhưng với đặc điểm chung là sự biệt hóa cao của tế bào u kết hợp với sự xâm lấn rộng vào tổ chức não xung quanh nên vẫn được cho là ác tính (malignant). Tiên lượng cho những loại u này rất xấu, thời gian sống trung bình từ 3 đến 4 năm với độ III và 10 -12 tháng với độ IV [1], [4], [5], [6], [7], [8], [9].

Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính được thuận lợi hơn như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (CHT), hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật, chất hướng dẫn huỳnh quang, phẫu thuật thức tỉnh… và sự phát triển của chuyên ngành giải phẫu bệnh lý cũng như chuyên ngành Ung thư đã giúp chẩn đoán chính xác các thể u, lấy u được triệt để hơn, hạn chế những biến chứng, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật [1], [10], [11], [12].
Mặc dù điều trị u não tế bào thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ nhưng hiệu quả vẫn chưa cao. Phương án điều trị được lựa chọn chủ yếu là phẫu thuật lấy u sau đó hóa xạ trị. Lấy triệt để tổ chức u sẽ cải thiện được triệu chứng lâm sàng tốt hơn, xác định được bản chất u bằng mô bệnh học và đưa ra chiến lược điều trị sau phẫu thuật [1], [13], [14]. Tuy nhiên, phẫu thuật còn bị hạn chế bởi tính chất của khối u, vị trí và mức độ xâm lấn có thể gây tổn thương não vùng chức năng. Vì nguy cơ không thể lấy hết u, đòi hỏi phải điều trị kết hợp để kiểm soát xâm lấn của tế bào u vào tổ chức não lành. Do đó, điều trị hóa trị và xạ trị sau phẫu thuật nhằm làm giảm hoặc chậm lại sự phát triển của u, kéo dài sự sống của người bệnh [3], [15], [16], [17]. Mặc dù vậy, tiên lượng nói chung vẫn kém, tỉ lệ sống sau phẫu thuật một năm khoảng 35,7% với GBM và 60-80% với u độ III [18].
Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, điều trị u não thần kinh đệm và một số yếu tố liên quan tới thời gian sống sau phẫu thuật [19], [17], [20]. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu riêng biệt về u não tế bào thần kinh đệm ác tính và chưa đánh giá hết được những yếu tố liên quan giúp tiên lượng tốt hơn về kết quả điều trị cho những đối tượng này, đặc biệt là mối liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm biến đổi gen trên hóa mô miễn dịch nên tiên lượng trước tình trạng bệnh sau phẫu thuật còn hạn chế. Do đó, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính”. Đề tài nghiên cứu có hai mục tiêu: 
1.    Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính.
2.    Đánh giá kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính và một số yếu tố liên quan.

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan 
Lời cảm ơn
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng 
Danh mục biểu đồ  
Danh mục hình                                        
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Lịch sử nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm    3
1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm    5
1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao    5
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy     6
1.2.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh     6
1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ     6
1.3. Vai trò của tế bào thần kinh đệm đối với hệ thần kinh trung ương    6
1.4. Biến đổi gen của u thần kinh đệm ác tính trên hóa mô miễn dịch    12
1.5. Phân loại    14
1.6. Đặc điểm về mô bệnh học u tế bào thần kinh đệm ác tính    18
1.6.1. U sao bào giảm biệt hóa độ III     18
1.6.2. U nguyên bào thần kinh đệm     19
1.7. Lâm sàng    22
1.7.1. Hội chứng tăng áp lực sọ    22
1.7.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú    23
1.8. Đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ    24
1.8.1. Chụp cắt lớp vi tính    24
1.8.2. Chụp cộng hưởng từ    26
1.9. Điều trị u não thần kinh đệm ác tính    35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1. Đối tượng nghiên cứu    37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.    38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.    38
2.2.2. Cỡ mẫu    38
2.3. Nội dung nghiên cứu    39
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    39
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng    39
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh    40
2.3.4. Phương pháp điều trị    42
2.3.5. Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền bổ sung    50
2.3.6. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh    50
2.4. Đánh giá kết quả điều trị    52
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng    52
2.4.2. Đánh giá mức độ lấy u    53
2.4.3. Biến chứng sau mổ    53
2.4.4. Kết quả gần    53
2.4.5. Kết quả xa sau phẫu thuật    54
2.4.6. Yếu tố tiên lượng    54
2.5. Phân tích và xử lý số liệu    55
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu    55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    57
3.1. Đặc điểm lâm sàng    57
3.1.1. Giới    57
3.1.2 Tuổi    57
3.1.3. Lý do vào viện    58
3.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện    59
3.1.5. Vị trí u    60
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng    61
3.1.7. Tiền sử    63
3.1.8. Chỉ số chức năng sống Karnofsky trước phẫu thuật    63
3.2. Các đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh    64
3.2.1. Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính    64
3.2.2. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ    65
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật    69
3.3.1. Mức độ lấy u    69
3.3.2. Kết quả mô bệnh học    72
3.3.3. Biến chứng    74
3.3.4. Kết quả phẫu thuật gần khi ra viện    75
3.3.5. Chỉ số chức năng sau mổ    78
3.3.6.  Thời gian sống sau phẫu thuật    83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    89
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu    89
4.2. Đặc điểm lâm sàng    92
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh    95
4.4. Kết quả điều trị, các yếu tố liên quan    96
KẾT LUẬN    108
KIẾN NGHỊ    110
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIệU THAM KHảO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

1.1.     Phân loại u não tế bào thần kinh đệm theo WHO     16
3.1.     Lý do vào viện    58
3.2.     Thời gian mắc bệnh, lý do vào viện    59
3.3.     Vị trí khối u    60
3.4.     Triệu chứng lâm sàng    61
3.5.     Triệu chứng lâm sàng và vị trí u    62
3.6.     Tiền sử bản thân    63
3.7.     Chỉ số chức năng sống trước phẫu thuật    63
3.8.     Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh    64
3.9.     Hình ảnh u trên phim CLVT    64
3.10.     Kích thước u    65
3.11.     Kích thước u và điểm Karnorsky    65
3.12.     Kích thước u và thời gian mắc bệnh    66
3.13.     Phù não    66
3.14.     Phù não và kích thước u    67
3.15.     Đặc điểm tín hiệu trên phim chưa tiêm thuốc đối quang từ    67
3.16.     Đặc điểm u trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ    68
3.17.     Dịch chuyển đường giữa    68
3.18.     Mức độ lấy u    69
3.19.     Mức độ lấy u theo vị trí    69
3.20.     Mức độ lấy u và phù não    70
3.21.     Mức độ lấy u và dạng tổn thương trên CHT    70
3.22.     Mức độ lấy u và kích thước u    71
3.23.     Phân loại mô bệnh học    72
3.24.     Đột biến gen trên hóa mô miễn dịch    73
3.25.     Phân loại mô bệnh học và đặc điểm trên CHT    73
3.26.     Phân loại mô bệnh học và tính chất ngấm thuốc trên CHT    74
3.27.     Biến chứng sau phẫu thuật    74
3.28.     Biến chứng và mức độ lấy u    75
3.29.     Kết quả gần khi ra viện    75
3.30.     Kết quả gần theo vị trí u    76
3.31.     Kết quả gần và kích thước u    77
3.32.     Kết quả phẫu thuật gần và mức độ lấy u    78
3.33.     Chỉ số chức năng sống sau phẫu thuật một năm    78
3.34.     Chỉ số chức năng sống sau phẫu thuật 6 tháng    79
3.35.     Karnofsky sau 6 tháng và mức độ lấy u    79
3.36.     Karnofsky sau 1 năm và mức độ lấy u    80
3.37.     Karnofsky và nhóm tuổi    81
3.38.     Karnofsky sau 1 năm và kích thước u    82
3.39.     Xạ – hóa trị và KPS    82
3.40.     Đặc điểm lâm sàng liên quan đến thời gian sống của bệnh nhân sau điều trị trước và sau 12 tháng.    83
 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Phân bố theo giới    57
3.2.     Phân bố theo tuổi    58
3.3.     Thời gian mắc bệnh    59
3.4.     Tỷ lệ tử vong theo năm    83
3.5.     Thời gian sống thêm và ngấm thuốc trên phim CHT    84
3.6.     Thời gian sống thêm và hoại tử trên phim CHT    84
3.7.     Thời gian sống thêm và độ mô học của u    85
3.8.     Thời gian sống thêm và mức độ lấy u    85
3.9.     Thời gian sống thêm hóa xạ trị    86
3.10.     Thời gian sống thêm và dấu ấn IDH1    86
3.11.     Thời gian sống thêm và % K67 với điểm cắt 25%    87
3.12.     Thời gian sống thêm và dấu ấn GFAP    87
3.13.     Thời gian sống thêm và dấu ấn Oligo2    88
3.14.     Thời gian sống thêm và dấu ấn P53    88

 
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Nguồn gốc và tổng quan về tế bào thần kinh đệm    7
1.2.     Tế bào sao    8
1.3.     Tế bào thần kinh đệm và tế bào tiền thân tế bào thần kinh đệm ít nhánh    9
1.4.     Quá trình trao đổi chất của tế bào thần kinh đệm    12
1.5.     U sao bào giảm biệt hoá độ III     19
1.6.     Hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm     20
1.7.     Hình ảnh đại thể của u nguyên bào thần kinh đệm    20
1.8.     UTBTKĐ ít nhánh thuỳ thái dương    25
1.9.     Hình ảnh Glioma bậc thấp và Anaplastic astrocytoma    27
1.10.     Hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm    28
1.11.     Hình ảnh u thần kinh đệm ít nhánh lan tỏa độ III có đè đẩy đường giữa (A,B). khuếch tán sợi cho thấy rõ liên quan của u với cấu trúc thần kinh của não (C).    30
1.12.     Mức độ ác tính u TBTK đệm trên phim cộng hưởng từ phổ    32
1.13.     Cộng hưởng từ tưới máu u nguyên bào thần kinh đệm độ IV hoại tử trung tâm, tăng tưới máu vỏ xung quanh.    35
2.1     Mức độ phù quanh u.    41
2.2.     Dao siêu âm PT    43
2.3.     Kính vi phẫu Pentero    43
2.4.     Tư thế bệnh nhân nằm ngửa    44
2.5.     Đăng kí định vị thần kinh    45
2.6.     Định vị xác định vị trí u    45
2.7. Rạch da    46
2.8.     Khoan sọ, mở xương sọ    46
2.9.     Khâu treo màng cứng chu vi    46
2.10.     Mở màng cứng    47
2.11.     Sau lấy u    48
2.12.     U TBTK đệm    48
2.13:     U màng nội tủy giảm biệt hóa     50
2.14:     Hình ảnh mô học của u biều mô tế bào thần kinh đệm hỗn hợp màu vàng các tế bào thoi, trứng không đều với các tế bào khổng lồ đa nhân rải rác     51
2.15:     U sao bào giảm biệt hoá độ III     51
2.16:     U tế bào thần kinh đệm hỗn hợp giảm biệt hóa    52
2.17.     Hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm     52

 Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính