Đặc điểm lâm sàng thần  kinh, hình ảnh tổn thương não và  mối liên quan giữa  lâm sàng với cận  lâm  sàng  bệnh  viêm  não  do  Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân HIV/AIDS

Đặc điểm lâm sàng thần  kinh, hình ảnh tổn thương não và  mối liên quan giữa  lâm sàng với cận lâm  sàng  bệnh  viêm  não  do  Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân HIV/AIDS.Đại  dịch  HIV/AIDS đang  là  vấn  đề  y tế  xã  hội  mang tính toàn cầu,  là một  đại  dịch  nguy  hiểm,  là  mối  hiểm  họa  đối với  tính  mạng,  sức  khoẻ  con người và tương lai nòi giống của  các quốc gia, các  dân tộc  trên toàn cầu;  tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế, văn hóa, trật tự và an toàn xã hội, đe dọa sự phát triển bền vững của  mỗi quốc gia. Tính đến tháng 7 năm 2010 trên thế  giới  đã  có  33,4  triệu  người  nhiễm  HIV  và  mỗi  năm  có  2  triệu  người  tử vong do căn bệnh AIDS [9]. 

Ở Việt  Nam, theo Cục Phòng, chống  HIV/AIDS  Bộ Y tế, tính đến  hết 30/11/2013, số trường hợp báo cáo hiện nhiễm  HIV là 216.254 trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 66.533 và đã có 68.977 trường hợp tử vong do AIDS [9].HIV  sau khi vào cơ thể người sẽ tấn công chủ yếu vào các tế bào miễn dịch của cơ thể (tế bào lympho T,  đặc biệt là TCD4) làm chết hoặc mất chức năng của các tế bào miễn dịch này, đồng thời làm rối loạn quá trình đáp ứng miễn dịch dịch thể của cơ thể, hậu quả  là  gây suy giảm miễn dịch ngày càng nặng  theo  thời  gian  và  người  nhiễm  HIV/AIDS  sẽ  bị  mắc  các  bệnh  nhiễm khuẩn cơ hội khác nhau, bệnh lý ung thư và khối u [21].  Tổn thương ở hệ thống thần kinh trong nhiễm HIV/AIDS rất phong phú,đa dạng, có thể do chính  HIV  gây ra nhưng đa số là do các  nhiễm khuẩn cơ hội  [18].  Tổn thương hệ thống thần kinh là một trong những căn nguyên gây tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề; các tác nhân thường gặp là  ký sinh  trùng  như  Toxoplasma  gondii,  nấm  Cryptococcus,  vi  khuẩn  lao,  vi rút….[24], [89].  Nhiều nghiên cứu cho thấy Toxoplasma gondii, Cryptococcusvà lao là ba  căn nguyên nhiễm  khuẩn  chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương trên bệnh nhân AIDS [20], [24], [39].
Viêm  não  do  Toxoplasma  gondii  là  một  bệnh  nhiễm  khuẩn  cơ  hộithường gặp ở hệ thần kinh trung ương trên bệnh nhânHIV/AIDS (giai đoạn 2AIDS), thường xuất hiện khi tế bào CD4 < 100 TB/µl  [78],  [101]. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ  viêm  não do Toxoplasma gondii  ở bệnh nhân AIDS dao động từ 5  đến  47% trong các bệnh  nhiễm khuẩn cơ hội thường gặp ở hệ thống thần kinh  [10],  [71], [77 ].
Xác định tổn thương não do  Toxoplasma gondii  bằng  kỹ thuật  sinh thiếtnão  [86],  tuy  nhiên  trên  thực  tế  lâm  sàng,  chẩn  đoán  thường  dựa  vào  triệu chứng  lâm  sàng,  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán,  chụp  cắt  lớp  vi  tính (CLVT)  hoặc cộng hưởng từ  (CHT)  sọ não và đáp ứng  với  điều trị đặc hiệu[3], [5]. 
Tổn thương não do  Toxoplasma gondii  có khả năng điều trị khỏi ở giai đoạn sớm nếu được phát hiện bệnh  và điều trị kịp thời, góp phần hạn chế tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh n hân HIV/AIDS.
Ở Việt Nam  hiện  nay chưa có  nhiều  nghiên cứu  về  tổn  thương  não do Toxoplasma gondii  trên bệnh nhân HIV/AIDS,  đặc biệt là các nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng thần kinh  và hình ảnh, vì vậy,  đề tài: “Đặc điểm lâm sàng thần  kinh, hình ảnh tổn thương não và  mối liên quan giữa  lâm sàng với cận  lâm  sàng  bệnh  viêm  não  do  Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân HIV/AIDS” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1.  Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  thần  kinh,  hình  ảnh  tổn  thương  não  do Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân  HIV/AIDS  tại  bệnh  viện  Bệnh  nhiệt đới Trung ương từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 7 năm 2013.
2.  Xác định mối liên quan giữa lâm sàng với một số  kết quả  cận lâm sàng bệnh viêm  não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS
MỤC LỤC Đặc điểm lâm sàng thần  kinh, hình ảnh tổn thương não và  mối liên quan giữa  lâm sàng với cận lâm  sàng  bệnh  viêm  não  do  Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân HIV/AIDS

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………..  1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN  ………………………………………………………………  3
1.1. Một số vấn đề về viêm não  …………………………………………………………  3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu não và màng não  ……………………………………….  3
1.1.2. Sinh lý bệnh não và màng não  ………………………………………………  3
1.1.3. Khái niệm chung về viêm não  ……………………………………………….  4
1.1.4. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não  ……….  5
1.2. Một số vấn đề về HIV/AIDS  ………………………………………………………  6
1.2.1. Đặc điểm vi rút học …………………………………………………………….  6
1.2.2.  Xâm  nhập  và  chu  kỳ  nhân  lên  của  HIV  trong  tế  bào  cơ  thể 
người  …………………………………………………………………………………………  7
1.2.3. Sinh bệnh học nhiễm HIV/AIDS  …………………………………………..  9
1.2.4. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV/AIDS  ………………………………  10
1.2.5. Điều trị HIV/AIDS  ……………………………………………………………  10
1.2.6.  Nhiễm  khuẩn  cơ  hội  hệ  thống  thần  kinh  ở  bệnh  nhân 
HIV/AIDS  ………………………………………………………………………………..  11
1.3. Tổn thương não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS  …….  14
1.3.1. Đặc điểm bệnh do Toxoplasma gondii  ………………………………….  14 
1.3.2.  Tổn  thương  não  do  Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân 
HIV/AIDS  ………………………………………………………………………………..  19
1.4. Các nghiên cứu về tổn thương não do Toxoplasma gondii  ……………..  26
1.4.1. Các  nghiên cứu  về tổn thương  não do  Toxoplasma  gondii  trên 
thế giới  ……………………………………………………………………………………..  26
1.4.2. Các nghiên cứu về tổn thương não do  Toxoplasma gondii  ở trong 
nước…………………………………………………………………………………………  29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……..  32
2.1. Đối tượng nghiên cứu  ………………………………………………………………  32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………..  32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  …………………………………………………………….  32
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu  ………………………………………………  32
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu  ………………………………………………………….  32
2.2.2. Thời gian nghiên cứu  …………………………………………………………  32
2.3. Phương pháp nghiên cứu  ………………………………………………………….  32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu  ………………………………………………………….  32
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu …………………………………….  32
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu  ………………………………………………  33
2.3.4. Công cụ thu thập số liệu …………………………………………………….  33
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu  ……………………………………………………………  33
2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu  ………………….  33
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………  33
2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng  ………………………………………………………  34
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu  ………………………………………………….  35
2.6. Phương tiện nghiên cứu  ……………………………………………………………  40
2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá  ………………………………………..  40
2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV/AIDS   ………………………………………..  40
2.7.2.  Chẩn  đoán  tổn  thương  não  do  Toxoplasma  gondii  trên  bệnh 
nhân HIV/AIDS ………………………………………………………………………..  42 
2.7.3. Các thang điểm đánh giá  ……………………………………………………  43
2.8. Phương pháp xử lý số liệu  ………………………………………………………..  46
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………..  47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………..  48
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu  ………………………………………………..  48
3.1.1. Giới, tuổi và nghề nghiệp  ……………………………………………………  48
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị ARV  ……………………………………..  50
3.1.3. Thời gian nhiễm HIV/AIDS ……………………………………………….  50
3.1.4. Số lượng tế bào TCD4  ……………………………………………………….  51
3.1.4. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm  Toxoplasma gondii …  51
3.1.5. Đặc điểm dịch não – tủy khi vào viện  ……………………………………  52
3.1.6. Điều trị tổn thương não do Toxoplasma gondii  ………………………  54
3.2.  Đặc  điểm  lâm  sàng  thần  kinh,  hình  ảnh  của  bệnh  não  do 
Toxoplasma gondii  …………………………………………………………………  54
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………  54
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh của bệnh não do  Toxoplasma gondii  ………….  59
3.3. Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  …………  70
3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với triệu chứng đau đầu  .  70
3.3.2. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với triệu chứng sốt ……  71
3.3.3. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với hội chứng màng 
não ………………………………………………………………………………………….  73
3.3.4. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với số hội chứng lâm 
sàng thần kinh  …………………………………………………………………………..  75
3.3.5.  Tương  quan  giữa  một  số  hình  ảnh  tổn  thương  với  số  lượng 
TCD4  ………………………………………………………………………………………  76
3.3.6. Tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương với hàm lượng 
IgG  ………………………………………………………………………………………….  78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………..  80
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu …………………………………………..  80 
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ  ……………………………………………………………….  80
4.1.2. Tình trạng miễn dịch  ………………………………………………………….  83
4.1.3. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm  Toxoplasma gondii …  87
4.1.4. Xét nghiệ m dịch não – tủy  …………………………………………………..  88
4.2.  Đặc  điểm  lâm  sàng  thần  kinh,  hình  ảnh  tổn  thương  não  do 
Toxoplasma gondii  …………………………………………………………………  90
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu  ………………………  90
4.2.2. Hội chứng và triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân nghiên cứu  ……  91
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh tổn thương não do Toxoplasma gondii……….  99
4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sà ng  ……  105
4.3.1. Liên quan giữa các đặc điểm cận lâm sàng với triệu chứng đau đầu…   105
4.3.2. Liên quan giữa một số biểu hiện cận lâ m sàng với triệu chứng 
sốt………………………………………………………………………………………….  106
4.3.3.  Liên  quan  giữa  hình  ảnh  tổn  thương  trên  phim  chụp  với  hội 
chứng màng não  ………………………………………………………………………  108
4.3.4. Tương  quan giữa một số hình ảnh tổn thương trên phim chụp 
với số lượng TCD4  …………………………………………………………………..  109
4.3.5. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với số hội chứng lâm 
sàng thần kinh  …………………………………………………………………………  110
4.3.6. Tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương với nồng độ IgG   111
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………..  113
KIẾN NGHỊ  ………………………………………………………………………………….  115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN  ………………………………………………………………..  116
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.  Trần  Thanh  Tâm,  Nguyễn  Minh  Hiện,  Hoàng  Vũ  Hùng  (2016), “Nghiên  cứu  lâm  sàng  thần  kinh  và  hình  ảnh  của  tổn  thương  não  do Toxoplasma gondii  ở bệnh  nhân  HIV/AIDS”,  Tạp chí  Y  học  Việt  nam, 446 (1), tr.9-13.
2.  Trần  Thanh  Tâm,  Nguyễn  Minh  Hiện,  Hoàng  Vũ  Hùng  (2016), “Nghiên cứu  một số yếu tố liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS”, Tạp chí Y 
học Việt Nam, 445 (1), tr. 27-31. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.  Bộ  môn  Ký  sinh  trùng  –  Đại  học  Y  Hà  Nội  (1998),  “Toxoplasma gondii”, Ký sinh trùng Y học, Nhà xuất bản Y học, tr. 78-84.
2.  Bộ  môn Tâm thần và Tâm lý Y học  –  Học viện Quân Y  (2005), “Rối loạn tâm thần do  nhiễm  HIV”,  Bệnh học tâm thần,  Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr. 43-51.
3.  Bộ  Y tế  (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị  HIV/AIDS,  quyết định số  4139  –  QĐ/BYT  về  việc  sửa  đổi,  bổ  sung  một  số  nội  dung  trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị  HIV/AIDS ban hành kèm theo  Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4.  Bộ  Y tế  (2012),  Xét nghiệm đếm tế  bào T-CD4 trong điều trị  HIV/AIDS,Ban  hành  kèm  theo  Quyết  định  số  8488/BYT-K2ĐT  về  việc  ban  hành chương  trình  và  tài  liệu  Xét  nghiệm  đếm  tế  bào  TCD4  trong  điều  trịHIV/AIDS, tr. 22-32.
5.  Bộ  Y tế & Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam  (2009), Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút, Hà Nội.
6.  Nguyễn Văn Chương  (2008), “Chọc  ống sống thắt lưng và xét nghiệm dịch não tủy”, Thực hành lâm sàng thần kinh học, Nhà xuất bản Y học,  4 (1), tr. 9-22.
7.  Nguyễn Văn Chương (2016), “Khám lâm sàng hệ thần kinh”, Thần kinh 
học toàn tập, Nhà xuất bản Y học, tr. 62-128.
8.  Ngô Thị Kim Cúc, Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Lê Như Tùng và cs (2013), “Viêm não vi rút trên bệnh nhân AIDS người   lớn tại B ệnh viện Bệnh Nhiệt đới”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ  Chí Minh,  17 (1), tr. 223-30.
9.  Cục phòng chống HIV/AIDS  –  Bộ  Y tế  (2014),  Báo cáo tổng kết công tác  phòng,  chống  HIV/AIDS  năm  2013  và  định  hướng  kế  hoạch  năm 2014, Hà Nội. 
10.  Bùi  Đại,  Nguyễn  Văn  Mùi  và  Hoàng  Tuấn  (2009),  “Bệnh  do Toxoplasma  gondii”,  Bệnh  học  truyền  nhiễm,  Nhà  xuất  bản  Y  học,  tr. 153-7.
11.  Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền (2004), “Khái niệm viêm não và bệnh não”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 231-95.
12.  Kasper  H.,  Loyd  L.  (1999),  “Nhiễ m  Toxoplasma  gondii  và  bệnh  do Toxoplasma  gondii”,  Các  nguyên  lý  y  học nội  khoa  Harrison,  2,  Nhà xuất bản Y học, tr. 774 – 84.
13.  Nguyễn Thế  Khánh và Phạm Tử  Dương  (2011), “Dịch não tủy”,  Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 513-33.
14.  Hoàng  Đức  Kiệt  (1998),  “Chẩn  đoán  Xquang  cắt  lớp  vi  tính  sọ  não”, Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 111-34.
15.  Hoàng Đức Kiệt (2004), “Các phương pháp chẩn đoán hình  ảnh bổ  trợvề thần kinh”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 119-38.
16.  Trịnh Thị  Minh Liên, Nguyễn Đức Hiền và Nguyễn Văn Hà  (2006), “Đánh giá lâm sàng, thay đổi số  lượng tế  bào TCD4 và nồng độ  vi rút HIV ở bệnh nhân AIDS sau 6 tháng điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) tại Viện Y học lâm sàng Nhiệt đới”, Tap chí y học thực hành, (7), pp. 47-51.
17.  Nguyễn  Lô  (1999),  “Nhận  xét  sơ  bộ  về  nhiễm  khuẩn  cơ  hội  ở  những bệnh nhân AIDS  ở  hai thành phố  Huế  (Việt Nam) và Brest (Pháp)”,  Tạp chí Y học thực hành, 362 (3), tr. 6-9.
18.  Nguyễn Văn Mùi (2003), “Những tổn thương thần kinh gặp trong nhiễ m HIV/AIDS”,  Bệnh học thần kinh,  Nhà  xuất bản Quân đội  nhân dân, tr. 197-204.
19.  Netter  F.H.(2007),  ”Gi ả i  phẫu  đầu  mặ t  cổ”,  Giải  phẫu  ngư ời,  Nhà xuất bản Y học, Tr. 103.  
20.  Cao  Ngọc  Nga,  Lê  Thanh  Nhàn  (2010),  “Các  biểu  hiện  thần  kinh  ởbệnh nhân AIDS bị  viêm màng não  C.Neoformans, nhiễ m T.Gondii  não và  Lao  màng  não”,  Tạp chí  Y  học Thành  phố  Hồ  Chí  Minh,  14  (4),  tr. 229-33.
21.  Phạm  Song  (2006),  HIV/AIDS  –  Tổng  hợp,  cập  nhật  và  hiện  đại,  Nhà 
xuất bản Y học, tr. 14-22.
22.  Nhữ  Đình Sơn,  Nguyễn  Thành Lê  (2006), “Một số  nhận xét biểu hiệ n thần  kinh  và  hình  ảnh  cộng  hưởng  từ  sọ  não  ở  bốn  bệnh  nhân  nhiễm HIV”, Tạp chí Y học thực hành, 536 (3), tr. 35-7.
23. Ngô  Đăng  Thục  (1995),  Nghiên  cứu  đặc  điểm  lâm  sàng  thần  kinh  và điều trị  bệnh kén sán não, Luận  án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
24.  Nguyễn Kim Thư, Nguyễn Tiến Lâm, Nguyễn Thị  Hoài Dung và cs(2012),  “Mối  liên  quan  với  nhiễm  khuẩn  cơ  hội  trên  bệnh  nhân HIV/AIDS  điều  trị  nội  trú  tại  Bệnh  viện  Bệnh  Nhiệt  đới  Trung  ương”, Tạp chí Y học thực hành, 841 (9), tr. 65-7.
25.   Hoàng Thị  Thanh Tú  (2011),  Nghiên cứu đặc  điểm  lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả  điều trị  viêm màng não do C.neoformans trên bệnh nhân HIV/AIDS, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại h ọc Y Hà Nội.
26.  Nguyễn Hoàng Tuấn  (2003), “Các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh”,  Bệnh học thần kinh, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr. 109-55.
27.  Nguyễn  Minh  Tuấn  (2004),  “Rối  loạn  tâm  thần  trong  nhiễ m  HIV  và bệnh AIDS”, Các rối loạn tâm thần chẩn đoán và điều trị,  Nhà xuất bả n Y học, tr. 181-5.
28.  Nguyễn  Đỗ  Duy  Trung,  Lê  Mạnh  Hùng,  Cao  Thiên  Tượng  (2013), “Hình  ảnh  cộng  hưởng  từ  tổn  thương  não  do  Toxoplasma  gondii  trên bệnh  nhân  AIDS”,  Tạp  chí  Y  học  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh,  17  (1),  tr. 244-8. 
29.  Lê Minh Trường  (2012),  Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ  trong chẩn  đoán  tổn  thương  não  do  Toxoplasma  gondii  ở  bệnh  nhân  AIDS,Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội