ĐÁNH GIÁ AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

ĐÁNH GIÁ AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

Ths. Bs. Hoàng Đức Minh^*, BSCKI. Nguyễn Xuân Dũng^*

Ths. Bs. Trương Vĩnh Quý^*, Ths. Bs. Nguyễn Văn Bình^*

(^*Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị)

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá tính an toàn và hiệu lực của nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi laser Holmium trong điều trị sỏi niệu quản.

Đối tượng và phương pháp:mô tả61 trường hợp sỏi niệu quản được tán sỏi Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014 tại khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.

Kết quả:Tổng cộng 61 trường hợp, nam chiếm 39,3% (n=24), nữ chiếm 60,7% (n=37). Tuổi trung bình là 51,1 (22-80 tuổi). Sỏi niệu quản 1/3 trên có 9 trường hợp (14,8%), 1/3 giữa có 22 trường hợp (36,1%), 1/3 dưới có 30 trường hợp (49,1%).

Điều trị thành công 56/61 trường hợp (91,8%). Theo vị trí, 100% thành công ở đoạn niệu quản 1/3 dưới (30/30 trường hợp), 86,4% ở đoạn niệu quản 1/3 giữa (19/22 trường hợp) và 77,8% ở  đoạn niệu quản 1/3 trên (7/9 trường hợp). Theo kích thước, tỷ lệ thành công là 100% đối với sỏi 0-6mm (2/2 trường hợp), 91,7% đối với sỏi 7-10mm (22/24 trường hợp) và 92,3% đối với sỏi11-20mm(32/35 trường hợp). Đặt sonde JJ niệu quản ở 29 trường hợp (51,8%). Phẫu thuật thất bại ở 5 trường hợp (8,2%), trong đó: 2 trường hợp (3,3%) sỏi chạy lên thận, 2 trường hợp (3,3%) không tiếp cận được sỏi và 1 trường hợp (1,6%) thủng niệu quản. Thời gian phẫu thuật trung bình là 18,4 phút (10-42 phút).

Kết luận: Tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản là phương pháp an toàn, hiệu quả và tỉlệsạch sỏi cao nhất là với sỏi niệu quản nhỏ hơn 2 cm.

Từ khóa: sỏi niệu quản, nội soi niệu quản tán sỏi, laser Holmium, sonde JJ niệu quản.

ABSTRACT

EVALUATION OF SAFETY AND EFFICACY OF  URETEROSCOPIC  LASER LITHOTRIPSY IN MANAGING URETERAL CALCULI

Dr. Hoàng Đức Minh^*, Dr. Nguyễn Xuân Dũng^*

Dr. Trương Vĩnh Quý^*,Dr. Nguyễn Văn Bình^*

(^*Quang Tri General Hospital)

Objectives: To ascertain the safety and efficacy of transurethral Ureteroscopy (URS) and Laser Holmium for the management of ureteral stones.

Materials and Methods: This is a cross sectional study for61cases with ureteral stones have been treated by UreteroscopyLaser lithotripsy atGeneral department ofQuang Tri General Hospital fromDecember 2013 to August 2014.

Results:Out of a total of 61 patients, 39.3% (n= 24) were males and 60.7% (n=37) were females. The age ranged from 22-80 years, with the mean age of 51.1 years. There were 9patients (14.8%) presented with upper ureteric stones, 22patients(36.1%) presented with stones in the mid ureter, 30patients (49.1%) presented with stones in the lower ureter. Overall, ureteric stones at different levels and of different sizes were treated successfully in 56 patients(91.8%). Stones were successfully fragmented and cleared in the 30 of 30 patients (100%) with stones in the lower ureter, in 19 of 22 patients (86.4%) with stones in the mid ureter and in 7 of 9 patients (77.8%) with stones in the upper part of ureter. Stones were successfully fragmented in 2 out of 2 (100%), 22 out of 24(91.7%) and 32 out of 35 patients (92.3%) with stone sizes of <7 mm, 7-10 mm and >10 mm respectively. DJ stents were inserted in 29cases (51.8%). Procedure was not successful in 5 patients (8.2%). Stones were migrated up in to renal pelvis in 2patient (3.3%), failure of URS insertion up to stone was in 2patient(3.3%) and ureteric perforation was in 1 patient (1.6%). A average operative time was 18.4 minutes (10-42 minutes).

Conclusion: Ureteroscopic lithotripsy using Laser Holmium is a safe and effective method of managing ureteric stones measuring less than 2 cm.

Keywords:ureteral stones, ureteroscopic lithotripsy, laser Holmium, double J stent.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu.Ở Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25–30% trong tổng số các bệnh lý niệu khoa. Sỏi niệu quản có kích thước bé hơn 4mm sẽ tự đào thải ra tự nhiên trong 80% trường hợp nhưng sẽ rất thấp nếu có kích thước lớn hơn 7mm. Chính vì vậy theo khuyến cáo của nhiều trung tâm nghiên cứu về thận – tiết niệu lớn trên thế giới thì cần phải can thiệp để loại bỏ sỏi niệu quản khi có kích thước lớn hơn 6-7mm [1], [5], [9].

Tùy vào vị trí, kích thước và những yếu tố liên quan khác mà có nhiều lựa chọn điều trị sỏi niệu quản: theo dõi, sử dụng thuốc tống sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi niệu quản xuôi và ngược dòng, phẫu thuật nội soi xuyên và sau phúc mạc, phẫu thuật mở. Đối với sỏi niệu quản đoạn trên thì tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi là hai phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị với kết quả tán sỏi thành công cao trên 90%. Nhưng đối với sỏi niệu quản đoạn dưới do có sự hiện diện của các quai ruột và xương chậu chắn ngang nên làm giảm hiệu lực của tán sỏi ngoài cơ thể. Mặt khác, đối với sỏi niệu quản 2 bên thì nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi ưu thế hơn hẳn so với tán sỏi ngoài cơ thể [1], [13], [14].

Nội soi niệu quản điều trị sỏi đường tiết niệu ra đời và phát triển mạnh mẽ trong 20 năm gần đây đã mở ra một cuộc cách mạng trong lĩnh vực điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng. Hiện tại trên thế giới có nhiều thiết bị tán sỏi trong cơ thể: tán sỏi thủy điện lực, tán sỏi bằng sóng siêu âm, tán sỏi xung hơi và tán sỏi laser. Mỗi thiết bị tán sỏi có ưu thế điều trị sỏi niệu quản riêng. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới thì tán sỏi bằng laser Holmium mang lại kết quả cao nhất đến trên 95% và tỷ lệ biến chứng thấp hơn 4% với những ưu thế: giảm tai biến sỏi chạy lên thận, ít gây tổn thương niệu quản, khả năng làm vụn sỏi cao hơn và nhất là đối với những viên sỏi bé hơn 2cm [9], [13], [18].

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị đã ứng dụng nội soi niệu quản bằng ống soi 2 kênh thao tác vào năm 2011 và kết hợp tán sỏi niệu quản bằng xung hơi, đến tháng 11/2013 thì tán sỏi bằng laser đã được đưa vào sử dụng.

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá sự an toàn và hiệu quảcủa nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser Holmium trong điều trịsỏi niệu quản được thực hiện từtháng 12/2013 đến tháng 6/2014 tại Bệnh viện chúng tôi.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:Gồm 61 bệnh nhân sỏi niệu quản với 61 đơn vị thận – niệu quản được điều trị bằng soi niệu quản tán sỏi lasertại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Trị từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014.

* Tiêu chuẩn chọn bệnh:

– Sỏi niệu quản một hoặc hai bên, ở tất cả các vị trí của niệu quản.

– Sỏi niệu quản có kích thước ≥6mm, hoặc sỏi gây đau nhiều mà điều trị nội khoa không có kết quả.

– Kích thước sỏi ≤ 2 cm, bệnh nhân lớn hơn 12 tuổi.

– Chức năng thận bên có sỏi còn tốt.

* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có chống chỉ định nội soi niệu quản:

– Chức năng thận bên có sỏi giảm nặng hoặc mất chức năng.

– Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định.

– Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các thuốc chống đông.

– Bệnh nhân có bệnh lý giải phẫu đường tiết niệu chưa được điều trị gây khó khăn cho việc đặt ống soi niệu quản (hẹp niệu đạo, túi sa niêm mạc niệu quản, phì đại lành tính tiền liệt tuyến lớn…).

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu cắt ngang.

2.2.1. Dụng cụ và trang thiết bị

– Ống soi niệu quản bán cứng kích thước 8,5 Fr, 43 cm với 2 kênh thao tác của hãng Karl Storz (Đức).

– Hệ thống camera, màn hình, nguồn sáng.

– Hệ thống tán sỏi laser Holmium của Hang (Trung Quốc).

– Guidewire, sonde JJ; Thông có giỏ (rọ Dormia), kềm gắp sỏi.

– Dung dịch rửa NaCl 0,9 %.

2.2.2. Kỹ thuật

– Bệnh nhân được gây tê tủy sống và nằm tư thế sản khoa.

– Đưa ống soi niệu quản bán cứng qua niệu đạo vào bàng quang, tìm lỗ niệu quản sau đó soi và luồn dây dẫn vào niệu quản qua vị trí sỏi lên bể thận.

– Nong lỗ niệu quản dưới áp lực nước để đưa máy soi vào lỗ niệu quản.

– Dựa trên dây dẫn (guidewire) ta đưa từ từ ống soi vào niệu quản. Khi ống soi đã vào niệu quản, trên hình ảnh soi giống như ta đi vào đường hầm, cần từ từ đưa máy sâu dần cho đến khi tiếp cận được sỏi, đưa ống soi niệu quản lên đến sát với viên sỏi. Nếu sỏi nhỏ không gặm chặt vào niệu quản ta có thể dùng thông có giỏ gắp viên sỏi ra. Đối với sỏi lớn không có khả năng kéo trực tiếp sỏi qua niệu quản, tiến hành tán sỏi bằng laser Holmium. Khi đã tán sỏi vỡ nhỏ, mỗi mảnh ≤ 3 mm là đạt. Những hòn sỏi lớn hơn 3 mm sẽ được lấy ra bằng kềm gắp hoặc bằng rọ hoặc kéo sỏi chạy ra ngoài theo dòng nước chảy. Đặt sonde JJ niệu quản lưu trong 4 tuần.

Ghi nhận tất cả những kết quả tán sỏi, tai biến và biến chứng sớm sau tán sỏi vào phiếu theo dõi.

2.2.3. Ghi nhận trong mổ

– Tình trạng hai lỗ niệu quản.

– Vị trí, màu sắc, hình thái sỏi khi soi.

– Tình trạng niêm mạc niệu quản; Sỏi dính niêm mạc niệu quản.

– Các thủ thuật kết hợp trong tán sỏi.

– Các tai biến xảy ra trong quá trình tán sỏi.

– Thời gian tán sỏi; Thời gian phẫu thuật.

2.2.4. Theo dõi sau tán sỏi

– Mạch, nhiệt, huyết áp, màu sắc nước tiểu.

– Tình trạng bụng và toàn trạng chung của bệnh nhân.

– Theo dõi và ghi nhận các biến chứng sau tán sỏi.

– Thời gian hậu phẫu.

2.2.5. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng

Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm hệ niệu và chụp XQ hệ niệu không chuẩn bị (KUB) sau 1 tháng xuất viện để đánh giá tình trạng sạch sỏi.Kết quả thu được chúng tôi phân thành hai nhóm: Nhóm tán sỏi thành công và nhóm tán sỏi thất bại theo tiêu chuẩn của Seitz C. [17].

* Tiêu chuẩn thành công:

Không còn triệu chứng và sạch sỏi hoặc còn các mảnh sỏi ≤ 3 mm trên phim hệ tiết niệu và siêu âm.

* Tiêu chuẩn thất bại:Bao gồm các trường hợp sau:

– Các trường hợp thất bại được xác định ngay trong mổ:

+ Không tiếp cận được sỏi.

+ Sỏi di chuyển ngược vào thận trong quá trình tán.

+ Tổn thương niệu quản phải dừng phẫu thuật.

– Các trường hợp trên phimKUBvà siêu âm kiểm tra sau 1 tháng thấy sỏi vỡ nhưng còn mảnh sỏi > 3 mm, phải dùng phương pháp khác để điều trị.

2.2.4. Xử lí số liệu

Tất cả các trường hợp nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi và sốliệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

3. KẾT QUẢ

3.1. Bệnh nhân

Tuổi:trung bình là 51,1 ± 13,2 tuổi (22-80).

Giới:Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với nam (60,7% và 39,3% tương ứng).

3.2. Sỏi niệu quản và thận liên quan

Vịtrí:Trái: 52,5%, phải: 47,5%.

Kích thước sỏi:trung bình là 12,8 ± 4,7mm (4 – 20).

Vị trí viên sỏi trên niệu quản:1/3 trên: 14,8%, 1/3 giữa: 36,1%, 1/3 dưới: 49,1%.

Mức độ ứ nước thận:Tỷ lệ ứ nước thận do sỏi niệu quản trên siêu âm là 100%. Trong đó thận ứ nước độ I chiếm 22,9%, thận ứ nước độ II chiếm 49,2% và thận ứ nước độ III chiếm 27,9%.

3.3. Quá trình phẫu thuật

Tình trạng niệu quản lúc soi: Đa số các trường hợp đều có lỗ niệu quản lúc soi bình thường (88,5%).

Tán sỏi thành công:56/61 trường hợp (91,8%).

Nguyên nhân thất bại phẫu thuật (tai biến trong mổ) và cách xử trí

Bảng 3.1. Tai biến và cách xử trí

Sỏi dính niêm mạc khi soi chiếm tỷ lệ 60,7%, sỏi không dính niêm mạc chiếm 39,3%.

Phần lớn tình trạng nước tiểu lúc tán sỏi là trong (66,1%).

Đa số sỏi đều có hình thái sần sùi chiếm tỷ lệ 85,7%.

Thời gian tiếp cận sỏi: trung bình là 6,2 ± 4,1 phút (3 – 17 phút).

Thời gian tán sỏi: trung bình là 4,2 ± 7,1 phút (1 – 26).

Đặt sode JJ niệu quản: có 29/56 trường hợp (51,8%).

Thời gian phẫu thuật: trung bìnhlà 18,4 ± 6,2 phút (10 – 42).

3.4. Theo dõi sau phẫu thuật

Biến chứng sau tán sỏi: 9 trường hợp đái máu sau phẫu thuật (14,8%); 5 trường hợp nhiễm trùng đường tiểu sau phẫu thuật (8,2%).

Thời gian hậu phẫu trung bình là 2,8 ± 1,3 ngày (2-6).

Tỷ lệ tán sỏi thành công so với vị trí sỏi

Bảng 3.2. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi

Tỷ lệ tán sỏi thành công so với kích thước sỏi

Bảng 3.3. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thước sỏi

4. BÀN LUẬN

Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản nào?

Hiện nay, tán sỏi niệu quản và tán sỏi ngoài cơthể đều là các phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với điều trị sỏi niệu quản. Tuy nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc vào vịtrí sỏi, kích thước sỏi, phương tiện sẵn có, kỹnăng, thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên cũng nhưý kiến của bệnh nhân. Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị không xâm nhập nhưng có nhiều yếu tố như: vị trí, kích thước và thành phần của viên sỏi, mức độ bám dính của sỏi vào thành niệu quản; sự hiện diện của xương cũng như các quai ruột giữa sỏi và máy tán sỏi; béo phì; hẹp niệu quản… làm giảm hiệu lực của tán sỏi ngoài cơ thể. Đồng thời trong những trường hợp sỏi niệu quản cả 2 bên thì nội soi niệu quản ngược dòng là phương pháp tối ưu hơn cả và có thể tán sỏi cả 2 bên một lần. Chính những điều này đã giúp cho vai trò của nội soi niệu quản tán sỏi trong điều trị sỏi niệu quản ngày càng cao[1], [9], [13].

Kỹ thuật tán sỏi

Việc đặt máy soi niệu quản và tiếp cận sỏi là yếu tố tiên quyết để tán sỏi niệu quản thành công. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đặt máy soi niệu quản; sỏi đoạn xa thường dễ tiếp cận sỏi hơn sỏi niệu quản đoạn gần vì khi đưa máy soi lên cao làm niệu quản phía dưới sỏi uốn khúc do động tác đẩy máy soi, nhất là khi không đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi được. Hẹp miệng niệu quản hay hẹp niệu quản hay polype niệu quản cũng gây không ít khó khăn cho sự tiếp cận sỏi. Theo một số tác giả [17], [18] thận ứ nước nhiều có thể gây khó khăn cho việc đặt máy. Cũng theo các tác giả trên, đối với sỏi nội thành, đôi khi phải xẻ miệng niệu quản để tìm đường vào niệu quản.

Tình trạng phù nề viêm nhiễm cũng như polype niệu quản đôi khi cũng ngăn cản việc nhìn rõ sỏi và tiếp xúc với sỏi, đồng thời làm kéo dài thời gian tán sỏi và lấy sỏi. Tuy nhiên trong những trường hợp trên sỏi thường bị giữ chặt vào niêm mạc và thuận tiện cho tán sỏi bằng hơi hay khí nén, nhưng dễ xảy ra tai biến thủng niệu quản.

Đặt sonde JJ niệu quản lúc nào?

Hiện nay, vấn đề đặt sonde JJ niệu quản sau tán sỏi cũng đang còn nhiều bàn cãi. Có một số tác giả cho rằng việc đặt sonde JJ niệu quản sau tán sỏi niệu quản sẽ làm giảm nguy cơ tắc nghẽn đường tiểu sau tán sỏi, hẹp niệu quản và nhiễm trùng…Nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng đặt sonde JJ thường quy sau tán sỏi niệu quản không làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, cơn đau quặn thận sau tán (dấu hiệu có bế tắc niệu quản cấp tính), và đặt sonde JJ không làm mất nguy cơ hẹp niệu quản thậm chí nó còn là nguyên nhân gây đái máu sau tán sỏi, đau hông và tiểu buốt rát…[4], [6].

Chính vì vậy, chúng tôi chỉ đặt sonde JJ trong các trường hợp sau: sỏi niệu quản gây thận ứ nước độ 3 trở lên; sỏi niệu quản chạy lên thận trong quá trình thao tác; trong lúc soi phát hiện có hẹp niệu quản; niệu quản có nhiều polype có khả năng cản trở các mảnh sỏi thoát ra ngoài; tổn thương niệu quản trong quá trình soi hoặc tán sỏi; sỏi dạng khảm, bám dính vào niệu mạc gây phù nề thành niệu quản. Đối với các trường hợp sỏi nhỏ, niêm mạc niệu quản bình thường, không có tổn thương và niệu quản không hẹp, không phù nề chúng tôi sẽ không đặt sonde JJ niệu quản.

Phẫu thuật thành công

Kết quả tán sỏi thành công có thể đạt tới 99% [3], [8], [9], [11], [13], nhưng kết quả này còn phụ thuộc vào giới tính, vị trí, kích thước sỏi và mức độ ứ nước của thận liên quan và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tán sỏi thành công với các tác giả

Như vậy, kết quả tán sỏi thành công chung của chúng tôi là tương tự các tác giả trong nước và thế giới.

Nguyên nhân thất bại của phẫu thuật

Từ bảng 3.1 cho thấy có 1 trường hợp thủng niệu quản (sỏi đoạn 1/3 trên) (1,6%) trong quá trình soi; Sỏi chạy lên cao xảy ra trong 2 trường hợp và 2 trường hợp hẹp niệu quản (3,3%) không thể tiếp cận được sỏi, tổng cộng có 8,2% thất bại nội soi niệu quản tán sỏi.

Theo Nguyễn Kim Tuấn và cộng sự (2014) thực hiện tán sỏi 1579 trường hợp thì thất bại 7,6%, trong đó sỏi chạy lên thận chiếm 85 trường hợp (5,4%) và thủng niệu quản có 35 trường hợp (2,2%) [9].

Theo Lê Đình Vũ và cộng sự (2014) trên 530 trường hợp thì có 3,8% thất bại, trong đó có 8 trường hợp (1,5%) không tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản hay gấp khúc niệu quản và 12 trường hợp (2,3%) sỏi chạy lên thận do sỏi nằm ở vị trí cao [11].

Theo Jiang H. và cộng sự (2007) trên 697 trường hợp sỏi niệu quản được tán sỏi bằng laser thì tỷ lệ thất bại chung là 7,8% với sỏi chạy lên thận chiếm 7,0% và thủng niệu quản chiếm 0,8% [13].

Subhani G.M. và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 540 trường hợp thì tỷ lệ thất bại chiếm 9,6%, trong đó sỏi chạy vào thận chiếm tỷ lệ cao nhất 5,7%, thủng niệu quản chiếm 0,2%, bật gốc niệu quản chiếm 0,2%, hẹp niệu quản không thể tiếp cận sỏi chiểm 3,5% [18].

Như vậy kết quả cùa chúng tôi là tương tự các tác giả trong nước và thế giới đó là thất bại trong phẫu thuật nội soi niệu quản tán sỏi chủ yếu là tiếp cận sỏi thất bại và sỏi chạy lên thận.

Thời gian tán sỏi và thời gian phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian tán sỏi trung bình: 4,2 ± 7,1 phút. Thời gian tán sỏi thấp nhất là 1 phút, cao nhất là 26 phút.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước ít khi tính thời gian tán sỏi, thường chỉ tính thời gian phẫu thuật tức thời gian từ khi đặt ống soi đến khi kết thúc cuộc phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ động tính thêm thời gian tán sỏi tức thời gian kể từ khi tán sỏi đến khi sỏi vỡ hoàn toàn để thấy được ưu điểm của holmium: YAG laser mà không bị phụ thuộc vào các thao tác trong quá trình phẫu thuật.

Thời gian tán sỏi nhanh nhất chúng tôi ghi nhận được là 1 phút, trường hợp này viên sỏi kích thước nhỏ, chúng tôi chỉ tán 1 phát và viên sỏi vỡ đôi thành 2 mãnh nhỏ. Thời gian tán sỏi lâu nhất là 26 phút tương ứng với trường hợp sỏi niệu quản kích thước lớn 20mm, dạng khảm dính chặt vào niêm mạc niệu quản, niệu quản phía dưới sỏi có nhiều polyp cản trở quá trình tán sỏi.

Bảng 4.2. So sánh thời gian phẫu thuật với các tác giả

Như vậy, thời gian phẫu thuật của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên. Chúng tôi nhận thấy rằng, thời gian phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thì đặt máy soi niệu quản, tiếp cận sỏi cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên và phương tiện tán sỏi trong cơ thể lựa chọn.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Về thời gian nằm viện sau tán sỏi thìngoại trừ những trường hợp có tai biến và biến chứng thì các bệnh nhân đều nằm tại bệnh viện 2 ngày sau phẫu thuật để điều trị kháng sinh và theo dõi, sau đó ra viện (80,4%). Thời gian nằm viện dài nhất là 6 ngày có 2 trường hợp chiếm 3,6%, đó là các trường hợp sau phẫu thuật có biến chứng nhiễm trùng đường tiểu và được điều trị kháng sinh ổn định và xuất viện. Thời gian hậu phẫu trung bình tất cả các trường hợp là 2,8 ± 1,3 ngày (2 – 6 ngày).

Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của tác giả trong nước và thế giới là thời gian nằm viện sau tán sỏi của các trường hợp không có tai biến và biến chứng thì chỉ 1 – 2 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 2 – ngày [3], [9], [13], [18].

Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi

Vấn đề đặt ống soi vào vào niệu quản tiếp cận được sỏi theo chúng tôi là đã thành công được 96,6% (sỏi chạy lên thận 2/58 trường hợp tiếp cận được sỏi). Do đó đặt máy và tiếp cận sỏi đóng vai trò quan trọng nhất. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng lỗ niệu quản, tình trạng niệu quản và vị trí sỏi là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tiếp cận sỏi và xa hơn là kết quả thành công của phẫu thuật. Ta dễ nhận thấy là với sỏi niệu quản 1/3 dưới tỷ lệ thành công cao hơn 2 vị trí còn lại do sỏi nằm ở niệu quản đoạn thấp, dễ dàng trong việc soi và tiếp cận sỏi, sỏi ít nguy cơ di chuyển lên thận trong quá trình tán hơn so với sỏi niệu quản đoạn cao; còn sỏi ở vị trí càng cao thì càng khó tiếp cận do niệu quản gấp khúc hoặc đổi hướng khi đi qua các đoạn cơ thể và khi thao tác thì nguy cơ sỏi chạy vào thận cũng cao hơn.

Kết quả của chúng tôi thể hiện ở bảng 3.2 cho thấy: Tỷ lệ thành công ở 3 vị trí niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới lần lượt là 77,7%, 86,4% và 100%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

So sánh với các tác giả khác:

Bảng 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi với các tác giả khác

Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên.

5. KẾT LUẬN

Tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản ngược dòng là một bước đột phá trong điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu. Do tính hiệu quả và an toàn cao, không gây ra các tai biến và biến chứng nguy hiểm, phương pháp này đang và đã thay thế phương pháp mổ mở và nội soi sau phúc mạc trong đa số các trường hợp sỏi niệu quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Hanh Đệ (2009), “Sỏi đường tiết niệu”, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 72 – 76.
2. Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương, Vũ Hồng Thịnh, Trần Lê Linh Phương (2006), “Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng dụng cụ tán sỏi Holmium: YAG laser với ống soi cứng”, Thời sự Y dược học tháng 9, tr. 9 – 10.
3. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương, Trần Văn Hinh, Phạm Gia Khánh (2009), “Kết quả bước đầu áp dụng Holmium: YAG laser điều trị sỏi niệu quản đoạn trên”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), tr. 33 – 37.
4. Trần Văn Hinh, Đào Thế Anh, Trương Thanh Tùng (2010), “Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng liệu có cần thiết hay không”, Y học Việt Namtháng 11, (2), tr. 318 – 322.
5. Nguyễn Khoa Hùng, Võ Thiện Ngôn và cộng sự (2014), “Điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng bằng soi niệu quản tán sỏi bằng Laser”, Tạp chí Y Dược học, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội Tiết niệu thận học Việt Nam, tr. 87 – 91.
6. Nguyễn Văn Minh (2011), Đánh giá tác động của sonde JJ niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng, Luận án chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y dược Huế.
7. Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Công Bình và cộng sự (2014), “Đánh giá kết quả sớm tán sỏi nội soi bẳng Laser tại bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên”, Tạp chí Y Dược học, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội Tiết niệu thận học Việt Nam, tr. 101 – 104.
8. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2004), “Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu điện 1 Hà Nội”, Y Học Thực Hành, 141, tr. 497-500.
9. Nguyễn Kim Tuấn, Hoàng Văn Tùng, Lê Đình Khánh, Nguyễn Khoa Hùng và cộng sự (2014), “Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser tại Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Y Dược học, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội Tiết niệu thận học Việt Nam, tr. 178 – 182.
10. Nguyễn Thanh Tùng và cộng sự (2013), “Hiệu quả của nội soi niệu quản ngược dòng với lase Ho : YAG trong điều trị sỏi niệu quản đoạn trên tại bệnh viện 354”, Y học Việt Nam, 409, tr. 114 – 119.
11. Lê Đình Vũ, Tô Hoài Phương, Nguyễn Đăng Khoa và cộng sự (2014), “Tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium : Kinh nghiệm qua 500 trường hợp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa”, Tạp chí Y Dược học, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội Tiết niệu thận học Việt Nam, tr. 87 – 91.
12. Degirmenci T, Gunlusoy B, Kozacioglu Z, Arslan M, Kara C, Koras O and Minareci S (2012), “Outcomes of ureteroscopy for the management of  impacted ureteral calculi with different localizations”, Urology, 80 (4), pp. 811 – 815.
13. Jiang H, Wu Z, Ding Q, Zhang Y (2007), “Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with Holmium: YAG laser lithotripsy”, Journal of  Endourology, 21(2), pp. 151 – 154.
14. Li YC, Pan YS, Chen SL, Chang CY(2012), “Ureteroscopic manipulation of ureteral calculi: Experience in a regional hospital”, Urological Science, 23(2), pp. 45 – 47.
15. Mursi K, Elsheemy MS, Morsi HA , Ghaleb AKA, Razzak OMA (2013), “Semi-rigid ureteroscopy for ureteric and renal pelvic calculi: Predictive factors for complications and success”, Arab Journal of Urology, 11(2), pp. 136 – 141.
16. Salvadó JA, Mandujano R, Saez I, Saavedra A, Dell’oro A, Dominguez J, and Trucco C (2012), “Ureteroscopic lithotripsy for distal ureteral calculi: comparative evaluation of three different lithotriptors”, Journal of Endourology, 26(4), pp. 343-346.
17. Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, Fajkovic H (2007), “Impact of stone size, location, composition, impaction, and hydronephrosis on the efficacy of holmium: YAG laser ureterolithotripsy”, European Urology, 52 (6), pp. 1751-1757.
18. Subhani G.M., Javed S. H., Iqbal Z. et al (2009), “Outcome of Retrograde Ureteroscopy for the Management of Ureteric Calculi: Four Years Experience”,P.M.C, Vol. 3, No.1, pp. 8–12.

Ziaee SAM, Halimiasl P, Aminsharifi A, Shafi H, Beigi FMA and Basiri A (2008), “Management of 10 – 15 mm proximal ureteral stone: Ureteroscopy or Extracorporeal Shockwave Lithotripsy?”, Urology, 71(1), pp. 28 – 31