Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao. Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân NTH trong bệnh viện, và con số này còn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có những tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồi phục tốt về thần kinh [1],[2]. Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân sống ra viện là 14,1% [3].
Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu – thiếu oxy trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [4],[5]. Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm làm giảm các tổn thương này đến mức tối thiểu.

Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh cũng như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân nhiệt bằng nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các tổn thương sau NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung tâm cơ thể về mức 32°C – 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH cho thấy nhiều tín hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng tỉ lệ sống sót, đặc biệt là nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu của Bernard tại Úc [12]. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng mang tính2 đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 – 34°C trong 12 – 24 giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân nhiệt đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao hơn hẳn chứng.
Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13].
Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt đích 32°C – 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác và NTH trong viện [14]. Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng mức khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại nhịp nào [15].
Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy. Tại Việt Nam hiện chưa có cơ sở y tế nào nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy” Chúng tôi lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C trong nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh lý tác dụng bảo vệ não tốt hơn khi hạ nhiệt độ thấp hơn [16], biến chứng không đáng kể [16], cũng như những bằng chứng của kết quả nghiên cứu HACA và của Bernard [11], [12]. Nghiên cứu với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn.
2. Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Ngừng tuần hoàn ………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn …………………………………………………… 3
1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn…………………………………………………….. 4
1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn ……………………………………………. 5
1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn………………………………… 13
1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt ……………………………………………….. 15
1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy ………………………………………………………………… 16
1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn….. 16
1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy ………………. 19
1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy ……………………………… 24
1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng ……………………….. 24
1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy…………………………………. 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 39
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân………………………………………………. 40
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 40
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………… 40
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 41
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 42
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………….. 43
2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân………………………………………………… 48
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU………….. 482.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của
phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân
hôn mê sau ngừng tuần hoàn ………………………………………………………… 48
2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng ……………………………………. 49
2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU……………………………… 52
2.5.1. Đánh giá hiệu quả……………………………………………………………….. 52
2.5.2. Biến chứng: ……………………………………………………………………….. 53
2.5.3. Các thông số khi nhập viện………………………………………………….. 53
2.5.4. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập………………… 53
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………… 56
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU…………………….. 57
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………………………… 59
3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………… 59
3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt……………………………….. 65
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C
CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN……………… 74
3.2.1. Tỷ lệ sống sót …………………………………………………………………….. 74
3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ
huy đích 33°C…………………………………………………………………………….. 76
3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều
trị hạ thân nhiệt……………………………………………………………………………. 80
3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt …………… 81
3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT … 83
3.3.1. Rét run………………………………………………………………………………. 83
3.3.2. Rối loạn nhịp tim………………………………………………………………… 83
3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu …………………………………………………… 84
3.3.4. Tăng đường máu ………………………………………………………………… 853.3.5. Rối loạn đông máu ……………………………………………………………… 87
3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị………………………….. 88
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………………………… 89
4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………… 89
4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt……………………………….. 99
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C
CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN……………. 109
4.2.1. Tỷ lệ sống sót …………………………………………………………………… 109
4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ
huy đích 33°C…………………………………………………………………………… 112
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều
trị hạ thân nhiệt………………………………………………………………………….. 115
4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt …………. 121
4.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122
4.3.1. Rét run…………………………………………………………………………….. 122
4.3.2. Rối loạn nhịp tim………………………………………………………………. 123
4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu …………………………………………………. 124
4.3.4. Tăng đường máu ………………………………………………………………. 125
4.3.5. Rối loạn đông máu ……………………………………………………………. 126
4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị………………………… 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 135
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………. 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường ………………………………. 20
Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó …… 25
Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr …………. 26
Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê
sau NTH………………………………………………………………………….. 29
Bảng 1.5. Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard ………………. 37
Bảng 2.1. Đánh giá điểm hiệu suất não CPC ………………………………………. 49
Bảng 2.2. Các giai đoạn tổn thương thận cấp ……………………………………… 52
Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu……………………………………………………… 54
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu …………………….. 59
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân……………………………………………….. 60
Bảng 3.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn……………………………………………….. 61
Bảng 3.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn ………………………………………………… 61
Bảng 3.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn …………………………………………… 62
Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện……………………………… 63
Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện ………………………………… 64
Bảng 3.8. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp ………….. 65
Bảng 3.9. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt ……………………………………….. 66
Bảng 3.10. Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt…………… 67
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày 67
Bảng 3.12. Nồng độ magie máu (mmol/L) …………………………………………… 72
Bảng 3.13. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt…………….. 72
Bảng 3.14. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt…… 73
Bảng 3.15. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện ……………………………….. 76
Bảng 3.16. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3………………………………… 77Bảng 3.17. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích
33°C ……………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.18. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân ………… 79
Bảng 3.19. Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân …….. 80
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày.. 80
Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày…. 81
Bảng 3.22. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch.. 82
Bảng 3.23. Một số kết quả điều trị khác ………………………………………………. 82
Bảng 3.24. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ…………………………………. 83
Bảng 3.25. Rối loạn nhịp tim ……………………………………………………………… 83
Bảng 3.26. Nồng độ Kali máu khi vào viện………………………………………….. 84
Bảng 3.27. Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC …… 84
Bảng 3.28. Đường máu tại thời điểm nhập viện ……………………………………. 85
Bảng 3.29. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC.. 86
Bảng 3.30. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu………………………… 86
Bảng 3.31. Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu……………………………. 87
Bảng 3.32. Biến chứng khác trong quá trình điều trị……………………………… 88
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy ………………………. 88DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt……. 68
Biểu đồ 3.2. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều
trị hạ thân nhiệt …………………………………………………………….. 69
Biểu đồ 3.3. Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC. 70
Biểu đồ 3.4. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 71
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân ………. 74
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày ……………………………………… 75
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng ………………………………………. 75
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn trong 1 năm ……………………………………… 76
Biểu đồ 3.9. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày……………… 78
Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng ……………… 7