ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC VẠT NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC VẠT NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM.Năm 2002, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã đưa ra tám nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới, trong đó bệnh glôcôm đứng thứ hai sau đục thể thủy tinh. Người Châu Á có tỷ lệ mù do glôcôm ở mức trung bình, thay đổi từ 15% ở Nhật Bản đến 60% ở nhóm người Singapore gốc Hoa [1]. Theo tổ chức Y Tế Thế Giới dự tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi trên 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [2].
Bệnh glôcôm được định nghĩa là bệnh lý thần kinh thị tiến triển, đặc trưng bởi sự thoái hóa của các tế bào hạch dẫn đến biến đổi đầu thị thần kinh, tổn thương thị trường không hồi phục. Cho đến nay khoa học vẫn chưa thực sự hiểu rõ nguyên nhân bệnh sinh của glôcôm. Mức nhãn áp liên quan đến sự mất các tế bào hạch, nhưng các yếu tố khác cũng có thể có vai trò ảnh hưởng.

Tuy nhiên can thiệp lên mức nhãn áp được xem là bằng chứng hiệu quả trong điều trị bệnh hiện nay [3]. Do đó các phương pháp kiểm soát nhãn áp luôn là vấn đề được nghiên cứu và bàn cãi. Điều trị glôcôm bao gồm dùng thuốc, laser và phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội không hiệu quả [4]. Phẫu thuật cắt bè củng mạc được giới thiệu bởi Cairns năm 1968 trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn của phẫu thuật tạo lỗ dò trong điều trị glôcôm [5]. Từ phương pháp phẫu thuật kinh điển này, có nhiều thay đổi được ứng dụng như mở kết mạc cùng đồ hoặc rìa; thay đổi kích thước, hình dáng của vạt củng mạc; kích thước, vị trí của lỗ mở bè, hoặc sử dụng dụng cụ mở bè ―punch‖,…Mục tiêu chính của phẫu thuật là điều chỉnh được nhãn áp ở mức độ an toàn thấp nhất để làm bệnh giảm tiến triển. Tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa có cải tiến nào vượt trội hơn cái nào trong việc kiểm soát nhãn áp. Bên cạnh đó cắt bè củng mạc thường quy khó tiến hành trên những mắt khó chọn vị trí tạo vạt lớn như nhãn cầu nhỏ, đã phẫu thuật cắt bè củng mạc trước đó….Đồng thời có một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bè củng mạc ảnh hưởng lên độ cong giác mạc [6], [7], [8], [9]… Năm 2013, Marwat và
cộng sự nghiên cứu tần suất loạn thị sau phẫu thuật cắt bè củng mạc nguyên phát là 100%; trong đó 93% là loạn thị thuận và 7% loạn thị nghịch [10]. Đây là điều gây trở ngại cho bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên, do sự thay đổi độ cong giác mạc có thể sẽ làm chậm phục hồi thị lực sau mổ. Như vậy vấn đề đặt ra là cần cải tiến phương pháp phẫu thuật để vừa điều chỉnh tốt nhãn áp vừa khắc phục được loạn thị sau mổ để bệnh nhân sớm đạt thị lực tốt nhất. Từ đầu những năm 1990, Stephen Vernon (Anh) đã giới thiệu phẫu thuật tạo lỗ dò ít xâm lấn gọi là phẫu thuật cắt bè củng mạc với vạt nhỏ. Phẫu thuật này cho kết quả đáng khích lệ. Về sau, các nghiên cứu của Ang GS. và cộng sự (Úc, 2011) [11], Khan A. và cộng sự (Ấn Độ, 2014) [12]…cùng cho thấy phương pháp này có hiệu quả kiểm soát nhãn áp sớm và lâu dài sau phẫu thuật tương tự với phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt lớn kinh điển. Như vậy các phẫu thuật viên có thể an tâm về kết quả phẫu thuật khi thực hiện cắt bè vạt nhỏ trên những mắt không chọn được vị trí để mổ vạt lớn. Đồng thời lựa chọn phương pháp tạo vạt nhỏ sẽ có thể giúp các phẫu thuật khác về sau trên mắt đó của bệnh nhân được thao tác dễ dàng hơn. Hơn nữa, phẫu thuật cắt bè củng mạc với vạt nhỏ cho những ưu điểm như giảm tổn thương và diện tích mô kết mạc và củng mạc, hạn chế tình trạng viêm và quan trọng là làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật cắt bè củng mạc (surgical induced astigmatism – SIA) [7], [13], [14]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về phẫu thuật cắt bè vạt nhỏ hiện nay chưa thấy được báo cáo. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ―Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ trong điều trị glôcôm‖ tại Bệnh viện Mắt TPHCM với các mục tiêu:..3
1. So sánh hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ và vạt lớn kinh điển: biến đổi thị lực, biến đổi nhãn áp, tỉ lệ thành công, tình trạng bọng, biến đổi cận lâm sàng (lớp sợi thần kinh và thị trường).
2. So sánh sự ảnh hưởng lên độ cong giác mạc sau phẫu thuật của phương pháp cắt bè củng mạc vạt nhỏ và vạt lớn kinh điển: độ loạn thị do phẫu thuật.
3. So sánh tính an toàn của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ và vạt lớn kinh điển: biến chứng, các can thiệp phẫu thuật hoặc thuốc nếu có

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ – sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 4
1.1 Giải phẫu học củng mạc và vùng bè ………………………………………………….. 4
1.1.1 Củng mạc …………………………………………………………………………………. 4
1.1.2 Vùng bè giải phẫu……………………………………………………………………… 4
1.1.3 Vùng bè phẫu thuật……………………………………………………………………. 7
1.2 Phẫu thuật cắt bè củng mạc………………………………………………………………. 8
1.2.1 Lịch sử …………………………………………………………………………………….. 8
1.2.2 Biến chứng phẫu thuật cắt bè củng mạc……………………………………… 11
1.2.3 Các cải tiến của phẫu thuật CBCM ……………………………………………. 17
1.2.4 Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật ……………………………………………….. 23
1.3 Những nghiên cứu liên quan phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ ……….. 28
1.3.1 Những nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………. 28
1.3.2 Những nghiên cứu trong nước…………………………………………………… 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………….. 32
2.1.1 Dân số mục tiêu ………………………………………………………………………. 32
2.1.2 Dân số nghiên cứu …………………………………………………………………… 32
.
.2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh………………………………………………………………. 32
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………… 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………. 33
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………….. 33
2.2.3 Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………….. 34
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………………. 39
2.2.5 Thu thập số liệu ………………………………………………………………………. 41
2.3 Vấn đề y đức ………………………………………………………………………………… 52
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 53
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………………………. 53
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ ……………………………………………………………………… 53
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………… 55
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………….. 59
3.2 Hiệu quả điều trị sau phẫu thuật………………………………………………………. 60
3.2.1 Biến đổi thị lực ……………………………………………………………………….. 60
3.2.2 Biến đổi nhãn áp ……………………………………………………………………… 62
3.2.3 Tỉ lệ thành công dựa theo nhãn áp tại từng thời điểm…………………… 64
3.2.4 Tình trạng bọng……………………………………………………………………….. 67
3.2.5 Biến đổi chiều dày lớp sợi thần kinh và thị trường ………………………. 71
3.3 Sự thay đổi độ cong giác mạc sau phẫu thuật……………………………………. 72
3.4 Tính an toàn của phương pháp phẫu thuật………………………………………… 75
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 79
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ………………………………………………. 79
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………….. 79
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ………………………………………….. 80
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật…………………………………….. 82
.
.4.2 Hiệu quả điều trị của phẫu thuật cbcm vạt nhỏ………………………………….. 83
4.2.1 Biến đổi nhãn áp ……………………………………………………………………… 83
4.2.2 Biến đổi thị lực ……………………………………………………………………….. 87
4.2.3 Tỉ lệ thành công ………………………………………………………………………. 88
4.2.4 Đặc điểm hình thái bọng…………………………………………………………… 91
4.2.5 Biến đổi chiều dày lớp sợi thần kinh và thị trường ………………………. 95
4.3 Sự thay đổi độ cong giác mạc sau phẫu thuật……………………………………. 96
4.4 Tính an toàn của phương pháp phẫu thuật………………………………………… 99
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 107
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 109
ĐỀ XUẤT ……………………………………………………………………………………….. 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Cấu tạo vùng bè ……………………………………………………………………. 6
Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn glôcôm theo tổn thương thị trường test ngưỡng
30-2 …………………………………………………………………………………… 43
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu ……………………………… 53
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu…………………………… 56
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu …………………….. 59
Bảng 3.4: Thay đổi thị lực thời điểm 12 tháng sau mổ……………………………. 61
Bảng 3.5. Nhãn áp tại các thời điểm theo dõi của nhóm nghiên cứu ………… 62
Bảng 3.6: Tỉ lệ thành công dựa theo nhãn áp…………………………………………. 64
Bảng 3.7: Bảng điểm diện tích bọng trung tâm tại các thời điểm sau mổ….. 67
Bảng 3.8. Bảng điểm diện tích bọng ngoại vi tại các thời điểm sau mổ ……. 68
Bảng 3.9: Bảng điểm chiều cao bọng tại các thời điểm sau mổ ……………….. 69
Bảng 3.10: Bảng điểm mạch máu bọng tại các thời điểm sau mổ…………….. 70
Bảng 3.11. Thay đổi chiều dày (µm) lớp sợi thần kinh bằng chụp OCT……. 71
Bảng 3.12: Thay đổi chỉ số MD, PSD của thị trường 2 nhóm………………….. 72
Bảng 3.13: Độ loạn thị do phẫu thuật của 2 nhóm………………………………….. 73
Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật………………………………………………….. 76
Bảng 3.15: Can thiệp sau phẫu thuật…………………………………………………….. 77
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm chung nhóm CBCM vạt nhỏ ………………………. 82
Bảng 4.2: So sánh hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật CBCM vạt nhỏ và vạt
lớn …………………………………………………………………………………….. 86
Bảng 4.3: Tỉ lệ thành công của nhóm CBCM vạt nhỏ và CBCM vạt lớn của
các nghiên cứu ……………………………………………………………………. 90
Bảng 4.4: Biến chứng phẫu thuật trong các nghiên cứu ……………………….. 102

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đô 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu …….. 54
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính trong nghiên cứu ………………………………. 55
Biểu đồ 3.3: So sánh sự phân bố các nhóm bệnh glôcôm giữa 2 nhóm trong
nghiên cứu………………………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.4: Nhãn áp trước phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu……………….. 58
Biểu đồ 3.5: Thị lực LogMar tại từng thời điểm nghiên cứu……………………. 60
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân tán thị lực trước và sau mổ tại thời điểm 12 tháng
nghiên cứu………………………………………………………………………….. 62
Biểu đồ 3.7. Diễn tiến nhãn áp tại các thời điểm nghiên cứu của nhóm CBCM
vạt nhỏ và CBCM vạt lớn …………………………………………………….. 63
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật 12 tháng của
nhóm nghiên cứu…………………………………………………………………. 65
Biểu đồ 3.9: So sánh xác suất tích lũy có mức nhãn áp > 18 mmHg 2 nhóm
nghiên cứu sau 12 tháng theo dõi ………………………………………….. 66
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi độ loạn thị do phẫu thuật……………………………….. 74
Biểu đồ 3.11: Sự phân bố trục và độ loạn thị do phẫu thuật…………………….. 75
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ dùng thuốc hạ nhãn áp sau mổ…………………………………. 78
Biểu đồ 4.1: Nhãn áp trung bình nhóm CBCM vạt nhỏ của các nghiên cứu
thời điểm 12 tháng ………………………………………………………………. 8