ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Luận án ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ.Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105]. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ. Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106]. Theo một nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50%. Nhiều biến chứng hậu phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể [88].
Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn. Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67]. Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong2
ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107].
Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56]. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn?
Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng:
1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu.
2. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.
3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………… i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………..iv
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………..vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………….viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………….. x
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ……………… 4
1.2. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG SIÊU LỌC TRONG TUẦN
HOÀN NGOÀI CƠ THỂ: ………………………………………………………….. 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 40
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………. 40
2.2. DÂN SỐ MỤC TIÊU…………………………………………………………………. 40
2.3. DÂN SỐ CHỌN MẪU ………………………………………………………………. 40
2.4. CỠ MẪU………………………………………………………………………………….. 42
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU…………………………………………………… 43
2.6. QUÁ TRÌNH THU THẬP DỮ LIỆU…………………………………………… 43
2.7. THU THẬP DỮ LIỆU……………………………………………………………….. 54
2.8. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ……………………………………………………………. 54
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ……………………………………….. 62
2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC …………………………………………………………………….. 63iii
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU…………………………………………. 64
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………. 70
3.3. NGUYÊN NHÂN TỬ VONG…………………………………………………….. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ………………………………… 86
4.2. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN THỜI GIAN THỞ MÁY,
THỜI GIAN NẰM HỒI SỨC, THỜI GIAN NẰM VIỆN………………. 92
4.3. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NỒNG ĐỘ HEMOGLOBINE
VÀ LƯỢNG MÁU TRUYỀN, NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT, TỶ LỆ
CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA……………………………………………… 100
4.4. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ
NỒNG ĐỘ CRP………………………………………………………………………. 113
4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 116
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 4. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu………………………… 64
Bảng 3.2. Bệnh lý tim mạch và tình trạng bệnh nhân trước mổ ………………… 65
Bảng 3.3. Xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật ………………………………….. 66
Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ ……………………………………… 67
Bảng 3.5. Phân loại thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể………………………………. 69
Bảng 3.6. Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ…….. 69
Bảng 3.7. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm nghiên cứu ………. 72
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến xem mức ảnh hưởng giữa thời gian thở máy
và các biến số kiểm soát ………………………………………………………. 72
Bảng 3.9. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số
kiểm soát ……………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.10. Nồng độ Hemoglobine trong phẫu thuật ……………………………….. 74
Bảng 3.11. Số lượng khối hồng cầu truyền trong mổ ………………………………. 74
Bảng 3.12. Số lượng khối hồng cầu truyền sau mổ ………………………………… 76
Bảng 3.13. Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh
truyền trong mổ …………………………………………………………………. 77
Bảng 3.14. Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh
truyền sau mổ ……………………………………………………………………. 78
Bảng 3.15. Kết quả đường huyết trong và sau mổ………………………………….. 79
Bảng 3.16. Tỷ lệ dùng insuline trong và sau mổ ……………………………………. 80
Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ……………………………………………………….. 81
Bảng 3.18. Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật ………………………………………… 84
Bảng 3.19. Nồng độ CRP trong và sau mổ …………………………………………….. 84
Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong………………………………………………………….. 85vii
Bảng 4.1. Kết quả của các nghiên cứu trên y văn thế giới về ảnh hưởng của
siêu lọc lên chức năng phổi sau mổ ……………………………………….. 97
Bảng 4.2. Thời gian nằm hồi sức, nằm viện trung bình của các nghiên cứu.. 99
Bảng 4.3. Hiệu quả siêu lọc lên lượng máu truyền trong và sau mổ………… 105viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian
kẹp động mạch chủ ………………………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.2. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc
2 nhóm nghiên cứu ………………………………………………………….. 70
Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu .. 71
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hống cầu trong mổ…………….. 75
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu sau mổ ……………….. 76
Biểu đồ 3.6. Đường huyết trung bình tại các thời điểm……………………………. 80
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau mổ ……………………………….. 82
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim …………………… 83