Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản

Luận án Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú.Phẫu thuật ngoại trú được Ralph Walters mô tả lần đầu vào năm 1919 [135] và phát triển rất nhanh trong những năm gần đây. Phẫu thuật ngoại trú không tách bệnh nhân khỏi môi trường gia đình, chống quá tải bệnh viện, hạn chế lây nhiễm và tiết kiệm chi phí. Cơ sở của phẫu thuật ngoại trú là an toàn và cùng chất lượng với phẫu thuật nội trú. Mục đích của phẫu thuật ngoại trú là làm sao nhanh chóng đưa bệnh nhân về với gia đình mà vẫn đảm bảo được hiệu quả và an toàn cao nhất. Đây là ý tưởng có ý nghĩa nhân văn sâu sắc.

Với sự ra đời và không ngừng phát triển của phẫu thuật nội soi, sự tiến bộ của các kỹ thuật gây mê hồi sức và nhiều loại thuốc gây mê mới có khả năng đào thải nhanh, ít tác dụng phụ đã tạo một bước nhảy vọt trong lĩnh vực vô cảm, làm cho phẫu thuật ngoại trú phát triển mạnh mẽ hơn bao giờ hết.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy số bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú đã vượt quá số bệnh nhân nội trú [107]. Có một sự chuyển dịch trình tự từ phẫu thuật nội trú sang phẫu thuật ngoại trú ở các trung tâm phẫu thuật. Người ta dự đoán rằng bệnh viện trong tương lai phòng mổ sẽ nhiều lên và giường bệnh thì ít đi. Sự ra đời của Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú liên bang Mỹ (Federated ambulatory surgery association: FASA), Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú quốc tế (International Association for Ambulatory Surgery: IAAS, 1995) và Hiệp hội gây mê ngoại trú (The Society for Ambulatory Anesthesia: SAMBA, 1985) đã chứng tỏ sự quan tâm lớn của xã hội về một phương thức phẫu thuật mới đầy tiềm năng đang chờ đón con người khám phá.
Gần đây, gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target controlled infusion: TCI) với propofol là phương thức gây mê tĩnh mạch mới với nhiều lợi ích như khởi mê êm dịu, kiểm soát độ mê ổn định, giám sát được lượng thuốc và tốc độ truyền, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, do đó giúp gây mê an toàn hơn [103]. Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu về gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho các phẫu thuật ngoại trú, trong đó có các can thiệp tiết niệu đã được công bố.
Mặt nạ thanh quản là một dụng cụ trợ giúp đường thở ra đời trong những năm gần đây với ưu điểm tiếp cận đường thở nhanh, ít xâm lấn, có thể đặt mà không cần giãn cơ. Vì thế nó đã nhanh chóng thay thế ống nội khí quản trong hầu hết các trường hợp mổ vừa và ngắn với rất ít tác dụng không mong muốn[7], [40].
Tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, lượng bệnh nhân chờ tán sỏi niệu quản ngoại trú rất lớn. Điểm thuận lợi của nhóm bệnh này là hầu hết có thể tiến hành nội soi, thời gian can thiệp ngắn, có thể sử dụng đường tự nhiên và kiểm soát đau được bằng đường uống.
Ở Việt Nam, gây mê với propofol kiểm soát nồng độ đích đã được áp dụng cho nhiều phẫu thuật ở nhiều chuyên khoa khác nhau. Tuy nhiên, chưa có công trình nào về gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với thông khí mặt nạ thanh quản không dùng giãn cơ cho tán sỏi niệu quản ngược dòng ngoại trú được công bố.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú ” với 2 mục tiêu như sau:
1. So sánh hiệu quả vô cảm của phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích với truyền liên tục propofol kiểm soát đường thở bằng mặt nạ thanh quản ProSeal cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú.
2. Đánh giá tính an toàn của phương pháp vô cảm trên.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐÉN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Tạ Đức Luận, Nguyễn Thị Quý (2014), “Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 18, số 1, tr. 88-94.
2. Tạ Đức Luận, Nguyễn Thị Quý (2014), “So sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol có và không có kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 18, số 4, tr. 70-77.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú
Tài liệu Tiêng Việt
1. Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng (2011), “Gây
mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (3), tr. 179¬181.
2. Hoàng Văn Bách, Công Quyết Thắng, Nguyễn Quốc Kính (2012), “Liên
quan giữa điện não số hóa (entropy) với nồng độ đích tại não (Ce) của propofol trong gây mê tĩnh mạch truyền kiểm soát nồng độ đích”, Tạp chíy học thực hành, 835+836, tr. 194-196.
3. Nguyễn Quang Bình (2012), “Nghiên cứu phương pháp an thần bằng propofol do bệnh nhân tự điều khiển trong phẫu thuật răng”, Luận án tiến sĩ, tr. 13-15.
4. Nguyễn Xuân Bình, Công Quyết Thắng (2012), “Nghiên cứu kết hợp gây tê tủy sống và gây mê có thông khí bằng mask thanh quản proseal để mổ đường tiêu hóa”, Y học thực hành, 835-836, tr. 268¬272.
5. Nguyễn Văn Chừng (2011), “Mặt nạ thanh quản trong gây mê hồi sức, từ lý luận đến thực hành”, Nhà xuất bản y học, tr. 15-32.
6. Nguyễn Trung Cường, Lê Thị Ngọc Cang, Trịnh Minh Đức, Nguyễn
Ngọc Đoan Trang (2009), “Đánh giá độ an toàn của propofol trong nội soi tiêu hóa”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13 (6), tr. 241-247.
7. Lê Tuyên Hồng Dương, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Thụ (2006), “Liên
quan giữa cỡ ống nội khí quản với biến chứng đau họng và khàn tiếng sau mổ”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, tr. 161.
8. Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương (2008), “Phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc trong tiết niệu: kinh nghiệm qua 757 trường hợp”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 253-256.
9. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2008), “Tính an toàn của phẫu thuật điều trị sỏi niệu ở bệnh nhân có tuổi “, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 262-265.
10. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Tân Cương (2008),
“Kinh nghiệm cá nhân qua 200 trường hợp lấy sỏi thận qua da “, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 266-270.
11. Nguyễn Trung Hậu, Lê Văn Dũng, cộng sự (2012), “Gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật khoang ngoài ổ bụng ở trẻ em”, Y học thực hành, 835-836, tr. 11-14.
12. Phạm Văn Hùng, Nguyễn Anh Tuấn, Phan Tôn Ngọc Vũ (2012), “Đánh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng mặt nạ thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch KSNĐĐ propofol cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi “, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2, tr. 84-89.
13. Nguyễn Quốc Khánh (2008), “Bước đầu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có hay không kiểm soát nồng độ đích”, Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, tr. 208-221.
14. Dương Anh Khoa, Nguyễn Quốc Kính (2008), “Đánh giá vai trò của mặt nạ thanh quản proseal trong gây mê mổ nội soi ổ bụng”, Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, tr. 110-113.
15. Lưu Kính Khương (2012), “Đánh giá hiệu quả của TCI trong phẫu thuật thay van hai lá “, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13 (1), 54-58.
16. Bùi Ích Kim (2009), “Gây mê bệnh nhân ngoại trú”, Bài giảng gây mê hồi sức, 2, tr. 368-380.
17. Nguyễn Thị Quý (2012), “Gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16 (2), tr. 15-27.
18. Phan Thị Minh Tâm (2005), “Gây mê hồi sức cho phẫu thuật trong ngày”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 64-68.
19. Nguyễn Thành (2012), “Đánh giá hiệu quả gây mê mask thanh quản phối hợp gây tê thần kinh thẹn trong phẫu thuật bẹn ở trẻ em dưới 12 tuổi”, Yhọc thực hành, 835+836, tr. 124-127.
20. Nguyễn Thành, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Văn
Chừng (2008), “Đánh giá hiệu quả mặt nạ thanh quản proseal trong gây mê – phẫu thuật nội soi cắt túi mật”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 12 (1), tr. 35-41.
21. Phó Minh Tín, Nguyễn Hoàng Đức (2010), “Áp dụng phẫu thuật trong ngày lấy sỏi niệu quản đoạn lưng nội soi sau phúc mạc”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr. 104-107.
22. Nguyễn Anh Tuấn (2012), “Sử dụng mask thanh quản proseal và cây dẫn
đường mềm để đặt nội khí quản trên ba trường hợp cấp cứu đường thở khó”, Tạp chíy học thực hành, 835+836, tr. 161-164.
23. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Đức, cộng sự (2008), “Gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến proseal cho can thiệp nội soi tiết niệu”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (1), tr. 258-261.
24. Vũ Tuấn Việt, Nguyễn Quốc Kính (2012), “Đánh giá các biến chứng và phiền nạn khi gây mê ngoài khu mổ cho nội soi chẩn đoán và can thiệp”, luận văn Thạc sĩ, Đại học y khoa Hà Nội.

MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ 3
1.1.1. Định nghĩa phẫu thuật và gây mê ngoại trú 3
1.1.2. Lựa chọn BN cho PTNT 3
1.1.3. Tình hình PTNT 5
1.1.4. Phẫu thuật tán sỏi tiết niệu ngoại trú 7
1.2. GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH 8
1.2.1. Lịch sử gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích 8
1.2.2. Một số khái niệm cơ bản trong nguyên lý gây mê KSNĐĐ 8
1.2.3. Các nghiên cứu về gây mê propofol KSNĐĐ 14
1.3. PROPOFOL 15
1.3.1. Đặc điểm lý hóa 15
1.3.2. Dược động học 16
1.3.3. Dược lực học 17
1.3.4. Sử dụng trên lâm sàng 19
1.3.5. Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ 19
1.4. MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL 22
1.4.1. Cấu trúc 22
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của MNTQ 23
1.4.3. Tai biến của MNTQ 24
1.4.4. Những vấn đề còn bàn cãi 24
1.5. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM CHO TÁN SỎI NIỆU QUẢN
NỘI SOI 25
1.5.1. Gây tê tại chỗ 26
1.5.2. Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng 27
1.5.3. Gây mê toàn thân 27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi mẫu nghiên cứu 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Cỡ mẫu 31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 32
2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 34
2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 36
2.2.6. Phương pháp tiến hành 43
2.2.7. Phân tích số liệu 47
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 47
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu 49
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 51
3.1.1. Đặc điểm BN 51
3.1.2. Đặc điểm can thiệp 53
3.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM Ở 2 NHÓM 54
3.2.1. Đánh giá độ mê theo PRST 54
3.2.2. Các đánh giá về thời gian 55
3.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl 56
3.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê 57
3.2.5. Số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ 58
3.2.6. Số lần đặt MNTQ 58
3.2.7. Sự hài lòng của phẫu thuật viên 59
3.2.8. Đánh giá mức độ đau của BN (theo VAS) 60
3.2.9. Sự cố tỉnh trong gây mê, số lần điện thoại tư vấn bác sĩ và nguyện
vọng gây mê lần sau 60
3.2.10. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện ngoài dự kiến 61
3.2.11. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ 61
3.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ CỦA 2 NHÓM 63
3.3.1. Thay đổi tần số tim trong can thiệp 63
3.3.2. Thay đổi HATT tại các thời điểm 64
3.3.3. Thay đổi HATTr tại các thời điểm 65
3.3.4. Thay đổi HATB tại các thời điểm 66
3.3.5. Sử dụng ephedrin, atropin và dịch truyền 68
3.3.6. Thay đổi SpO2 tại các thời điểm 69
3.3.7. Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm 70
3.3.8. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở 71
3.3.9. Tác dụng không mong muốn của MNTQ 71
3.3.10. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh 72
3.3.11. Các biến chứng khác ở hậu phẫu 73
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 74
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 74
4.1.1. Đặc điểm BN 74
4.1.2. Đặc điểm về can thiệp 76
4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM 78
4.2.1. Điểm PRST 78
4.2.2. Các chỉ tiêu về thời gian 79
4.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl 87
4.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê và số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ 89
4.2.5. Số lần đặt MNTQ, kích thích khi đặt và khi rút MNTQ 91
4.2.6. Sự thuận lợi của can thiệp 93
4.2.7. Mức độ đau và sự hài lòng của BN 94
4.2.8. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện lại 95
4.2.9. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ 97
4.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ 101
4.3.1. Thay đổi tuần hoàn 101
4.3.2. Thay đổi hô hấp 104
4.3.3. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh 105
4.3.4. Các tác dụng không mong muốn của MNTQ 107
4.3.5. Các tai biến, biến chứng khác ở hậu phẫu 109
4.3.6. Các biến chứng sau xuất viện 111
KẾT LUẬN 112
KIẾN NGHỊ 114
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Viết tắt Nội dung
BN Bệnh nhân
BTĐ Bơm tiêm điện
GMHS Gây mê hồi sức
HA Huyết áp
HATB Huyết áp trung bình
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
KSNĐĐ Kiểm soát nồng độ đích
MNTQ Mặt nạ thanh quản
NKQ Nội khí quản
NĐ Nồng độ
NĐĐ Nồng độ đích
PTNT Phẫu thuật ngoại trú

BẢNG ĐỐI CHIÉU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ASA American Society of Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa
Anesthesiologists Kỳ
FASA Federated ambulatory surgery Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú
association liên bang
IAAS International Association for Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú
Ambulatory Surgery quốc tế
OAA/S Observer’s Assesment of Độ an thần khi về phòng hồi
Alertness/Sedation tỉnh
p-LMA ProSeal laryngeal mask Air way Mask thanh quản proseal
SAMBA The Society for Ambulatory Anesthesia Hiệp hội gây mê ngoại trú
TCI Target controlled infusion Kiểm soát nồng độ đích
VAS Visual Analogue Scale Thang tính điểm đau
MADPE Median Absolute Performance Trung vị của các giá trị tuyệt
Error đối về hiệu năng
MDPE Median Performance Error Sai lệch trung vị hiệu năng
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
LBM Lean Body Mass Chỉ số khối cơ nạc

Trang
Bảng 1.1. Hiệu năng của một số phương thức với propofol 13
Bảng 1.2. Các thông số dược động học chính trong mô hình Marsh 20
Bảng 2.1. Điểm PRST của Evans 38
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi 39
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn xuất viện theo Chung sửa đổi 40
Bảng 2.4. Điểm an thần OAA/S 41
Bảng 3.1. Giới, tuổi, cân nặng và BMI 51
Bảng 3.2. ASA và Mallampati 52
Bảng 3.3. Vị trí sỏi niệu quản 53
Bảng 3.4. Thời gian gây mê, thời gian can thiệp 53
Bảng 3.5. Độ mê theo PRST ở 2 nhóm 54
Bảng 3.6. Đánh giá về thời gian 55
Bảng 3.7. Tiêu thụ propofol và fentanyl 56
Bảng 3.8. Cử động trong gây mê 57
Bảng 3.9. Điều chỉnh máy trong gây mê 58
Bảng 3.10. Số lần đặt MNTQ 58
Bảng 3.11. Sự hài lòng của phẫu thuật viên theo VAS tính ngược 59
Bảng 3.12. Mức độ đau của BN tại một số thời điểm nghiên cứu 60
Bảng 3.13. Sự cố tỉnh và nguyện vọng gây mê lần sau 60
Bảng 3.14. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện lại 61
Bảng 3.15. NĐĐ não (Ce, ^g/ml) của propofol tại các thời điểm nhóm TCI 62
Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim 63
Bảng 3.17. Thay đổi HATT 64
Bảng 3.18. Thay đổi HATTr 65
Bảng 3.19. Thay đổi HATB 66
Bảng 3.20. Sử dụng atropin, ephedrin và dịch truyền 68
Bảng 3.21. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở 71
Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn của đặt MNTQ 71
Bảng 3.23. Điểm OAA/S 72
Bảng 3.24. Các biến chứng ở hậu phẫu 73
Trang
Hình 1.1. Khoang và chiều di chuyển của thuốc 9
Hình 1.2: Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh 10
Hình 1.3: Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh của nhóm á phiện 11
Hình 1.4. Mối liên quan giữa NĐ và tác dụng của một loại thuốc 12
Hình 1.5: NĐ alfentanil lúc đặt NKQ và lúc rạch da 13
Hình 1.6. 2,6-diisopropylphenol 16
Hình 1.7. Các đường chuyển hóa chính của propofol 17
Hình 1.8: Khởi mê chậm 21
Hình 1.9: Khởi mê nhanh 22
Hình 1.10: Khởi mê từng nấc 22
Hình 1.11. Mặt nạ thanh quản ProSeal (theo Brimacombe) 23
Hình 2.1. Máy gây mê Datex-Ohmeda và monitor Nihon Kohden 33
Hình 2.2. Máy TCI Terumo (Nhật Bản) 33
Hình 2.3. Máy bơm tiêm điện B/Braun (Đức) 34
Hình 2.4. Thang điểm VAS 42
Trang
Biểu đồ 3.1. Thay đổi HATB tại các thời điểm 67
Biểu đồ 3.2. Thay đổi SpO2 tại các thời điểm 69
Biểu đồ 3.3. Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm 70