Đánh giá kết quả, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp

Đánh giá kết quả, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp.Ung thư đại trực tràng là một bệnh ác tính hay gặp ở đường tiêu hóa, bệnh khá phổ biến ở các nước Âu Mỹ, chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Mỹ và Pháp. Số bệnh nhân được phát hiện hàng năm nhiều hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn, nhưng bệnh ít gặp hơn ở các nước châu Á và châu Phi. Mặc dù ung thư đại tràng và trực tràng chiếm tỷ lệ khác nhau ở mỗi quốc gia, theo Globocan trong năm 2020 có 1.931.590 (10%) ca mắc bệnh trên toàn thế giới và ở Việt nam có 16.426 (9%) ca mắc ung thư đại trực tràng, đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày [19],[24],[82]. Ở Châu Âu, theo thống kê năm 2018 bệnh lý ung thư trực tràng mắc phải là 125.000 ca mỗi năm và chiếm 35% trong tổng số bệnh ung thư đại trực tràng.
Tỷ lệ ung thư trực tràng khoảng 15 – 25/100.000 dân mỗi năm; tỷ lệ tử vong 4 – 10/100.000 mỗi năm. Ở Mỹ, trong năm 2018 có 43.030 ca mắc mới ung thư trực tràng (trong đó 25.920 ca ở nam và 17.110 ca ở nữ) và ở Việt nam trong năm 2020 có 9.399 ca mắc mới, tỷ lệ 23,41/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở nam giới hơn nữ giới (tỷ số nam/nữ = 1,37) [23], [82], [113], [117].

Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp trong điều trị ung thư trực tràng trên và giữa, nối đại tràng với trực tràng còn lại bằng staplers đang được áp dụng vì đảm bảo về mặt ung thư học, cắt bán phần hay toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động tránh được các biến chứng về bàng quang và sinh dục. Ngoài ra còn có ưu điểm của một phẫu thuật ít xâm nhập như: giảm đau, ít mất máu, hồi phục sớm, giảm các biến chứng nhiễm trùng và tắc ruột, có tính thẩm mỹ…[3],[79],[69],[150]. Bên cạnh đó khi đánh giá hiệu quả của một phương pháp điều trị ngoài kết quả phẫu thuật đạt được thì chúng ta cần xem xét đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi điều trị bằng phương pháp đó.2
Vì vậy Tổ chức Châu Âu về nghiên cứu và điều trị ung thư (EORTC) đã phát triển bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30, nhằm đánh giá chất lượng cuộc sống cho tất cả bệnh nhân ung thư nói chung. Và trong ung thư đại trực tràng, tổ chức này đã phát triển thêm bộ câu hỏi theo thang điểm đánh giá về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bao gồm EORTC QLQ-CR38 và sau này được phát triển và nâng cấp thành phiên bản mới EORTC QLQ-CR29. Thang điểm này đã được chứng minh và sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu lâm sàng trên toàn thế giới, vừa có đủ hiệu lực và đáng tin cậy trong việc đánh giá kết quả quá trình điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng và cung cấp thêm những thông tin có giá trị bổ sung cho thang điểm EORTC QLQ-C30. Ngày nay, có khá nhiều nghiên cứu ở các trung tâm trên thế giới về đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng sau điều trị áp dụng thang điểm EORTC QLQ CR29 và EORTC QLQ-C30 [33],[42],[43],[107],[109].
Tại Việt nam, phẫu thuật này được áp dụng ở các trung tâm lớn như ở Hà nội, Thành phố Hồ Chí Minh, và Bệnh viện Trung Ương Huế nhưng chưa có đánh giá một cách đầy đủ về kết quả phương pháp phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng. Để góp phần nghiên cứu và đánh giá một cách đầy đủ hơn về chỉ định và kỹ thuật, tỷ lệ ung thư tái phát, thời gian sống thêm sau mổ, các biến chứng về bàng quang, sinh dục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp” nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều trị ung thư trực tràng trên và giữa.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp theo thang điểm LARS và thang điểm EORTC QLQ – C30; EORTC QLQ-CR29

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu trực tràng …………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan …………………………………………………….. 3
1.1.2. Cấu tạo và hình thể trong trực tràng …………………………………………. 4
1.1.3. Động mạch trực tràng …………………………………………………………….. 5
1.1.4. Tĩnh mạch trực tràng………………………………………………………………. 6
1.1.5. Bạch huyết trực tràng……………………………………………………………… 6
1.1.6. Mạc treo trực tràng…………………………………………………………………. 7
1.1.7. Hệ thống thần kinh trực tràng………………………………………………….. 9
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng ……………………………………………….. 10
1.2.1. Đại thể………………………………………………………………………………… 10
1.2.2. Vi thể………………………………………………………………………………….. 11
1.2.3. Sự phát triển của ung thư………………………………………………………. 11
1.2.4. Phân chia giai đoạn ung thư…………………………………………………… 12
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng ……………………………………………………… 14
1.3.1. Lâm sàng…………………………………………………………………………….. 14
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng …………………………………………………….. 16
1.4. Điều trị ung thư trực tràng ………………………………………………………….. 21
1.4.1. Phẫu thuật……………………………………………………………………………. 21
1.4.2. Phẫu thuật nội soi hiện đại…………………………………………………….. 29
1.4.3. Xạ trị ………………………………………………………………………………….. 32
1.4.4. Hóa trị ………………………………………………………………………………… 32
1.5. Những kết quả điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi cắt trước
thấp trong và ngoài nước. ……………………………………………………………………. 331.6. Khái niệm về chất lượng cuộc sống……………………………………………… 35
1.6.1. Định nghĩa chất lượng cuộc sống …………………………………………… 35
1.6.2. Các bộ câu hỏi đo lường chất lượng cuộc sống………………………… 36
1.6.3. Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống theo hiệp hội Châu Âu về
nghiên cứu và điều trị ung thư EORTC QLQ- C30 và EORTC QLQ- CR29… 37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh…………………………………………………………… 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm chung ………………………………………………….. 40
2.2.2. Nghiên cứu một số đặc điểm về tiền sử…………………………………… 40
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng………………………………………………. 41
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………… 42
2.2.5. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh trước mổ………………………… 44
2.2.6. Nghiên cứu về phẫu thuật ……………………………………………………… 45
2.2.7. Nghiên cứu kết quả trong mổ ………………………………………………… 55
2.2.8. Nghiên cứu một số đặc điểm sau mổ………………………………………. 57
2.2.9. Nghiên cứu điều trị bổ trợ sau mổ ………………………………………….. 60
2.2.10. Đánh giá kết quả tái khám sau mổ………………………………………… 60
2.2.11. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ …………………………………. 62
2.2.12. Xử lý số liệu………………………………………………………………………. 65
2.2.13. Đạo đức nghiên cứu trong y học…………………………………………… 65
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 66
3.1. Đặc điểm chung của bênh nhân …………………………………………………… 66
3.1.1. Nhóm tuổi …………………………………………………………………………… 66
3.1.2. Giới tính, địa dư và nghề nghiệp ……………………………………………. 66
3.1.3. Tiền sử bản thân và lý do vào viện…………………………………………. 673.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………………… 68
3.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng………………………………………………. 68
3.2.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………… 69
3.3. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 74
3.3.1. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………….. 74
3.3.2. Nghiên cứu kết quả trong mổ ………………………………………………… 75
3.3.3. Nghiên cứu sau mổ ………………………………………………………………. 75
3.3.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ……………………………………………. 77
3.3.5. Giai đoạn ung thư………………………………………………………………… 78
3.3.6. Điều trị bổ trợ sau mổ …………………………………………………………… 79
3.4. Phân tích tỷ lệ sống không mắc bệnh và sống thêm của bệnh nhân….. 79
3.4.1. Đặc điểm theo dõi bệnh nhân ………………………………………………… 79
3.4.2. Tỷ lệ sống thêm không mắc bệnh…………………………………………… 80
3.4.3. Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân ……………………………………………… 82
3.5. Phân tích các yếu tố liên quan với mô bệnh học và giai đoạn ung thư …. 84
3.6. Đánh giá LARS-score và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo
thang EORTC QLQ-C30 và CR29 …………………………………………………….. 86
3.6.1. Đánh giá thang điểm hội chứng trước thấp LARS score……………. 86
3.6.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thang đo EORTC
QLQ-C30 …………………………………………………………………………………….. 87
3.6.3. Chất lượng cuộc sống theo thang đo EORTC QLQ-CR29 ………… 88
3.6.4. Chất lượng chuẩn hóa theo thang đo EORTC QLQ- CR29 ở 2
nhóm có HMNT và không có HMNT ……………………………………………… 89
3.6.5. Bảng điểm thô chức năng tình dục ở người < 60 tuổi ……………….. 89
3.7. Các yếu tố liên quan với chất lượng sống của bệnh nhân ……………….. 90
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 96
4.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 964.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………….. 97
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 97
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 99
4.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………… 102
4.3.1. Phương pháp và kỹ thuật tiến hành phẫu thuật……………………….. 102
4.3.2. Kết quả sau mổ ………………………………………………………………….. 109
4.3.3 Kết quả mô bệnh học sau mổ………………………………………………… 116
4.3.4. Giai đoạn bệnh sau mổ………………………………………………………… 117
4.3.5. Tái phát tại chỗ – tại vùng và điều trị bổ trợ sau mổ………………… 118
4.3.6. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ và sống thêm theo giai
đoạn bệnh…………………………………………………………………………………… 120
4.3.7. Sống thêm không mắc bệnh sau mổ ……………………………………… 122
4.4. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ………………………………. 122
4.4.1. Thang điểm hội chứng trước thấp LARS score………………………. 122
4.4.2. Thang điểm CLCS theo EORTC QLQ-C30…………………………… 126
4.4.3. Thang điểm CLCS theo EORTC QLQ-CR29 ………………………… 128
4.4.4. Liên quan giữa CLCS và quá trình điều trị…………………………….. 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm LARS……………………………………………………………….. 63
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi……………………………………………………………….. 66
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính, địa dư …………………………………………………….. 66
Bảng 3.3. Phân loại nghề nghiệp…………………………………………………………… 67
Bảng 3.4. Tiền sử bản thân…………………………………………………………………… 67
Bảng 3.5. Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.6. Thời gian từ khi có dấu hiệu bệnh cho đến khi vào viện …………… 68
Bảng 3.7. Triệu chứng toàn thân…………………………………………………………… 68
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng…………………………………………………………….. 68
Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể…………………………………………………………….. 69
Bảng 3.10. Giá trị công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu……………….. 69
Bảng 3.11. Chất chỉ điểm ung thư CEA, CA19.9……………………………………. 69
Bảng 3.12. Kết quả nội soi trực tràng ……………………………………………………. 70
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm nội soi……………………………………………………….. 71
Bảng 3.14. Kết quả CT scanner bụng ……………………………………………………. 72
Bảng 3.15. Đánh giá TNM theo CT scanner bụng ………………………………….. 73
Bảng 3.16. Kết quả MRI chậu………………………………………………………………. 73
Bảng 3.17. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật……………………………………….. 74
Bảng 3.18. Kích thước và tính chất khối u …………………………………………….. 75
Bảng 3.19. Nghiên cứu đặc điểm sau mổ ………………………………………………. 75
Bảng 3.20. Biến chứng sau mổ …………………………………………………………….. 76
Bảng 3.21. Nghiên cứu đặc điểm mổ lại………………………………………………… 77
Bảng 3.22. Đại thể của u …………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.23. Mô tả vi thể……………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.24. Độ biệt hóa ……………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.25. Đánh giá mức độ xâm lấn, di căn hạch và di căn xa của u……….. 78Bảng 3.26. Phân chia giai đoạn theo TNM…………………………………………….. 78
Bảng 3.27. Điều trị bổ trợ sau mổ…………………………………………………………. 79
Bảng 3.28. Đặc điểm theo dõi bệnh nhân ………………………………………………. 79
Bảng 3.29. Tỷ lệ sống thêm không mắc bệnh theo thời gian…………………….. 80
Bảng 3.30. Tỷ lệ sống thêm không mắc bệnh theo giai đoạn bệnh ……………. 81
Bảng 3.31. Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân ……………………………………………. 82
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm theo giai doạn bệnh………………………………. 83
Bảng 3.33. Liên quan tuổi, xì rò miệng nối, vị trí u, tái phát với giai đoạn bệnh.. 84
Bảng 3.34. Liên quan đại thể, vị trí u với di căn hạch của u …………………….. 85
Bảng 3.35. Liên quan giữa vị trí u, giai đoạn bệnh với mở thông hỗng tràng ….. 85
Bảng 3.36. Đánh giá thang điểm hội chứng trước thấp LARS score ………… 86
Bảng 3.37. Liên quan giữa vị trí u, phương pháp mổ với điểm LARS ………. 86
Bảng 3.38. Bảng điểm chuẩn hóa chất lượng cuộc sống theo thang đo
EORTC QLQ-C30 ……………………………………………………………… 87
Bảng 3.39. Điểm chuẩn hóa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo
thang đo EORTC QLQ-CR29………………………………………………. 88
Bảng 3.40. Chất lượng chuẩn hóa theo thang đo EORTC CR29 ở 2 nhóm
có HMNT và không có HMNT…………………………………………….. 89
Bảng 3.41. Bảng điểm thô CN tình dục ở người < 60 tuổi……………………….. 89
Bảng 3.42. Chất lượng cuộc sống đo theo thang điểm EORTC QLQ-C30
với điều trị bổ trợ sau mổ (sau mổ 3 tháng)……………………………. 90
Bảng 3.43. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống theo thang đo EORTC
CR29 với điều trị bổ trợ sau mổ ………………………………………….. 91
Bảng 3.44. Đánh giá thang điểm hội chứng cắt trước thấp LARS – score
theo thời gian …………………………………………………………………….. 92
Bảng 3.45. Liên quan giữa chất lượng sống theo thang đo EORTC QLQC30 theo thời gian………………………………………………………………. 93Bảng 3.46. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống đo theo thang EORTC
CR29 theo thời gian ……………………………………………………………. 94
Bảng 4.1. Tỷ lệ nam/nữ theo các tác giả khác ………………………………………… 97
Bảng 4.2. Thời gian trung tiện, thời gian ăn uống và thời gian nằm viện …. 110
Bảng 4.3. Biến chứng và tỷ lệ mổ lại tử vong ………………………………………. 114
Bảng 4.4. Biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở và tử vong ……………………… 114
Bảng 4.5. Biến chứng rò miệng nối, tỷ lệ chuyển mổ mở ………………………. 114
Bảng 4.6. Giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo các tác giả…………………. 118
Bảng 4.7. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của các tác giả……………………………………… 120
Bảng 4.8. Thời gian sống thêm toàn bộ của các tác giả………………………….. 121
Bảng 4.9. So sánh thang điểm LARS giữa các kỹ thuật mổ……………………. 124
Bảng 4.10. Thang điểm LARS của các tác giả nước ngoài …………………….. 125
Bảng 4.11. Bảng các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thang điểm hội chứng
cắt trước thấp……………………………………………………………………. 126
Bảng 4.12. Tổng hợp các nghiên cứu khác về thang điểm EORTC QLQ C-
30 khi đánh giá CLCS sau PTNS cắt trước thấp. ………………….. 127
Bảng 4.13. Thống kê nghiên cứu của các tác giả về thang điểm EORTC
QLQ-CR29………………………………………………………………………. 130DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài và liên quan của trực tràng………………………………… 3
Hình 1.2. Cấu tạo các lớp thành trực tràng ………………………………………………. 4
Hình 1.3. Mạch máu trực tràng ………………………………………………………………. 5
Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng và hậu môn………………………………… 6
Hình 1.5. A: dẫn lưu hạch bạch huyết trực tràng;……………………………………… 7
B: dẫn lưu hạch bạch huyết ống hậu môn………………………………….. 7
Hình 1.6. Mạc treo trực tràng mất dần và kết thúc tại vị trí 2-3 cm trên cơ
nâng hậu môn, thành sau bên của trực tràng………………………………. 8
Hình 1.7. Sơ đồ phẫu tích cắt TME bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu
mà không làm phá vỡ mạc treo trực tràng ………………………………… 9
Hình 1.8. Hệ thống thần kinh trực tràng ………………………………………………… 10
Hình 1.9. Ung thư biểu mô tuyến………………………………………………………….. 11
Hình 1.10. Ung thư biểu mô tuyến nhầy ……………………………………………….. 11
Hình 1.11. Sự xâm lấn của u theo T và N………………………………………………. 13
Hình 1.12. Các giai đoạn ung thư trực tràng…………………………………………… 14
Hình 1.13. Loét sùi trực tràng trên hình ảnh nội soi ………………………………… 16
Hình 1.14. Xquang u đại trực tràng có baryte…………………………………………. 17
Hình 1.15. Giai đoạn T3 trên cắt lớp vi tính …………………………………………… 18
Hình 1.16. U trực tràng giai đoạn T2 và T3 (MRI) …………………………………. 19
Hình 1.17. U trực tràng di căn phổi: (A) FDG-PET; (B) FDG-PET/CT; (C)
CT scan phổi ……………………………………………………………………… 20
Hình 1.18. U giai đoạn T2: khối u phá vỡ lớp dưới niêm mạc trực tràng …… 20
Hình 1.19. Cắt u tại chổ qua hậu môn; (A): chu vi cắt quanh u 1 -2 cm, (B):
độ sâu hết lớp dưới niêm mạc, (C): bệnh phẩm sau khi cắt ……… 22
Hình 1.20. Phẫu thuật cắt u trực tràng nội soi qua ngã hậu môn……………….. 23Hình 1.21. Giới hạn cắt đoạn đại – trực tràng và vị trí cắt mạc treo trực tràng
ở mặt sau…………………………………………………………………………… 23
Hình 1.22. Liên quan giữa chu vi bờ cắt mạc treo trực tràng với các giai
đoạn khối u trực tràng…………………………………………………………. 24
Hình 1.23. Kỹ thuật tạo hình đại tràng (A-xẻ dọc khâu ngang, B-tạo túi đại
tràng hình chữ J) trong phẫu thuật cắt trước thấp……………………. 25
Hình 1.24. Kỹ thuật nối đại trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt
trước thấp………………………………………………………………………….. 25
Hình 1.25. Phẫu thuật Hartmann…………………………………………………………… 26
Hình 1.26. Phẫu tích vào giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong……………………. 27
Hình 1.27. Kéo tuột đại tràng qua đường hậu môn – tái lập lưu thông ………. 27
Hình 1.28. Phẫu thuật Miles…………………………………………………………………. 28
Hình 1.29. Hệ thống mổ nội soi bằng robot và cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng bằng robot…………………………………………………………………. 30
Hình 1.30. Phẫu thuật TaTME trong ung thư trực tràng ………………………….. 31
Hình 1.31. Phẫu thuật NOTES trong ung thư trực tràng ………………………….. 31
Hình 2.1. Hệ thống dàn nội soi và dụng cụ mổ……………………………………….. 46
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên…………………………. 47
Hình 2.3. Vị trị trocar trong phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp………………. 47
Hình 2.4. Vị trí u trực tràng giữa T3……………………………………………………… 48
Hình 2.5. Phẫu tích lên trên từ vị trí chia đôi động mạch chậu lên đến động
mạch chủ bụng…………………………………………………………………….. 48
Hình 2.6. Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới…………………………. 49
Hình 2.7. Phẫu tích tận gốc bó mạch MTTD………………………………………….. 49
Hình 2.8 Kẹp và cắt động mạch và tĩnh mạch MTTD tận gốc………………….. 49
Hình 2.9. Phẫu tích cắt mạc dính (mạc Toldt) đại tràng sigma đến đại tràng
góc lách ………………………………………………………………………………. 50
Hình 2.10. Di động và Cắt trực tràng bằng Endo GIA …………………………….. 51Hình 2.11. Cắt trực tràng dưới u 2 cm …………………………………………………… 51
Hình 2.12. Cắt trực tràng dưới u = 5cm…………………………………………………. 51
Hình 2.13. Mở bụng hố chậu trái, lấy đoạn đại trực tràng kèm u ra ngoài….. 52
Hình 2.14. Lấy đoạn đại trực tràng kèm u ra ngã hậu môn ………………………. 52
Hình 2.15. Cắt đoạn đại trực tràng và đặt đầu đe (EEA) vào đầu trên đại tràng… 53
Hình 2.16. Nối đại – trực tràng bằng stapler EEA…………………………………… 54
Hình 2.17. Xác định kích thước u và khoảng cách bờ dưới u đến diện cắt…. 54
Hình 2.18. Các lỗ trocar trên bụng………………………………………………………… 54
Hình 2.19. Vị trí vết mổ lấy bệnh phẩm u: đường hố chậu trái và đường
ngang trên xương mu ………………………………………………………….. 5