Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng đinh PFNA

Luận văn bác sĩ chuyên khoa II Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng đinh PFNA.Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoại khớp đầu trên xương đùi, ở vùng xương giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Đây là một trong những gãy xương phổ biến trong chấn thương ở người lớn tuổi. Gãy liên mấu chuyển xương đùi hay xảy ra ở người cao tuổi, phụ nữ bị gấp 2-3 lần nam giới. Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến gãy liên mấu chuyển. Người trên 70 tuổi chiếm đến 95% số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi. Đối với người trẻ tuổi, chất lượng xương còn tốt nên gãy liên mấu chuyển xương đùi thường xảy ra sau một chấn thương năng lượng cao như té từ trên cao hoặc tai nạn giao thông.

Tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng lên do tuổi thọ ngày càng tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [40]. Ở Pháp một năm có đến 65.000 ca gãy liên mấu chuyển xương đùi và theo dự đoán nó có thể tăng gấp đôi vào năm 2050 [12]. Ở Việt Nam theo tổng kết tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, từ tháng 10/2012 đến tháng 10/2013 có gần 700 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi cần được điều trị. Người cao tuổi ngoài loãng xương có thể kèm theo các bệnh mạn tính như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Vì vậy trước đây bảo tồn không phẫu thuật như bó bột Whitmann và kéo liên tục là phương pháp điều trị rộng rãi. Tuy nhiên điều trị bảo tồn hoặc bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật kịp thời sẽ gây nhiều biến chứng như: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao [84].
Hiện nay, với sự phát triển của chuyên ngành gây mê – hồi sức, phát triển mạnh về các dụng cụ kết hợp xương, điều trị các gãy liên mấu chuyển xương đùi cho người cao tuổi bằng phẫu thuật đã được thực hiện rộng rãi. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định vững chắc xương gãy bằng dụng cụ cố định xương bên trong tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu.2
Trên thế giới và tại Việt Nam hiện nay có nhiều phương pháp kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi như: kết hợp xương bằng nẹp DHS, nẹp khóa, kết hợp xương bằng đinh PFNA hoặc thay khớp. Năm 2009 Tổ chức (AO / ASIF) đã thiết kế đinh nội tủy PFNA là phương pháp thích hợp để điều trị xâm lấn tối thiểu gãy liên mấu chuyển xương đùi. Các nghiên cứu sau này đã cho thấy phương pháp sử dụng đinh PFNA là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đem lại nhiều kết quả tốt [26], [31], [48].
Tại Trung Tâm chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương Huế phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyên xương đùi bằng kỹ thuật ít xâm lấn sử dụng đinh nội tủy PFNA dưới màn hình tăng sáng được áp dụng từ vài năm trở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả nghiên cứu ở trong và ngoài nước. Để góp phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho gãy liên mấu chuyển xương đùi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng đinh PFNA” Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng đinh PFNA.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển bằng đinh PFNA

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………..3
1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng lmcxđ…………………………………………………………….3
1.2. Đặc điểm sinh lý liền xương và các yếu tố liên quan. ……………………………….9
1.3. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi …………………………………………….11
1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển ……………………………………………………………….16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..28
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………28
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….28
2.3. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………………………..41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………42
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………43
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………………..44
3.3. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………………..48
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị……………………………………………….57
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….63
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………63
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………………..64
4.3. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………………..69
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị……………………………………………….79
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………..85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại theo độ tuổi …………………………………………………………………….43
Bảng 3.2. Cơ chế gãy LMCXD………………………………………………………………………44
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………………..45
Bảng 3.4. Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo ………………………………………………..46
Bảng 3.5. Phân loại GLMCXĐ theo AO …………………………………………………………46
Bảng 3.6. So sánh cơ chế chấn thương và loại gãy LMCXD ……………………………..47
Bảng 3.7. Tổn thương thành sau trong trên X quang …………………………………………47
Bảng 3.8. Mức độ loãng xương và phân loại gãy LMCXD………………………………..47
Bảng 3.9. Phương pháp vô cảm………………………………………………………………………48
Bảng 3.10. Chiều dài đinh PFNA theo phân loại AO ………………………………………..48
Bảng 3.11. Chiều dài chốt cổ đinh PFNA theo phân loại AO …………………………….49
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện ………………………………………………………………………49
Bảng 3.13. Truyền máu sau phẫu thuật……………………………………………………………50
Bảng 3.14. Mức độ đau trước và sau mổ theo thang điểm VAS………………………….51
Bảng 3.15. Lâm sàng trước khi xuất viện ………………………………………………………..51
Bảng 3.16. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy ……………………………………………………………….52
Bảng 3.17. Góc cổ thân trước và sau kết hợp xương bằng đinh PFNA ………………..52
Bảng 3.18. Vị trí chốt cổ xương đùi………………………………………………………………..53
Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………………….53
Bảng 3.20. Khả năng đi lại và cảm giác đau …………………………………………………….54
Bảng 3.21. Biên độ vận động khớp háng …………………………………………………………54
Bảng 3.22. Tình trạng ngắn chi ………………………………………………………………………55
Bảng 3.23. Kết quả chung theo thang điểm Harris ……………………………………………55
Bảng 3.24. Kết quả liền xương……………………………………………………………………….56
Bảng 3.25. Góc cổ thân ở thời điểm 3 và 6 tháng……………………………………………..56
Bảng 3.26. Liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng……………….57
Bảng 3.27. Liên quan giữa giới và kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng……………….57
Bảng 3.28. Liên quan giữa bệnh lý nội khoa kết hợp và kết quả điều trị ở thời điểm
6 tháng………………………………………………………………………………………………………..57Bảng 3.29. Liên quan giữa cơ chế chấn thương và kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng .58
Bảng 3.30. Liên quan giữa tổn thương thành sau trong gãy LMCXD và kết quả điều
trị ở thời điểm 6 tháng…………………………………………………………………………………..58
Bảng 3.31. Liên quan giữa tình trạng loãng xương và kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng ..59
Bảng 3.32. Liên quan giữa loại gãy LMCXD và kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng …59
Bảng 3.33. Liên quan giữa góc cổ thân sau mổ và kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng …..60
Bảng 3.34. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh ổ gãy và phân loại kiểu gãy…………..60
Bảng 3.35. Liên quan giữa tình trạng ngắn chi và góc cổ thân……………………………61
Bảng 3.36. Liên quan giữa thời gian nằm viện và bệnh lý nội khoa kèm theo ………….61
Bảng 3.37. Liên quan giữa phân loại gãy LMCXD và lượng máu mất trong mổ ………….62
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ giới …………………………………………………63
Bảng 4.2. So sánh phân loại gãy LMCXD theo AO ………………………………………….68
Bảng 4.3. So sánh thời gian phẫu thuật gãy LMCXD………………………………………..69
Bảng 4.4. So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật ………………………………………….70
Bảng 4.5. So sánh thời gian từ khi phẫu thuật đến khi xuất viện…………………………72
Bảng 4.6. So sánh điểm trung bình Harris Hip Score ………………………………………..79DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi…………………………………………………………….3
Hình 1.2. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi …………………………………4
Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi……………………………….5
Hình 1.4. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward…………………………..6
Hình 1.5. Cấu tạo vùng cựa (calca)…………………………………………………………………..7
Hình 1.6. Cấu trúc bao khớp háng ……………………………………………………………………8
Hình 1.7. Phân loại hình thái lòng tủy đầu trên xương đùi của Dorr và cộng sự (1983) …….9
Hình 1.8. Phân độ loãng xương theo Singh ……………………………………………………..13
Hình 1.9. Nẹp nén động DHS ………………………………………………………………………..17
Hình 1.10. Nẹp nén động 2 chiều Medoff………………………………………………………..17
Hình 1.11. Nẹp vít nén động chống xoay ………………………………………………………..18
Hình 1.12. Nẹp vít nén ép PCCP (A) và nẹp vít InterTAN CHS(B) …………………..19
Hình 1.13. Nẹp khóa đầu trên xương đùi ………………………………………………………..20
Hình 1.14. Các loại đinh nội tủy đầu trên xương đùi ………………………………………..20
Hình 1.15. Cấu tạo đinh PFNA ………………………………………………………………………23
Hình 2.1. Thang điểm đau VAS……………………………………………………………………..29
Hình 2.2. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO ……………………………30
Hình 2.3. Bàn mổ nắn chỉnh xương và tư thế bệnh nhân……………………………………32
Hình 2.4. Đinh PFNA AR NeoGen do Metronic sản xuất…………………………………32
Hình 2.5. Bộ trợ cụ đinh PFNA AR NeoGen ………………………………………………….33
Hình 2.6. Tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình……………………………………………….33
Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình……………………………………………….33
Hình 2.8. Đường rạch da đóng đinh PFNA………………………………………………………34
Hình 2.9. Điểm vào đinh PFNA……………………………………………………………………..35
Hình 2.10. Khoảng cách từ đỉnh vis trượt đến viền sụn chỏm xương đùi ………………….36
Hình 2.11. Vis trượt cố định khối mấu chuyển với cổ-chỏm xương đùi ………………36
Hình 2.12. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy ……………………………………………………………….38
Hình 2.13. Cách tính TAD …………………………………………………………………………….3