Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO bằng nẹp vít khóa

Luận văn chuyên khoa II Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO bằng nẹp vít khóa. Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi sau một chấn thương nhẹ do tai nạn sinh hoạt và đa số có loãng xương hoặc bệnh lý nội khoa đi kèm.
Theo số liệu thống kê của Đại học Y khoa Hà Bắc (Trung Quốc), gãy liên mấu chuyển chiếm 2,97% của tất cả các gãy xương, 43,76% gãy xương đùi ở người lớn; trong đó 64,98% là người già (từ 60 tuổi trở lên), nữ là phổ biến (57,78%), ngược lại ở độ tuổi trung niên nam giới chiếm đa số (79,13%) [94]. Riêng tại Mỹ từ năm 2005-2010 đã có tổng cộng 1.138.142 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi [58]. Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể

Hiện có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, quan điểm điều trị và thể trạng người bệnh bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tương thích [59]. Điều trị bảo tồn có thể thực hiện ngay cả ở cơ sở nhưng có nhiều biến chứng do nằm lâu ngày, chăm sóc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức. Kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng thường không cao [1]. Hiện nay phương pháp này chỉ thực hiện khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật giúp phục hồi tốt hình dáng giải phẫu, người bệnh vận động sớm và nhanh chóng phục hồi chức năng. Tuy nhiên đòi hỏi tay nghề phẫu thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức và trang thiết bị dụng cụ [59].
Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO là kiểu gãy phức tạp, đường gãy lan đến trụ sau trong. Trụ sau trong là nơi xuất phát bè xương chịu lực nén ép chính (gọi là cung Adam) có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 – 3 lần trọng tải cơ thể. Đây là kiểu gãy không vững.
Trong phẫu thuật điều trị, hiện chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo quan điểm, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng, chất lượng xương, kiểu gãy của người bệnh, điều kiện trang thiết bị mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén ép trượt, khung cố định ngoài, đinh Gama, PFNA [4], [8], [11], [15]. Nghiên cứu của Singh khi so sánh giữa hai phương pháp kết hợp xương với nẹp vít khóa và đinh đầu trên xương đùi cho loại gãy liên mấu chuyển không vững, ông kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, liền xương, thời gian liền xương, biến chứng cũng như phục hồi chức năng giữa hai phương pháp. Ông cho rằng nẹp khóa có thể sử dụng cho loại gãy không vững của vùng liên mấu chuyển [80].
Gần đây các nghiên cứu ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho thấy kết quả đáng khích lệ. Các vít khóa được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít – nẹp – xương, giúp bệnh nhân vận động sớm, nâng cao chất lượng cuộc sống [3], [5], [47].
Tuy nhiên một số các tác giả cho rằng nẹp vít khóa không thích hợp để điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 vì gặp tỉ lệ gập góc cổ thân thứ phát dẫn đến thất bại trong điều trị, nhất là trong kiểu gãy mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO. Theo nghiên cứu Zhong B. khi sử dụng nẹp khóa cho loại gãy mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO mà không có phục hồi trụ sau trong sẽ gặp thất bại 57% (36% gập góc cổ thân, 21% gãy nẹp) [96], Collinge và cộng sự cũng gặp thất bại tương tự với 41,4% [29]. Các tác giả này nhận định “Phục hồi trụ sau trong có vị trí rất quan trọng trong phẫu thuật kết hợp xương gãy mấu chuyển xương đùi” [29], [96].
Câu hỏi đặt ra điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho loại mất vững trụ sau trong (A2) với dụng cụ nẹp khóa + phục hồi cột sau trong có thật sự mang lại hiệu quả điều trị cho người bệnh?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A-2 theo phân loại AO bằng nẹp ốc vít khóa.
1. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu.
2. Xác định kết quả phục hồi chức năng.
3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………… 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………. 4
1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xương đùi ………………………………………………. 4
1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển xương đùi …………… 6
1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi …………………………………………………. 7
1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi………………………………………………….. 12
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị gãy mấu chuyển xương đùi …………………….. 19
Chƣơng 2 ĐỐI DƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………….. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………. 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………….. 23
2.3. Các bước thực hiện……………………………………………………………………………….. 23
2.4. Thu thập số liệu……………………………………………………………………………………. 30
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………… 34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………… 35
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………… 36
3.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ……………. 36
3.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi …………………………………………. 41
3.3. Kết quả phục hồi chức năng…………………………………………………………………… 50
3.4. Biến chứng của phương pháp điều trị ……………………………………………………… 53
.
.3.5. Đánh giá kết quả chung cuộc …………………………………………………………………. 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………. 59
4.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ……………. 59
4.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi …………………………………………. 63
4.3. Kết quả phục hồi chức năng…………………………………………………………………… 67
4.4. Tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị ………………………………………… 74
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………. 83
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………… 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại mức độ thiếu máu theo WHO (2011) ……………………………….. 31
Bảng 3.2: Phân bổ bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính …………………………36
Bảng 3.3: Nguyên nhân gây chấn thương……………………………………………………………….36
Bảng 3.4: Cơ chế gây chấn thương ………………………………………………………………………..37
Bảng 3.5: Phân bố tác nhân chấn thương theo nhóm tuổi ………………………………………..37
Bảng 3.6: Phân bổ trường hợp bệnh nhân theo phân loại AO…………………………………..38
Bảng 3.7: Bệnh nội khoa và chấn thương kèm theo ………………………………………………..39
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa số lượng bệnh nội khoa kèm theo với độ tuổi, giới……..40
Bảng 3.9: Phân bố thời điểm phẫu thuật…………………………………………………………………40
Bảng 3.10: Bảng phân bố thời gian theo dõi bệnh …………………………………………………..41
Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật ……………………………………………………………………………41
Bảng 3.12: Số lượng máu truyền trong – sau mổ……………………………………………………..42
Bảng 3.13: Số lượng máu truyền trong – sau mổ theo loại gãy…………………………………42
Bảng 3.14: Số lượng máu truyền trong – sau mổ theo thời gian phẫu thuật……………….43
Bảng 3.15: Số lượng vít dùng theo phân loại gãy ……………………………………………………43
Bảng 3.16: Dụng cụ phục hồi trụ sau trong …………………………………………………………….44
Bảng 3.17: Chiều dài vết mổ …………………………………………………………………………………44
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau mổ theo phân loại gãy………………………………………45
Bảng 3.19: Tỷ lệ liền xương ………………………………………………………………………………….45
Bảng 3.20: Phục hồi góc cổ thân sau mổ………………………………………………………………..46
Bảng 3.21: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ so bên lành…………………………………………..46
Bảng 3.22: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ 3 tháng ………………………………………………..47
Bảng 3.23: Kết quả góc cổ thân sau mổ 3 tháng ……………………………………………………..48
Bảng 3.24: Sự thay đổi góc cổ thân khi liền xương so với thời điểm sau mổ…………….48
Bảng 3.25: Kết quả cổ thân khi liền xương …………………………………………………………….49
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi trụ sau trong (mấu chuyển bé) ……………………………………49
Bảng 3.27: Ngắn chi……………………………………………………………………………………………..50
.
.Bảng 3.28: Thời gian tập ngồi thụ động, chủ động sau mổ………………………………………50
Bảng 3.29: Thời gian rời giường bệnh……………………………………………………………………51
Bảng 3.30: Công cụ trợ giúp khi xuất viện……………………………………………………………..51
Bảng 3.31: Tự ngồi, rời giường bệnh và đi tì chân bệnh ………………………………………….51
Bảng 3.32: Các biến chứng sớm tại chỗ sau mổ ……………………………………………………..53
Bảng 3.33: Thay đổi hồng cầu, hemoglobin sau mổ………………………………………………..53
Bảng 3.34: Các biến chứng sớm toàn thân sau mổ ………………………………………………….54
Bảng 3.35: Biến chứng liên quan đến dụng cụ kết hợp xương …………………………………54
Bảng 3.36: Biến chứng muộn liên quan đến quá trình phục hồi ……………………………….55
Bảng 3.37: Tỷ lệ tử vong……………………………………………………………………………………….55
Bảng 3.38: Phân loại điểm Harris – Hip ở thời điểm kết thúc nghiên cứu …………………56
Bảng 3.39: Điểm số chất lượng cuộc sống ……………………………………………………………..57
Bảng 3.40: Bảng điểm hệ số chất lượng cuộc sống …………………………………………………5

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xương đùi……………………………………………….. 4
Hình 1.2: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi ………………………… 5
Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo Evans……………………. 8
Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin……………………………………………………. 9
Hình 1.5: Phân Loại Jensen …………………………………………………………………… 10
Hình 1.6: Bảng phân loại AO gãy liên mấu chuyển xương đùi…………………….. 11
Hình 1.7: Nẹp gập góc liền khối …………………………………………………………….. 13
Hình 1.8: Kết hợp xương bằng nẹp vít động…………………………………………………… 13
Hình 1.9: Kết hợp xương bằng đinh Gamma…………………………………………….. 15
Hình 1.10: Cấu tạo của hệ nẹp vít khóa …………………………………………………… 16
Hình 1.11: Cơ chế tác dụng của nẹp vít khóa……………………………………………. 17
Hình 1.12: Nẹp khóa đầu trên xương đùi Peri – Loc (PFP) …………………………. 18
Hình 1.13: Nẹp khóa đầu trên xương đùi …………………………………………………. 18
Hình 2.14: Tư thế bệnh nhân, màn hình tăng sáng khi chuẩn bị phẫu thuật……. 24
Hình 2.15: Bộ trợ cụ kết hợp xương nẹp vít khóa đầu trên xương đùi …………… 25
Hình 2.16: Nẹp – vít khóa đầu trên xương đùi ………………………………………….. 26
Hình 2.17: Đường rạch da của gãy liên mấu chuyển ………………………………….. 26
Hình 2.18: Vén cơ căng mạc đùi và cắt nguyên ủy cơ rộng ngoài ………………… 27
Hình 2.19: Các bước tiến hành đặt dụng cụ ……………………………………………… 27
Hình 2.20: Thang điểm đánh giá đau ………………………………………………………. 33
Hình 2.21: Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………. 35
Hình 4.22: Biến chứng hủy vỏ cổ – chỏm xương đùi ở bệnh nhân Võ Thị R… .. 7

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Tăng Hà Nam Anh, Trần văn Bé Bãy (2005), Kỹ thuật kéo liên tục, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, Vol. 4, 27-31.
2. Bộ Môn Giải Phẫu Học, (2004), Bài giảng giải phẫu học, Xương khớp chi dưới, Vol. 1, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản y học.
3. Nguyễn Minh Khôi (2011), Điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng nẹp khóa. Luận văn chuyên khoa II, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
4. Trịnh Minh Khởi (2017), Kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở
người cao tuổi bằng dụng cụ nẹp ốc trượt, Luận án chuyên khoa cấp II,
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
5. Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín
liên mấu chuyển bằng nẹp khóa, Luận văn chuyên khoa II, Đại học y
khoa Phạm Ngọc Thạch – TP Hồ Chí Minh.
6. Nguyễn Văn Ngẫu, (2017), “Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển
xương đùi bằng nẹp DHS”, Luận án tiến sĩ y khoa, Học viện Quân y.
7. Nguyễn Hữu Nam, Trần Trung Dũng, Ngô Văn Toàn (2013), “”Điều trị gãy
liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS tại bệnh viện Việt Đức””, Tạp
chí Nghiên cứu Y học. 84(4),, tr. 69-73.
8. Nguyễn Thanh Phong, (2003), Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng
nẹp vít nén ép trượt, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
9. Nguyễn Quang Quyền, (2011), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.
10. Nguyễn Thái Sơn, Đoàn Anh Tuấn (2006), “”DHS với đường mổ tối thiểu
(MIS) áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi””, Tạp chí
Ngoại Khoa. 56(5), tr. 82-8

11. Nguyễn Hữu Thanh, (2008), Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu
chuyển xương đùi người lớn bằng kết hợp xương nẹp DHS tại bệnh viện
105, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.
12. Nguyễn Huy Thành (2018), Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển
xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức, Luận văn chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Trần Đức Thọ, (1999), Bệnh loãng xương ở người cao tuổi, NXB Y học.
14. Mai Châu Thu, (2004), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu
chuyển xương đùi người lớn bằng nẹp gập góc liền khối tại Bệnh viện
Xanh Pôn 2002-2004″. Luận án chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.
15. Lê Quang Trí, (2015), Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng
khung cố định ngoài Luận án tiến sĩ y học, Đại học y dược TP Hồ Chí
Minh
16. Nguyễn Thanh Trường, (2006), “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu
chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít DHS tại Bệnh
viện 103″, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y.
17. Lê Văn Tuấn, (2006), Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh
gamma, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh