ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA

LUẬN ÁN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA.Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc trưng của khu vực Đông Á, nhất là Đông Nam Á [24], [30], [63], [91], [92]. Tại Việt Nam, theo một số báo cáo, mặc dù tỷ lệ sỏi trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật nói chung đã giảm (những năm 1980 là 77,5 %), nhưng cho đến gần đây vẫn còn khá cao (27,7 % – 44,5 %) [2], [3], [4], [7], [16]. Bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng cấp tính và lâu dài gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ và cuộc sống của người bệnh [4], [7], [101].

Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đã và đang được áp dụng như: lấy sỏi qua phẫu thuật mở ống mật chủ (phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi) hoặc mở nhu mô gan; phẫu thuật cắt gan; lấy sỏi qua đường hầm dẫn lưu Kehr, đường xuyên gan qua da hoặc nội soi tá tràng (ERCP), … Tuy nhiên, vẫn tồn tại một vấn đề rất quan trọng chưa được giải quyết triệt để, đó là sỏi tái phát với tỷ lệ khá cao: 20-50 %, thậm chí là 100% [5], [6], [7], [29], [72].
Hiện nay, y học vẫn chưa có biện pháp ngăn ngừa sỏi tái phát hữu hiệu. Vì thế, bệnh nhân sỏi trong gan thường phải trải qua nhiều lần phẫu thuật mà càng về sau sẽ càng khó khăn và nguy cơ tai biến-biến chứng càng cao. Chính vì lý do đó mà từ năm 1977, phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux-Y với quai ruột đính ra thành bụng, do Fang K và Chou TC khởi xướng (Hepaticocutaneous Jejunostomy, được dịch theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mậu Anh là “nối mật-ruột-da” [7] và xin được viết tắt là NMRD), đã nhanh chóng được phổ biến với mục tiêu tạo một ngõ vào đường mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để lấy sỏi tái phát mà không phải phẫu thuật lại [6], [22], [45].
Thật vậy, tại Việt Nam, 2002, Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện nghiên cứu phẫu thuật NMRD và đã chứng minh đây là giải pháp hiệu quả và có vai trò tích cực trong điều trị sỏi trong gan [6], [7], [20], [21]. Tuy nhiên, phương pháp này cũng được các tác giả ghi nhận vẫn còn một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài của miệng nối mật-ruột như: trào ngược thức ăn/dịch tiêu hóa vào đường mật, nhiễm trùng ngược dòng, hẹp miệng nối, thay đổi cấu trúc và chức năng sinh lý của đường mật và ống tiêu hoá, loét dạ dày tá tràng, ung thư hóa,… [20], [68], [110], [121].
Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (40-96%) [55], [72], nhưng rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ cơ vòng Oddi (tỷ lệ là 3,4%, theo Đặng Tâm [18]). Vì thế, trong đa số trường hợp không có hẹp ở đoạn
cuối của đường mật, để có được ngõ vào đường mật lâu dài như trên thì có nhất thiết phải tạo ra một miệng nối mật-ruột với những bất lợi kèm theo như đã nêu không?
Từ lập luận này, 2003, Tian FZ đã đề xuất phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da để tạo ngõ vào đường mật mà không có miệng nối mật-ruột. Tuy nhiên, tác giả cũng lưu ý rằng chỉ thực hiện được ở những bệnh nhân có túi mật bình thường và đủ kích thước để có thể thực hiện khâu nối và đính đáy túi mật vào thành bụng [113].
Với suy nghĩ tương tự, Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập (Choledochostomy through an isolated jejunum, được dịch theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mậu Anh là “nối mật-da với đoạn ruột biệt lập” [7] và xin được viết tắt là NĐRBL) cũng nhằm mục đích tạo ra ngõ vào đường mật lâu dài và thuận lợi để lấy sỏi về sau, đồng thời tránh được sự thông nối không sinh lý giữa đường mật và đường tiêu hóa là miệng nối mật-ruột [76]. Tác giả ghi nhận không có hẹp tái phát và khẳng định được sự tồn tại đoạn ruột biệt lập nhưng đã không mô tả chi tiết kỹ thuật thực hiện.
Cùng thời gian trên, từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã phối hợp với Chi cục Thú Y TP HCM tiến hành “Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đến đường mật [10]. Và từ cơ sở đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra với câu hỏi: “Phẫu thuật NĐRBL được thực hiện với kỹ thuật như thế nào và ngõ vào đường mật tạo ra như trên có hiệu quả ra sao trong điều trị sỏi trong gan và sỏi tái phát, đồng thời có hạn chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD hay không?” Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên và với mong muốn góp thêm một giải pháp tích cực trong chiến lược điều trị sỏi đường mật trong gan hiện nay, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau:
1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau mổ
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật-ruột và đường mật

MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt iii
Danh mục các bảng iv
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ v
MỞ ĐẦU 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Bệnh sỏi đƣờng mật trong gan và biến chứng 4
1.2. Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật 12
1.3. Các phƣơng pháp điều trị sỏi trong gan 21
1.4. Cơ sở thực nghiệm 30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 31
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 33
2.3. Đánh giá kết quả 45
2.4.Thu thập và xử lý số liệu 50
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu 51
3.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan 53
3.3. Chỉ định điều trị 56
3.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 58
3.5. Kết quả của phẫu thuật 61
3.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 64
3.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 75
4.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu 75
4.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan 75
4.3. Các phƣơng pháp tạo ngõ vào 77
4.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 78
4.5. Kết quả của phẫu thuật 89
4.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 92
4.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào 98
4.8. Tạo hình chỗ hẹp 106
4.9. Chỉ định của NĐRBL và NMRD 108
4.10. Những hạn chế của nghiên cứu 112
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Kết quả cắt gan của Kim KH………………………………… 15
Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới …………………………………………. 51
Bảng 3.2 Số lần phẫu thuật sỏi mật trƣớc đó…………………………… 51
Bảng 3.3 Các loại can thiệp trƣớc đó ………………………………….. 52
Bảng 3.4 Vị trí sỏi trên siêu âm ……………………………………….. 53
Bảng 3.5 Vị trí sỏi trên CT …………………………………………….. 54
Bảng 3.6 Vị trí sỏi qua nội soi đƣờng mật …………………………….. 54
Bảng 3.7 Vị trí hẹp đƣờng mật ………………………………………… 55
Bảng 3.8 Phân loại sỏi trong gan theo Tsunoda ………………………. 55
Bảng 3.9 Dẫn lƣu mật xuyên gan qua da (PTBD) …………………….. 56
Bảng 3.10 Các chỉ định của NĐRBL và NMRD ……………………….. 57
Bảng 3.11 Các phƣơng pháp tạo ngõ vào đƣờng mật …………………… 58
Bảng 3.12 Đặc điểm kỹ thuật của hai phƣơng pháp NĐRBL và NMRD… 59
Bảng 3.13 Tai biến – Biến chứng sớm của phẫu thuật ………………….. 61
Bảng 3.14 Thời gian nằm viện ………………………………………….. 61
Bảng 3.15 Các biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật …………….. 62
Bảng 3.16 Tử vong trong thời gian theo dõi ……………………………. 63
Bảng 3.17 Các phƣơng pháp xử lý sỏi trong phẫu thuật ……………….. 64
Bảng 3.18 Thời gian thực hiện lấy sỏi trong phẫu thuật ………………… 64
Bảng 3.19 Tỷ lệ sỏi sót sau phẫu thuật …………………………………. 64
Bảng 3.20 Nguyên nhân sót sỏi ………………………………………… 65
Bảng 3.21 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng ……………………………………… 65
Bảng 3.22 Stent da-mật ………………………………………………… 65
Bảng 3.23 Thời gian theo dõi và tái khám ………………………………. 66
Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi tái phát …………………………………………….. 66
Bảng 3.25 Các phƣơng pháp xử lý sỏi tái phát …………………………. 67
Bảng 3.26 Kết quả nội soi xử lý sỏi tái phát ……………………………. 68
Bảng 3.27 Thời gian nằm viện do sỏi tái phát …………………………… 68
Bảng 3.28 Kỹ thuật tìm lại ngõ vào …………………………………….. 69
Bảng 3.29 Thời gian và số lần chọc dò quai ruột ………………………. 69
Bảng 3.30 Độ dài đoạn ruột từ da vào đến đƣờng mật …………………. 70
Bảng 3.31 Kích thƣớc miệng nối ……………………………………….. 70
Bảng 3.32 Hẹp miệng nối ………………………………………………. 70
Bảng 3.33 Hơi đƣờng mật ………………………………………………. 71
Bảng 3.34 Hiện diện của thức ăn trong đƣờng mật ……………………… 71
Bảng 3.35 “Nhung mao hóa” niêm mạc đƣờng mật ……………………. 72
Bảng 3.36 Liên quan giữa hẹp miệng nối với các yếu tố ……………….. 72
Bảng 3.37 Liên quan giữa trào ngƣợc thức ăn với các yếu tố …………… 73
Bảng 3.38 Liên quan giữa viêm đƣờng mật ngƣợc dòng với các yếu tố … 73
Bảng 4.1 Tỷ lệ sót sỏi …………………………………………………. 93
Bảng 4.2 Thời điểm nội soi qua ngõ vào ……………………………… 94
Bảng 4.3 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng qua các ngõ vào ……………………. 94
Bảng 4.4 Tỷ lệ sỏi tái phát theo thời gian và loại can thiệp …………… 96
Bảng 4.5 Tỷ lệ viêm đƣờng mật trào ngƣợc theo bệnh lý ……………… 98
Bảng 4.6 Tỷ lệ hẹp miệng nối ………………………………………….. 102