Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt.Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của ung thư đại trực tràng thay đổi rõ rệt trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư đại trực tràng là bệnh ung thư phổ biến thứ ba ở nam và thứ hai ở nữ, với 1,8 triệu trường hợp mới và gần 861.000 ca tử vong 1, 2. Tỷ lệ mới mắc cao nhất là ở Châu Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ, thấp nhất ở Châu Phi và Nam Trung Á 3, 4 5. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng đã giảm dần kể từ giữa những năm 1980 ở Mỹ và nhiều nước phương Tây khác 4. Trái lại, tỷ lệ mắc và tử vong tiếp tục tăng ở nhiều quốc gia năng lực y tế hạn chế hơn, ở Trung Nam Mỹ và Đông Âu.

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng phổ biến ở cả hai giới và tăng nhanh trong giai đoạn 2000-2010, và tăng chậm hơn trong giai đoạn 2010-2018 với số mới mắc ghi nhận được trong năm 2000; 2010; 2018 ở nam tương ứng là 2878; 7568; 7607 và ở nữ tương ứng là 2566; 6110; 7126 7. Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính. Những tiến bộ trong điều trị đa mô thức đã giúp kéo dài thời gian sống thêm và giảm tái phát tại chỗ. Do vậy, việc nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân ngày càng mang tính thời sự. Trong suốt thế kỷ XX, nhiều tác giả đã cố gắng bảo tồn cơ thắt bằng các kỹ thuật khác nhau, với các tên tuổi như Babcock, Bacon, Parks… 8. Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (Intersphincteric resection-ISR) được Schiessel và cs báo cáo vào năm 1994 và nguyên tắc của kỹ thuật này dựa trên sự phẫu tích vào khoảng gian cơ thắt. Kỹ thuật này có thể thực hiện cắt bán phần, gần toàn bộ hoặc toàn bộ cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài – bản chất là cơ vân – có chức năng đóng mở hậu môn. Kỹ thuật này đã chứng minh tăng khả năng bảo tồn chức năng hậu môn đối với ung thư trực tràng thấp mà không ảnh hưởng đến kết quả ung thư học 9.
Năm 1991, Jacobs đã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư lần đầu tiên trên thế giới. Phẫu thuật nội soi thể hiện nhiều2 ưu điểm đặc biệt giúp thuận lợi hơn trong việc phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn cơ thắt cũng như thần kinh tiết niệu sinh dục 10, 11, đồng thời với đó bệnh nhân phục hồi nhanh hơn. Hiện nay, phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt bằng kỹ thuật cắt gian cơ thắt là một tiến bộ trong phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến kết quả về ung thư học. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt và một số yếu tố tiên lượng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Dịch tễ học và sinh bệnh học ………………………………………………………… 3
1.1.1. Dịch tễ học ……………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ ………….. 4
1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng ……………………………………………………….. 5
1.2.1. Phôi thai học …………………………………………………………………………. 5
1.2.2. Giải phẫu………………………………………………………………………………. 6
1.3. Mô bệnh học ung thư trực tràng ………………………………………………….. 14
1.3.1. Chẩn đoán mô bệnh học………………………………………………………… 14
1.3.2. Vấn đề diện cắt ……………………………………………………………………. 16
1.3.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng…………………………………….. 18
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và cận lâm sàng ……………………………….. 20
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng……………………………………………………………….. 20
1.4.2. Nội soi………………………………………………………………………………… 21
1.4.3. Siêu âm nội soi…………………………………………………………………….. 21
1.4.4. Cộng hưởng từ …………………………………………………………………….. 23
1.4.5. Cắt lớp vi tính ……………………………………………………………………… 25
1.4.6. PET và PET-CT…………………………………………………………………… 27
1.5. Điều trị ung thư trực tràng thấp …………………………………………………… 28
1.5.1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp… 28
1.5.2. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp……………. 35
1.5.3. Điều trị bổ trợ đối với ung thư trực tràng thấp …………………………. 37
1.5.4. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật ung thư trực tràng
thấp bằng kỹ thuật cắt gian cơ thắt ………………………………………… 40CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 46
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 46
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………… 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 46
2.2.1. Phương pháp ……………………………………………………………………….. 46
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………….. 46
2.2.3. Các bước tiến hành ………………………………………………………………. 47
2.2.4. Sai số và khống chế sai số …………………………………………………….. 60
2.2.5. Quản lý và xử lý số liệu………………………………………………………… 60
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………… 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………….. 63
3.1.1. Một số đặc điểm chung…………………………………………………………. 63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………….. 66
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi……………………………………………….. 72
3.2.1. Kết quả phẫu thuật nội soi …………………………………………………….. 72
3.2.2. Một số kết quả về mô bệnh học……………………………………………… 74
3.2.3. Đánh giá chức năng cơ thắt sau phẫu thuật ……………………………… 75
3.2.4. Kết quả sống thêm ……………………………………………………………….. 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 90
4.1. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng…………………………………………………. 90
4.1.1. Một số đặc điểm chung…………………………………………………………. 90
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………… 93
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi……………………………………………….. 97
4.2.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở …………………………………………………………….. 97
4.2.2. Kết quả mô bệnh học ……………………………………………………………. 984.2.3. Kết quả trong phẫu thuật……………………………………………………… 100
4.2.4. Kết quả trong thời gian hậu phẫu………………………………………….. 104
4.2.5. Kết quả về chức năng cơ thắt sau phẫu thuật…………………………… 107
4.2.6. Kết quả tỷ lệ tái phát tại chỗ và thời gian sống thêm không bệnh…. 111
4.2.7. Sống thêm toàn bộ ……………………………………………………………… 116
4.2.8. Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ và một số yếu tố…………. 118
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thử nghiệm điều trị bổ trợ trước mổ…………………………………. 38
Bảng 1.2. Bảng đánh giá chức năng hậu môn dựa trên phân loại Kirwan ….. 42
Bảng 3.1. Phân bố tuổi ………………………………………………………………………… 63
Bảng 3.2. Thời gian bị bệnh…………………………………………………………………. 64
Bảng 3.3. Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.4. Một số tiền sử bệnh nhân………………………………………………………. 65
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 66
Bảng 3.6. Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng ……………………………………… 66
Bảng 3.7. Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng ……………………………… 67
Bảng 3.8. Một số kết quả xét nghiệm máu……………………………………………… 67
Bảng 3.9. Kết quả định lượng CEA ……………………………………………………… 68
Bảng 3.10. Kết quả mô bệnh học trước mổ ……………………………………………. 68
Bảng 3.11. Thống kê các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng đánh giá
giai đoạn trước điều trị………………………………………………………….. 69
Bảng 3.12. Phấn bố bệnh nhân xạ bổ trợ …….. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.13. So sánh giai đoạn T và N trước và sau xạ bổ trợ trước ……………. 71
Bảng 3.14. Đánh giá đáp ứng u với xạ bổ trợ trước…………………………………. 71
Bảng 3.15. Thống kê tỷ lệ chuyển mổ mở ……………………………………………… 72
Bảng 3.16. Một số thông số phẫu thuật………………………………………………….. 72
Bảng 3.17. Một số thông số liên quan giữa phẫu thuật và xạ bổ trợ trước….. 72
Bảng 3.18. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ………………………………. 73
Bảng 3.19. Phân bố biến chứng sau mổ…………………………………………………. 73
Bảng 3.20. Số lượng hạch vét được ………………………………………………………. 74
Bảng 3.21. Phân bố hạch dương tính …………………………………………………….. 74
Bảng 3.22. Diện cắt dưới……………………………………………………………………… 74Bảng 3.23. Kết quả chức năng hậu môn 1 tháng sau mổ………………………….. 75
Bảng 3.24. Kết quả chức năng hậu môn 3 tháng sau mổ………………………….. 75
Bảng 3.25. Kết quả chức năng hậu môn 6 tháng sau mổ………………………….. 76
Bảng 3.26. Kết quả chức năng hậu môn 12 tháng sau mổ………………………… 76
Bảng 3.27. Kết quả chức năng hậu môn 24 tháng sau mổ………………………… 76
Bảng 3.28. Kết quả theo dõi bệnh nhân ………………………………………………… 77
Bảng 3.29. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ ……………………………………………………… 78
Bảng 3.30. Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến sống thêm toàn bộ – OS.. 83
Bảng 3.31. Tỷ lệ sống thêm không bệnh………………………………………………… 84
Bảng 3.32. Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến sống thêm không bệnh … 89
Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật phẫu thuật nội soi và mổ mở…………………. 101
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ biến chứng……………………………………………………… 107DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi…………………………………………………………………….. 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới……………………………………………………………… 64
Biểu đồ 3.3. Phân loại giai đoạn T trên cộng hưởng từ ……………………………. 69
Biểu đồ 3.4. Phân loại giai đoạn N trên cộng hưởng từ……………………………. 70
Biểu đồ 3.5. Phân loại giai đoạn cTNM ………………………………………………… 70
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn bệnh sau mổ pTNM hoặc γpTNM……………………….. 75
Biểu đồ 3.7. Thang điểm Kirwan theo tháng ………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.8. Sống thêm toàn bộ …………………………………………………………… 78
Biểu đồ 3.9. Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi……………………………………… 79
Biểu đồ 3.10. Sống thêm toàn bộ theo giới…………………………………………….. 79
Biểu đồ 3.11. Sống thêm toàn bộ theo phân loại mô bệnh học …………………. 80
Biểu đồ 3.12. Sống thêm toàn bộ theo phân loại giai đoạn cTNM…………….. 80
Biểu đồ 3.13. Sống thêm toàn bộ theo nồng độ CEA trước điều trị…………… 81
Biểu đồ 3.14. Sống thêm toàn bộ theo T sau mổ …………………………………….. 81
Biểu đồ 3.15. Sống thêm toàn bộ theo N sau mổ…………………………………….. 82
Biểu đồ 3.16. Sống thêm toàn bộ theo pTNM ………………………………………… 82
Biểu đồ 3.17. Sống thêm toàn bộ theo số lượng hạch vét được ………………… 83
Biểu đồ 3.18. Sống thêm không bệnh ……………………………………………………. 84
Biểu đồ 3.19. Sống thêm không bệnh theo giới………………………………………. 85
Biểu đồ 3.20. Sống thêm không bệnh theo nhóm tuổi……………………………… 85
Biểu đồ 3.21. Sống thêm không bệnh theo mô bệnh học trước mổ……………. 86
Biểu đồ 3.22. Sống thêm không bệnh theo giai đoạn ……………………………… 86
Biểu đồ 3.23. Sống thêm không bệnh theo nồng độ CEA………………………… 87
Biểu đồ 3.24. Sống thêm không bệnh theo pT………………………………………… 87
Biểu đồ 3.25. Sống thêm không bệnh theo tình trạng di căn hạch …………….. 88
Biểu đồ 3.26. Sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh pTNM ……………. 88
Biểu đồ 3.27. Sống thêm không bệnh theo số lượng hạch vét được ………….. 89DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng- ống hậu môn………………………………….. 6
Hình 1.2. Hệ thống cơ thắt và ống hậu môn …………………………………………….. 9
Hình 1.3. Mạch máu của trực tràng…………………………………………………………. 9
Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràn……………………………………………. 11
Hình 1.5. Các con đường di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng ……….. 13
Hình 1.6. Đám rối thần kinh hạ vị ………………………………………………………… 13
Hình 1.7. Lược đồ thì hậu môn của phẫu thuật cắt cơ thắt trong. ……………… 30
Hình 1.8. Lược đồ các phương pháp cắt cơ thắt trong……………………………… 41
Hình 1.9. Đường cắt chu vi trong ống hậu môn………………………………………. 43
Hình 1.10. Phối hợp thì bụng và hậu môn giải phóng trực tràng ………………. 4