Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng- hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại-trực tràng [126]. Bệnh đang ngày càng tăng lên [1], [26], [47], [77], [99]. Tại các nước châu Âu và Mỹ, ung thư đại-trực tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2000) hàng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, trong đó ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3. ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 và đang có xu hướng vươn lên hàng đầu vào thế kỷ này. Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572 100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau.

Hàng năm số người bị ung thư đại-trực tràng ở Châu á tăng lên từ 3-5% [10], [42], [114]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự [6], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại- trực tràng ở nam giới giai đoạn (2008-2010) là 17,1/100.000 dân và ở nữ giới là 13,7/100.000 dân.

Điều trị UTTT chủ yếu là phẫu thuật [36], [90], [111], [135]. Với những tiến bộ về chẩn đoán và về kỹ thuật mổ, hiện nay ngoài sự quan tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng cuộc sống ngày càng thu hút sự chú ý của nhiều nhà y học trong và ngoài nước. Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ thắt hậu môn đ^ trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u ít nhất 5 cm [88]. Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, điều mà bản thân bệnh nhân luôn lo lắng, mặc cảm trong cuộc sống. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn, với mục đích chính là giúp bệnh nhân đại tiện bằng đường tự nhiên, trong đó phẫu thuật hạ đại tràng qua ống hậu môn (pull through), với các kỹ thuật của Babcock W. W (1939), Bacon H. E (1945) và phẫu thuật cắt trực tràng qua đường bụng trước của Dixon C. F (1939) đ^ mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân UTTT. Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả. Năm 1972, Park A.G công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn. Năm 1987, Malafosse M. bổ xung hoàn thiện kỹ thuật Park. Ranh giới an toàn đ^ được Dukes và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn). Theo y văn, xu hướng trên thế giới hiện nay là lựa chọn phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đối với UTTT thấp bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng đến sát cơ thắt hậu môn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại tràng- cơ thắt hậu môn. Phẫu thuật này nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ, đồng thời cũng đạt được kết quả tốt về tỷ lệ sống thêm [59], [95], [111]. ở Việt Nam, tại bệnh viện K, tác giả Đoàn Hữu Nghị đ^ thực hiện nhiều trường hợp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đối với UTTT thấp, nhưng chưa có những nghiên cứu riêng với phẫu thuật này về chỉ định, kỹ thuật và theo dõi kết quả sau mổ [2], [8], [9],[25], [29], [39].

Để giải quyết những khó khăn trong điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đối với UTTT thấp, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng- hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp’’ với hai mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô trực tràng thấp; chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng – hậu môn.

2. Đánh giá kết quả sau mổ bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp theo phương pháp trên.

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Error! Bookmark not defined.

1.1. Giải phẫu trực tràng Error! Bookmark not defined.

1.1.1. Hình thể và cấu tạo Error! Bookmark not defined.

1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu Error! Bookmark not defined.

1.1.3. Mạch máu và thần kinh Error! Bookmark not defined.

1.1.4. Các đường vào trực tràng Error! Bookmark not defined.

1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng Error!

Bookmark not defined.

1.2.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng.Error! Bookmark not defined.

1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng. Error! Bookmark not defined.

1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng.Error! Bookmark not defined.

1.3. Chấn đoán ung thư trực tràng Error! Bookmark not defined.

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Error! Bookmark not defined.

1.3.2. Cận lâm sàng Error! Bookmark not defined.

1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 24

1.4.1. Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn 24

1.4.2. Những căn cứ để chỉ định điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đối

với ung thư trực tràng thấp đoạn rìa hậu môn 5- 6 cm 30 

1.4.3. Một số lựa chọn khác thuộc nhóm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng,

bảo tồn cơ thắt 33

1.4.4. Những phẫu thuật cắt u tại chỗ 34

1.4.5. Phẫu thuật triệt để với ung thư trực tràng giai đoạn muộn 34

1.4.6. Phẫu thuật điều trị tạm thời 35

1.4.7. Phẫu thuật cấp cứu 35

1.5. Các phương pháp điều trị bổ trợ 36

1.5.1. Hóa trị với ung thư trực tràng 36

1.5.2. Xạ trị ung thư trực tràng 39

1.5.3. Liệu pháp miễn dịch trong ung thư trực tràng 41

1.6. Tiên lượng ung thư trực tràng 41

1.6.1. Giai đoạn bệnh 42

1.6.2. Mức xâm lấn của khối u 42

1.6.3. Di căn hạch 42

1.6.4. Di căn xa 42

1.6.5. Biến chứng của u trực tràng 42

1.6.6. Tuổi 43

1.6.7. Độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến 43

1.6.8. Độ mô học 43

1.6.9. Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi 43

1.6.10. Một số yếu tố khác Error! Bookmark not defined.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1. Đối tượng nghiên cứu 46

2.1.1 Nhóm tiến cứu 46

2.1.2 Nhóm hồi cứu 46

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 46

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.2. Phương pháp nghiên cứu 47

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 47

2.2.2. Nhóm tiến cứu 48

2.2.3. Nhóm hồi cứu 62

2.2.4. Phương pháp xử lý thống kê 63

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1. Đặc điểm lâm sàng 65

3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 65

3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp 66

3.1.3. Lý do vào viện và thời gian từ khi có triệu chứng đến khi điều trị  66

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 67

3.1.5. Cận lâm sàng 67

3.1.6. Đặc điểm khối u trực tràng 69

3.1.7 Xếp giai đoạn bệnh 72

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng- hậu môn 75

3.2.1. Các điểm chú ý về kỹ thuật mổ 75

3.2.2. Săn sóc hậu phẫu 76

3.3. Kết quả phẫu thuật và theo rõi xa 77

3.3.1. Kết quả chung của phẫu thuật 77

3.3.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật 79

3.3.3. Lưu thông tiêu hóa sớm sau mổ 80

3.3.4. Theo dõi xa 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95

4.1. Đặc điểm UTTT thấp 96

4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 96

4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng 98

4.1.3. Các triệu chứng cận lâm sàng 99

4.1.4. Đặc điểm khối u trực tràng 102

4.2. Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn cơ thắt 107

4.2.1. Lựa chọn kỹ thuật mổ với ung thư trực tràng thấp 107

4.2.2. Những điểm chú ý về kỹ thuật 108

4.3. Kết quả phẫu thuật và theo dõi xa 116

4.3.1. Kết quả chung của phẫu thuật 116

4.3.2. Tai biến, biến chứng 117

4.3.3. Tử vong phẫu thuật 119

4.3.4. Lưu thông tiêu hoá sớm sau mổ 119

4.3.5. Kết quả gần 121

4.3.6. Theo rõi xa 130

KẾT LUẬN 134

KIẾN NGHỊ 136

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC