ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG Ở BỆNH NHÂN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG Ở BỆNH NHÂN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI. Sỏi mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta hiện nay cũng như ở các nước đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới.Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)[1].
Đặc điểm dịch tễ học, sỏi mật là bệnh lý đứng lượng thứ hai sau viêm gan các loại. Theo các thống kê thì 90% bệnh lý viêm đường mật nguyên nhân do sỏi[1],[2],[3]. Sự phân bố sỏi mật cũng khác nhau tuỳ theo vùng địa lý.Bệnh sỏi mật ở Châu Âu và châu Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật chỉ chiếm khoảng10%. Tuy nhiên, ở Việt Nam sỏi đường mật lớn lạithường gặp hơn chiếm tới 95%, sỏi túi mật chỉ chiếm 4-5 %.Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống. Tính chất sỏi cũng khác nhau tuỳ từng quốc gia.Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số  chủ yếu làloại sỏi bilirubin, các nước Tây âu và Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 – 30% dân số và thành phần chủ yếu là sỏi cholesteron.

Bệnh lý sỏi ống mật chủcó thể gây ra những biến chứng cấp tínhảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như: Viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc nghẽn đường mật câp tính, sỏi kẹt cơ Oddi[1],[3],[4]. Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị sỏi ống mật chủ như: Mổ mở, mổ nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua da, đặt sonde dẫn lưu Kerh[5],[6]. Nhưng phương phápưu việt hơn cả là nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography – ERCP)đã mang lại nhiều thành công trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủvà những biến chứng cấp tính mà sỏi gây ra[6, 7],[8],[9].Nội soi mật tụy ngược dòng để cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi Kawai (Nhật) vào năm 1973, tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ đã mang lại nhiều lợi ích và thành công lớn…Kỹ thuật này được áp dụng ở Việt Nam từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20 tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đứcvà ngày càng được áp dụngrộng rãi[8, 10],[11].
ERCP đã giải quyết những trường hợp bệnh lý cấp tính do sỏi mật gây ra đã làm giảm nhanh những triệu chứng cấp tính mà sỏi gây ra như: Giảm tình trạng nhiễm trùng, làm giảm tình trạng ứ mật[12], shock mật, giảm tình trạng viêm trong bệnh lý viêm tuỵ do sỏi, cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nặng nề có thể dẫn đến tử vong cho người bệnh[13],[14],[15].
Trên thế giới cũng như châu Á đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá vai trò của nội soi mật ngược dòngtrong việcchẩn đoán cũng như can thiệp điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ[16],[17],[18],[19]. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của nội soi mật tuỵ ngược dòng trên bệnh nhân bị viêm tuỵ do sỏi hoặc u hay trong việc điều trị cấp cứu giun chui ống mật cũng như can thiệp lấy sỏi ống mật chủ[3],[9].Tại Bệnh viện Bạch Mai trong những năm gần đây cũng đã có nhiều thành công trong việc áp dụng ERCP trên những bệnh nhân sỏi ống mật chủ và đặc biệt là can thiệp ERCP nhằm giải quyết tình trạng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân trên những bệnh lý do sỏi mật gây ra.Cần đánh giá kết quả áp dụng ERCP trên bệnh nhân sỏi ống mật chủ.
Trước tính cấp thiết và thực tế của vấn đề, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòngở bệnh nhân sỏi ống mậtchủ tại bệnh viện Bạch Mai”. Nhằm giải quyết 02 mục tiêu:
1.    Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi mật ngược dòng ở bênh nhân sỏi ống mật chủ.
2.    Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý sỏi mật cần can thiệp nội soi mật ngược dòng.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi mật ngược dòng (ERCP) ở bênh nhân sỏi ống mật chủ. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có so sánh trước sau điều trị ERCP bệnh nhân sỏi ống mật chủ. Kết quả: Từ tháng 10/2016 đến tháng 08/2017 tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu thập được 52 ca sỏi ống mật chủ đã can thiệp ERCP lấy sỏi. Tỷ lệ nam/nữ là 0,53. Tuổi trung bình là 60,7 tuổi, thấp nhất 30 tuổi và cao nhất 99 tuổi. Cải thiện có ý nghĩa tình trạng viêm đường mật và mức độ đau sau ERCP. Tình trạng gia tăng Bilirubin thuyên giảm có ý nghĩa sau can thiệp ERCP. Thời gian trung bình thực hiện thủ thuật ERCP là: 41.0±16.3 phút. Tỷ lệ can thiệp ERCP thành công sau lần 01 là 45 ca chiếm tỷ lệ 86,5%. Tỷ lệ biến chứng chung sau thủ thuật ERCP là 5,7%. Kết luận: Nội soi mật ngược dòng là một phương pháp can thiệp điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ mang lại kết quả tốt và an toàn.

MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN    3
1.1. GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT    3
1.1.1.Giải phẫu gan     3
1.1.2 Giải phẫu đường mật    9
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI MẬT    13
1.2.1 Khái niệm:    13
1.2.2 Dịch tễ    13
1.2.3 Cơ chế sự hình thành sỏi mật    14
1.2.4Vị trí, cấu tạo của sỏi mật.    15
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT    16
1.3.1 Triệu chứng    16
1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh    20
1.3.3.Chẩn đoán biến chứng    21
1.3.4Chẩn đoán phân biệt    25
1.4. ĐIỀU TRỊ    26
1.4.1 Điều trị nội khoa:    26
1.4.2 Điều trị ngoại khoa    28
1.4.3 Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ tiên tiến áp dụng hiện nay.    29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    37
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:    37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:    39
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:    39
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu    39
2.2.3.Phương pháp tiến hành    42
2.2.4 Cỡ mẫu .    45
2.2.5 Xử lý số liệu:    45
2.2.6 sơ đồ nghiên cứu:    46
2.2.7 Đạo đức nghiên cứu:    47
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    48
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG    48
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi    48
3.1.2 Phân bố theo giới    48
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    49
3.2.1 Tiền sử bệnh    49
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng    49
3.3  ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG    50
3.3.1. Xét nghiệm máu    50
3.3.2. Siêu âm    52
3.3.3 Chụp cắt lớp vi tính.    53
3.3.4.Nghiên cứu kết quả kỹ thuật    53
3.3.5. Kết quả điều trị chung.    57
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    58
KẾT LUẬN    68
KIẾN NGHỊ    69
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật    22
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi    48
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh    49
Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng    49
Bảng 3.4 Kết quả mức tăng bạch cầu trước khi can thiệp    50
Bảng 3.5 Số bệnh nhân có tăng Bilirubin máu trước can thiệp    50
Bảng 3.6 Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu trước can thiệp    51
Bảng 3.7 Đường kính OMC trên siêu âm    52
Bảng 3.8 Số lượng sỏi OMC trên siêu âm trước can thiệp    52
Bảng 3.9 Kích thước sỏi trước can thiệp trên chụp cắt lớp vi tính    53
Bảng 3.10 Bảng thời gian hoàn thành thủ thuật    53
Bảng 3.11 Phương pháp can thiệp qua nội soi mật tụy ngược dòng    54
Bảng 3.12 Chỉ định can thiệp    54
Bảng 3.13 Cải thiện mức độ đau sau can thiệp so với trước can thiệp.    55
Bảng 3.14 Cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn sau can thiệp so với trước can thiệp    55
Bảng 3.15 Cải thiện triệu chứng tắc mật sau can thiệp so với trước can thiệp    56
Bảng 3.16 Kết quả can thiệp ERCP lấy hết sỏi hoàn toàn trong lần thứ nhất    56
Bảng 3.17 Các tai biến và phương pháp xử trí    57
Bảng 3.18 Kết quả điều trị chung.    57

Tài liệu tham khảo
1. La Văn Phương (2012). Đánh giá kết quả nội soi mật-tụy ngược dòng (ercp) sớm trong điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng tại bvđktw cần thơ. y học thành phố Hồ Chí Minh. 16(3). 
2. Đào Xuân Cường (2015). Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị cấp cứu sỏi đường mật có biến chứng. Y học thành phố Hồ Chí Minh. 19(5). 
3. Đặng Việt Dũng, Lê Văn Luận, Triệu Triều Dương (2012). Đánh giá kết quả phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi đường mật chính tại bệnh viện Trưng vương Thành phố Hồ Chí Minh. Y học Quân sự. 
4. Bùi Tuấn Anh (2011). Ứng dụng kỹ thuật mới tạo đường hầm nội soi tán sỏi đường mật xuyên qua da. Tạp chí y học Quân sự. Chuyên đề ngoại bụng. 41-44. 
5. Liu Y1, Meng J, Wang J, et al (2010). Repeated rendezvous treatment of PTBD and ERCP in patients with recurrent obstructive jaundice. Hepatogastroenterology.57(102-103).1029-33. 
6. Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al (2002). Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc. 56. 652-656. 
7. Wang P, Li ZS, Liu F, et al (2017). Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol.104. 31-40. 
8. Suissa A, Yassin K, Lavy A, et al (2005). Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology.52. 352-355.