Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng.Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (ODS) là một tình trạng bệnh lý rất phổ biến, gặp ở 15% – 20% phụ nữ trưởng thành1, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của bệnh nhân. Căn nguyên của ODS có thể là do rối loạn chức năng sàn chậu hoặc do bất thường giải phẫu hậu môn – trực tràng (HMTT). Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) kết hợp sa niêm trong trực tràng (SNTTT) hay còn gọi là sa trực tràng kiểu túi Marti III là bất thường giải phẫu thường gặp gây ra ODS1,2,3,4,5.
Các liệu pháp bảo tồn là những lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhân ODS. Tuy nhiên, những bệnh nhân ODS do bất thường giải phẫu như sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng không đáp ứng với điều trị bảo tồn cần can thiệp phẫu thuật4,6.
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị ODS do STTKT kết hợp SNTTT như phẫu thuật STARR4,7,8,9,10,11,phẫu thuật Bresler cải biên12, phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc13,14. Tuy nhiên, chưa có phương pháp phẫu thuật nào được cho là lý tưởng. Kết quả của những phương pháp kể trên chưa thật khả quan, đặc biệt là kết quả kém dần theo thời gian15,14,16,17, nhiều tai biến biến chứng18,19, giá thiết bị lại quá đắt.
Năm 2004, Antonio Longo công bố phẫu thuật STARR điều trị ODS do bệnh lý STTKT kết hợp SNTTT15,20,21,22. Sau đó, trên thế giới có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật STARR, báo cáo tỷ lệ cải thiện táo bón từ 86% đến 95% khi theo dõi 6 tháng – 12 tháng4,6,7,23,24,25,26, tuy nhiên sau 4 năm kết quả cải thiện chỉ còn 50%, biến chứng chảy máu vòng cắt 80%, tiêu mất tự chủ 40%, chảy máu muộn sau mổ 10%27…
Ở Việt Nam, phẫu thuật STARR bắt đầu được thực hiện trong điều trị ODS do STTKT kết hợp SNTTT tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 201115,20,21,22. Tác giả Trần Đình Cường nghiên cứu phẫu thuật STARR kết quả cải thiện táo bón 60,6%20.
Trên cơ sở nguyên tắc phẫu thuật của phẫu thuật khâu bít túi sa trực tràng của Sullivan28và Block29hoặc phẫu thuật STARR, tác giả Nguyễn Trung Vinh đã vận dụng, kế thừa, cải biên và đưa ra phẫu thuật khâu treo để điều trị ODS do STTKT kết hợp SNTTT nhằm hạn chế nhược điểm (kết quả kém dần theo thời gian, nhiều tai biến biến chứng, giá thiết bị lại quá đắt) của các phương pháp điều trị trước đây.
Nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật khâu treo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng” với các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định: tỷ lệ cải thiện TB, cải thiện điểm ODS, mức độ hài lòng về đại tiện của BN, tỷ lệ tái phát sớm và trung hạn, cải thiện STTKT và SNTTT trên MRI sau phẫu thuật khâu treo.
Xác định tỷ lệ các tai biến, các biến chứng sớm và trung hạn của phẫu thuật khâu treo.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục chữ viết tắt và bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt iv
Danh mục bảng vi
Danh mục biểu đồ, sơ đồ ix
Danh mục hình x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo 3
2 Táo bón 7
Sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng 11
Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị ODS do STTKT kết hợp
SNTTT trên thế giới và tại Việt Nam 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu 38
2.2 Đối tượng nghiên cứu 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 39
2.6 Quy trình nghiên cứu 44
2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 52
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 52
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 53
Chương 3: KẾT QUẢ 54
3.1 Đặc điểm bệnh nhân 54
3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 60
3.3. Các biến chứng 75
Chương 4: BÀN LUẬN 77
4.1 Đặc điểm bệnh nhân 77
4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 89
4.3 Các biến chứng 103
KẾT LUẬN 111
KIẾN NGHỊ 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV cho táo bón chức năng 7
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá hội chứng đại tiện tắc nghẽn 5 tiêu chí của Adolfo Renzi và cộng sự (2012) 8
Bảng 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi 54
Bảng 3.2: Phân bố BN theo nghề nghiệp 54
Bảng 3.3: Phân bố BN theo địa bàn dân cư 55
Bảng 3.4: Phân bố BN theo nhóm thời gian bị táo bón 55
Bảng 3.5: Phân bố BN theo tiền sử sanh qua đường tự nhiên 56
Bảng 3.6: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng 5 tiêu chí trước mổ 58
Bảng 3.7: Điểm trung bình triệu chứng theo 5 tiêu chí trước mổ 59
Bảng 3.8: Thời gian nằm viện sau mổ 60
Bảng 3.9: Thời gian hoạt động hàng ngày bình thường trở lại sau mổ 60
Bảng 3.10: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 6 tháng 61
Bảng 3.11: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 12 tháng 62
Bảng 3.12: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 18 tháng 63
Bảng 3.13: Sự cải thiện về tỷ lệ TB trước và sau mổ theo Rome IV 64
Bảng 3.14: Cải thiện triệu chứng Rặn nhiều trước và sau mổ 65
Bảng 3.15: Cải thiện triệu chứng Trực tràng tống xuất không hoàn toàn 66
Bảng 3.16: Cải thiện triệu chứng Dùng thuốc nhuận tràng/ thụt tháo 66
Bảng 3.17: Cải thiện triệu chứng Dùng tay ấn âm đạo/đáy chậu 67
Bảng 3.18: Cải thiện triệu chứng Khó chịu, đau bụng 67
Bảng 3.19: Cải thiện điểm trung bình triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí trước và sau mổ 68
Bảng 3.20: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và sau mổ 71
Bảng 3.21: Sự cải thiện kích thước TSTT trước và sau mổ 72
Bảng 3.22: Tỷ lệ BN cải thiện STTKT sau mổ (N=43) 72
Bảng 3.23: Tỷ lệ BN cải thiện SNTTT trước và sau mổ (N=43) 73
Bảng 3.24: Mức độ hài lòng về đại tiện của BN sau mổ 74
Bảng 4.1: Phân bố BN theo triệu chứng Rome IV trước mổ 79
Bảng 4.2: Điểm TB triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí trước mổ 81
Bảng 4.3: Tỷ lệ SNTTT phát hiện trên MRI trước mổ 86
Bảng 4.4: Thời gian thực hiện phẫu thuật 89
Bảng 4.5: Thời gian nằm viện sau mổ 90
Bảng 4.6: Cải thiện tần suất triệu chứng TB sau mổ theo Rome IV 92
Bảng 4.7: Cải thiện tỷ lệ bệnh nhân TB sau mổ theo tiêu chuẩn Rome IV …. 93
Bảng 4.8: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí 95
so với các tác giả khác 95
Bảng 4.9: Cải thiện kích thước TSTT trung bình trước và sau mổ (N=43) … 96
Bảng 4.10: Tỷ lệ BN cải thiện STTKT (R < 20 mm) 97
Bảng 4.11: Cải thiện SNTTT trên MRI sau mổ so với trước mổ (n=43) 98
Bảng 4.12: Phân bố sự hài lòng về đại tiện của BN sau mổ 99
Bảng 4.13: Tỷ lệ tái phát STTKT và SNTTT trên MRI sau mổ 100
Bảng 4.14: Biến chứng đau sau mổ 103
Bảng 4.15: Điểm đau trung bình sau mổ theo thang điểm VAS 104
Bảng 4.16: Tỷ lệ BN bí tiểu sau mổ 105
Bảng 4.17: Biến chứng hẹp hậu môn sau mổ 107
Bảng 4.18: Các biến chứng sau mổ khác 108
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lý do vào viện 56
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo triệu chứng Rome IV trước mổ 57
Biểu đồ 3.3: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 6 tháng 62
Biểu đồ 3.4: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 12 tháng 63
Biểu đồ 3.5: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 18 tháng 64
Biểu đồ 3.6: Sự cải thiện tỷ lệ TB trước và sau mổ theo tiêu chuẩn Rome IV
65
Biểu đồ 3.7: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và
sau mổ 6 tháng 69
Biểu đồ 3.8: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và
sau mổ 12 tháng 70
70
Biểu đồ 3.9: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và
sau mổ 18 tháng 70
Biểu đồ 3.10: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí
trước và sau mổ 71
Biểu đồ 3.11: Biến chứng đau sau mổ 75
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán và xử trí táo bón mạn tính theo Adil E. Bharucha
(2020) 10
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sự sắp xếp giải phẫu các cơ ống hậu môn 3
Hình 1.2: Mạc trực tràng – âm đạo (nhìn nghiêng) 5
Hình 1.3: Mạc trực tràng – âm đạo (nhìn thẳng) 5
Hình 1.4: Mẫu mô cắt đứng dọc của thành âm đạo và ống HMTT 6
Hình 1.5: Phẫu tích xác cho thấy thành trước trực tràng và mạc TTAĐ mỏng 11
Hình 1.6: Cơ chế tắc nghẽn đại tiện do “nút chận” của khối SNTTT 14
Hình 1.7: Phân loại Marti trên X-Quang trực tràng hoạt động 16
Hình 1.8: Hình vẽ mô tả vị trí của STTKT cao (a), giữa (b) và thấp (c) 17
Hình 1.9: Phân loại STTKT theo 3 mức nâng đỡ DeLancey 17
Hình 1.10: Hình ảnh Sa niêm trong trực tràng 18
Hình 1.11: Phân độ đoạn lồng trên phim chụp trực tràng động 19
Hình 1.12: Hình ảnh STTKT kết hợp SNTTT trên MRI động tống phân 19
Hình 1.13: Hình ảnh SNTTT độ I và độ II trong mổ 20
Hình 1.14: Phẫu thuật STARR 23
Hình 1.15: Phẫu thuật thành trước trực tràng bằng máy khâu bấm thẳng 24
Hình 1.16: Phẫu thuật thành sau trực tràng giống như phẫu thuật TARR 24
Hình 1.17: (a) Phẫu thuật Block cải biên tại vị trí 12h, (b) sa niêm mạc trực tràng, (c) túi sa ruột non trực tràng, (d) túi sa bàng quang 25
Hình 1.18: Trình tự phẫu thuật 26
Hình 1.19: Kỹ thuật khâu cố định niêm mạc 26
Hình 1.20: Hình ảnh xơ hoá sau phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc 6 – 9 tháng 27
Hình 2.1: Phân độ đau theo VAS 41
Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật khâu treo 45
Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân mổ khâu treo 45
Hình 2.4: Xác định đỉnh của túi sa thành trước trực tràng 47
Hình 2.5: Khâu toàn thành bít 2 bờ trên, dưới của túi sa thành trước trực tràng
47
Hình 2.6: Khâu gấp niêm mạc thành sau trực tràng 48
Hình 2.7: Hình ảnh xơ hoá sau phẫu thuật phẫu thuật BLOCK cải biên kết hợp
khâu treo cố định niêm mạc trực tràng 6 -9 tháng 49
Hình 3.1: STTKT và SNTTT trên MRI trước và sau mổ 73
Nguồn: https://luanvanyhoc.com