ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XẠ TRỊ ĐỐI VỚI UNG THƯ LƯỠI DI ĐỘNG GIAI ĐOẠN I, II, III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XẠ TRỊ ĐỐI VỚI UNG THƯ LƯỠI DI ĐỘNG GIAI ĐOẠN I, II, III.Lưỡi di động hay hai phần ba trước lưỡi là cấu trúc thuộc đường tiêu hóa trên. Ung thư lưỡi di động là một loại ung thư của hốc miệng, bệnh khá phổ biến. Theo GLOBCAN năm 20201 trên toàn cầu có 377.713 trường hợp ung thư hốc miệng mắc mới và 177.757 trường hợp tử vong. Riêng tại Việt Nam, có 2.152 trường hợp ung thư hốc miệng mới mắc và 1.099 trường hợp tử vong do ung thư này trong cùng năm. Ung thư lưỡi di động thường gặp nhất trong các ung thư của hốc miệng. Tác giả Piccirillo tại Hoa Kỳ (2007)2 ghi nhận trong 40.000 trường hợp ung thư hốc miệng có 8.637 trường hợp ung thư lưỡi. Theo Ghi nhận ung thư quần thể Thành phố Hồ Chí Minh (2019)3, trong năm 2016 có khoảng 200 trường hợp ung thư hốc miệng mới mắc, trong đó ung thư lưỡi di động chiếm tỉ lệ 30 đến 40%. Tại Bệnh viện K Hà Nội, tác giả Nguyễn Văn Đăng (2022)4 mô tả đặc điểm lâm sàng của ung thư hốc miệng giai đoạn III-IVA,B cho thấy ung thư lưỡi di động chiếm tỉ lệ trên 48% trong các loại ung thư của hốc miệng.

Trong 30 năm qua, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư lưỡi di động, nhưng nhìn chung bệnh nhân thường nhập viện giai đoạn tiến xa, điều trị khó khăn, hiệu quả điều trị chưa cải thiện nhiều. Giai đoạn sớm ít được phát hiện do các vết loét hoặc tổn thương tiền ung như bạch sản, hồng sản… chỉ có triệu chứng nhẹ và thoáng qua làm bệnh nhân không quan tâm đi khám, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền căn hút thuốc và uống rượu. Chỉ khi tổn thương sùi loét lớn, xâm lấn gây đau, chảy máu, ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc nổi cục bất thường vùng cổ mới đi khám thì đã ở giai đoạn muộn. Điều trị ung thư lưỡi di động cần phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu thuật và xạ trị là hai mô thức điều trị chính yếu. Phẫu thuật và xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp với mục đích tăng tỉ lệ chữa khỏi cao nhất có thể.
Phẫu thuật thường được ưu tiên lựa chọn điều trị ban đầu và cho kết quả kiểm soát tại chỗ, tại vùng tốt nhất. Tại Bệnh viện Ung bướu TP. HCM, từ năm 2016 đến năm 2021 đã có 1.042 trường hợp ung thư lưỡi di động được lựa chọn phẫu thuật là điều trị ban đầu. Vai trò của phẫu thuật được đánh giá rất cao, hầu hết trường hợp sau phẫu thuật cần phải tiến hành phẫu thuật tạo hình. Phẫu thuật tạo hình để bù đắp khuyết hổng của lưỡi, nhưng vận động và cảm giác của lưỡi chưa được như bình thường. Ngoài ra, ngay tại những Trung tâm Ung thư lớn hoặc Chuyên khoa Tai mũi họng trong nước, với điều kiện nhân lực và trang thiết bị còn hạn chế, việc phẫu thuật cắt rộng và tạo hình đúng mức ung thư lưỡi di động chưa được phổ biến và phát triển đồng bộ.5’6’7’8
Đối với xạ trị, tại các Trung tâm Ung thư lớn trên thế giới, ngoài vai trò điều trị bổ túc sau mổ ung thư lưỡi giai đoạn tiến xa, xạ trị còn có vai trò điều trị triệt để ban đầu cho một số trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn sớm không phẫu thuật. Bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nội khoa kèm theo, bệnh nhân không muốn phẫu thuật và có nguyện vọng bảo tồn lưỡi thì xạ trị triệt để là lựa chọn thay thế thích hợp nhất. Các nghiên cứu cho thấy, xạ trị đơn thuần bao gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong mô triệt để ung thư lưỡi giai đoạn sớm cho tỉ lệ kiểm soát tại chỗ từ 80 đến 90%, bên cạnh đó còn bảo tồn được chức năng lưỡi. Bướu có kích thước lớn cần kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong mới có thể gia tăng liều xạ tối đa vào bướu, nhằm gia tăng kiểm soát tại chỗ tại vùng. Theo tác giả Delclos, xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong cho kết quả kiểm soát tại chỗ đối với T1 là 95%, T2 là 90% và T3 là 78%, tuy nhiên, nguy cơ hoại tử xương hàm dưới cũng gia tăng khi tăng liều xạ tại chỗ. Kỹ thuật xạ trị ung thư lưỡi luôn phát triển song hành với phẫu thuật, đã mang lại nhiều lợi ích hơn cho bệnh nhân về sống còn cũng như chất lượng sống còn.9,10,11,12,13
Tại Việt Nam, một số Trung tâm điều trị ung thư trong nước áp dụng xạ trị triệt để đơn thuần như là một lựa chọn điều trị thay thế cho một số trường hợp ung thư lưỡi di động không phẫu thuật. Tại Bệnh viện K Hà Nội, tác giả Nguyễn Văn Đăng (2022)14 thực hiện hóa xạ trị ung thư hốc miệng giai đoạn III, IVA,B trong đó phân nửa là ung thư lưỡi, kết quả đáp ứng hoàn toàn là 67,4% và đáp ứng khách quan là 82,6%. Sống còn toàn bộ sau điều trị 2 năm và 3 năm lần lượt là 54,4% và 40,8%.
Tại Bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh, từ thập niên 1980 đã thực hiện xạ trị triệt để bao gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong mô ung thư lưỡi giai đoạn I, II, III. Ban đầu xạ trị trong mô sử dụng kim Radium để cắm trong mô cho bệnh nhân, sau đó chuyển dần sang kỹ thuật xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao với nguồn Iridium 192. Kết quả kiểm soát tại chỗ rất tốt và giữ được cấu trúc, chức năng của lưỡi. Tuy nhiên, kết quả cụ thể về sống còn và chức năng lưỡi sau xạ trị cần được nghiên cứu và đánh giá thêm.
Câu hỏi đặt ra là “Xạ trị triệt để bao gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong mô có hiệu quả và tác dụng phụ như thế nào đối với bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn I, II, III, được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh?”. Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu nghiên cứu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1)    Xác định tỉ lệ đáp ứng và kiểm soát tại chỗ tại vùng sau xạ trị triệt để ung thư lưỡi giai đoạn I, II, III.
2)    Đánh giá    biến    chứng    sớm,    biến    chứng    muộn và chức    năng    của    lưỡi sau
xạ trị.
Xác định tỉ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh 2 năm, 5 năm sau xạ trị và các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng sống còn.

MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT    i
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT    ii
DANH MỤC CÁC HÌNH    iv
DANH MỤC CÁC BẢNG    vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ    ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ    x
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1 – TỔNG QUAN Y VĂN    4
1.1.    Một số đặc điểm giải phẫu và diễn tiến tự nhiên    4
1.2.    Chẩn đoán    6
1.3.    Điều trị ung thư lưỡi    10
1.4.    Tổng quan xạ trị ung thư lưỡi di động    13
1.5.    Hiệu quả xạ trị bảo tồn cấu trúc lưỡi    38
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP    40
Chương 3 – KẾT QUẢ    57
3.1.    Một số đặc điểm lâm sàng    57
3.2.    Đáp ứng và kiểm soát tại chỗ tại vùng sau xạ trị    63
3.3.    Biến chứng của xạ trị và chức năng lưỡi sau xạ trị    75
3.4.    Sống còn toàn bộ và không bệnh 2 năm và 5 năm    81
Chương 4 – BÀN LUẬN    89
4.1.    Một số đặc điểm lâm sàng    89
4.2.    Tỉ lệ đáp ứng và kiểm soát tại chỗ tại    91
4.3.    Biến chứng của xạ trị và chức năng lưỡi sau xạ trị    106
4.4.    Sống còn toàn bộ và không bệnh 2 năm và 5 năm    115
KẾT LUẬN    126
KIẾN NGHỊ    127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH
•
Hình    Tên hình    Trang
1    Cấu trúc giải phẫu của lưỡi    4
2    Dẫn lưu hạch bạch huyết của vùng hốc miệng    5
3    Diễn tiến của bướu nguyên phát và di căn hạch cổ    5
4    Hình ảnh độ sâu xâm lấn bướu và vỏ bao hạch    8
5    Độ sâu xâm lấn trên mô học    9
6    Máng răng bằng chì có lớp plastic phủ bên ngoài    16
7    Quy trình kỹ thuật cắm kim trong mô    17
8    Hình mô phỏng 2D và 3D xạ trị trong mô    19
9    Phân bố dây áp nguồn trên thể tích đích    19
10    Phân bố liều trên thể tích đích    20
11    Mô phỏng xạ trị ngoài hai chiều và ba chiều    28
12    Định nghĩa thể tích mô đích ICRU-62    28
13    Xác định thể tích mô đích ICRU-62    29
14    Xác định thể tích mô đích và mô lành ICRU-62    30
15    Biểu đồ liều – thể tích (DVH)    31
16    Thể tích xạ trị kỹ thuật quy ước và 3D-CRT    32
17    Các thể tích xạ trị điều biến liều ung thư lưỡi    34
18    Biến chứng sớm của xạ trị ngoài    34
19    Biến chứng muộn của xạ trị ngoài    35
20    Đánh giá mức độ vận động lưỡi sau xạ trị    38
2.21    Hình ảnh đánh giá độ sâu xâm lấn của bướu    42
2.22    Quy trình cắm kim trong mô kỹ thuật hình kẹp    48
2.23    Quy trình cắm kim trong mô kỹ thuật hình quai    49
2.24    Quy trình lập kế hoạch xạ trị trong mô    50
2.25    Quy trình tính liều xạ tương đương    51
2.26    Kết nối dây áp nguồn với hệ thống máy xạ trị trong    51
2.27    Quy trình lập kế hoạch xạ trị hai chiều    52
2.28    Quy trình lập kế hoạch    xạ trị phù hợp mô đích (3D-CRT)    53
2.29    Thể tích xạ trị phù hợp    mô đích (3D-CRT)    54
2.30    Quy trình lập kế hoạch    xạ trị điều biến liều    55
3.31    Đáp ứng hoàn toàn sau    xạ trị trong mô đơn thuần    64
3.32    Phân bố liều sát hợp với mô đích của xạ trị ngoài VMAT    66
3.33    Phân bố liều – thể tích trên mô đích và mô lành    66
3.34    Minh họa kết quả phân bố liều của xạ trị trong    mô    68
3.35    Đáp ứng hoàn toàn của bướu trên lâm sàng    70
3.36    Đáp ứng hoàn toàn trên chụp cắt lớp điện toán    70
3.37    Biến chứng chảy máu sau tháo kim    77
3.38    Hiệu quả bảo tồn chức năng lưỡi sau xạ trị    80DANH MỤC CÁC BẢNG
•
Bảng    Tên bảng    Trang
1    xếp hạng TNM theo AJCC phiên bản thứ 8    9
2    xếp giai đoạn chung theo AJCC phiên bản thứ 8    10
3    Tóm tắt phương pháp phẫu thuật ung thư lưỡi    10
4    So sánh kết quả xạ trị trong và phẫu thuật    11
5    Tóm tắt chỉ định xạ trị triệt để ung thư lưỡi    12
6    Bảng mô tả công việc xạ trị trong mô    21
7    Liều xạ trị trong đơn thuần và kiểm soát tại chỗ    22
8    Khác nhau giữa xạ trị trong suất liều cao và suất liều theo nhịp    22
9    Kết quả xạ trị trong mô suất liều thấp, suất liều cao và phẫu thuật 25
10    Liều giới hạn trên một số mô lành vùng đầu cổ    30
11    Thể tích xạ trị điều biến liều ung thư lưỡi    33
12    Thể tích xạ trị ung thư lưỡi theo tác giả Chao    33
13    xác định thể tích nguy cơ thấp ung thư hốc miệng    34
14    Xạ trị trong tăng cường sau xạ trị ngoài ung thư hốc    miệng    36
15    Hiệu quả xạ trị ung thư lưỡi tại Alexis Vautrin    37
16    Kết quả xạ trị ngoài và xạ trị trong mô ung thư lưỡi    37
17    Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng    39
2.18    Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể KPS    44
2.19    Đánh giá đáp ứng theo RECIST    44
2.20    Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng sớm    45
2.21    Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng muộn SOMA-LENT    46
2.22    Tiêu chuẩn đánh giá chức năng lưỡi    46
2.23    Tóm tắt cách xác định CTV-N trong ung    thư lưỡi    56
3.24    Triệu chứng và vị trí khởi phát    59
3.25    Bướu xâm lấn bề mặt hoặc lan xung quanh    59
3.26    Hạch cổ di căn trên lâm sàng và hình ảnh    60
3.27    Di căn hạch cổ theo kích thước bướu nguyên phát    61
3.28    Chẩn đoán giai đoạn    62
3.29    Chỉ định chẩn đoán hình ảnh    62
3.30    Máy và kỹ thuật xạ trị ngoài    65
3.31    Tổng liều và phân liều xạ trị ngoài    65
3.32    Số dây áp nguồn cắm trong mô    67
3.33    Tiêu chuẩn phân bố liều trên mô đích    67
3.34    Tiêu chuẩn đánh giá liều giới hạn mô lành    68
3.35    Phác đồ xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong mô    68
3.36    Phương thức đánh giá đáp ứng    69
3.37    Đáp ứng ngay sau xạ trị    69
3.38    Đáp ứng sau xạ trị 3-6 tháng    69
3.39    Tình trạng bệnh tái phát hoặc di căn xa    71
3.40    Tương quan bệnh tiến triển – tái phát với giai đoạn    72
3.41    Tương quan bệnh tiến triển – tái phát với kỹ thuật hoặc ngưng xạ trị    72
3.42    Kiểm soát tại chỗ – tại vùng theo bướu nguyên phát    73
3.43    Phẫu thuật và/ hoặc hóa trị bệnh tiến triển và tái phát    74
3.44    Phẫu thuật bệnh tiến triển    75
3.45    Biến    chứng    sớm khi kết thúc xạ trị    75
3.46    Biến    chứng    sớm sau xạ trị 3 tháng    76
3.47    Biến    chứng    muộn sau xạ trị 6 – 12 tháng    76
3.48    Biến    chứng    muộn sau xạ trị 1 – 2 năm    77
3.49    Biến    chứng    của xạ trị trong mô    78
3.50    Diễn biến    số trường hợp sống theo nhóm tuổi    82
3.51    Diễn biến    số trường hợp sống theo giới    83
3.52    Diễn biến    số trường hợp sống theo dạng đại thể    84
3.53    Diễn biến    số trường hợp sống theo grad mô học    85
3.54    Diễn biến    số trường hợp sống theo độ sâu xâm lấn    86
3.55    Diễn biến    số trường hợp sống theo giai đoạn    87
3.56    Diễn biến các trường hợp phân tích hồi quy    88
3.57    Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng sống còn    88
4.58    Vị trí bướu nguyên phát của ung thư lưỡi    89
4.59    So sánh hai nhóm xạ trị trong tổng liều 60Gy và 54Gy    94
4.60    Kết quả xạ trị ngoài và xạ trị trong mô ung thư lưỡi    102
4.61    So sánh kết quả xạ trị trong mô và phẫu thuật    105
4.62    So sánh hai tiêu chí đánh giá mức độ khó nuốt    115
4.63    Nghiên cứu xạ trị trong mô đơn thuần ung thư lưỡi    121
4.64    Xạ trị ngoài có hoặc không kết hợp hóa trị ung thư lưỡi tiến xa    122
4.65    Nghiên cứu xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong ung thư lưỡi    123
4.66    Hiệu quả của phẫu thuật và xạ trị ung thư lưỡi    124DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang
3.1    Phân bố theo tuổi    58
3.2    Thói quen hút thuốc và uống rượu    58
3.3    Kích thước, độ dầy và độ sâu xâm lấn của    bướu trên hình ảnh    60
3.4    Thời gian từ chẩn đoán đến điều trị và gián đoạn xạ trị    63
3.5    Nguy cơ bệnh tiến triển, tái phát tại chỗ – tại vùng sau xạ trị    71
3.6    Khả năng kiểm soát tại chỗ tại vùng    73
3.7    Kiểm soát tại chỗ – tại vùng theo bướu nguyên phát    74
3.8    Ảnh hưởng thể trạng trong và sau    xạ trị    78
3.9    Chức năng vận động lưỡi sau xạ    trị    79
3.10    Thay đổi vị giác sau xạ trị    79
3.11    Chức năng nuốt sau xạ trị    80
3.12    Sống còn toàn bộ 2 năm và 5 năm    81
3.13    Sống còn không bệnh 2 năm và 5 năm    81
3.14    Sống còn toàn bộ    theo tuổi    82
3.15    Sống còn toàn bộ    theo giới    83
3.16    Sống còn toàn bộ    theo dạng đại thể    84
3.17    Sống còn toàn bộ    theo grad mô học    85
3.18    Sống còn toàn bộ    theo độ sâu xâm lấn    86
Sống còn toàn bộ    theo giai đoạn    87