Đánh giá tác dụng của viên hoàn cứng Quyên tý điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá tác dụng của viên hoàn cứng Quyên tý điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ.Hội chứng cổ vai cánh tay là một nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm [1],[2]. Nguyên nhân thường gặp là do thoái hóa cột sống cổ với biểu hiện lâm sàng là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo một số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng [3],[4],[5]. Bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm giảm hoặc mất khả năng lao động và hiệu quả công việc ở người trưởng thành, vì vậy việc điều trị bệnh lý này đang ngày càng được quan tâm tại các cơ sở y tế [1],[6][7].
Theo Y học cổ truyền (YHCT), hội chứng cổ vai cánh tay được xếp vào phạm vi chứng Tý đã được mô tả rất rõ ràng trong các y văn cổ. Nguyên nhân do phong, hàn, thấp tà xâm nhập vào cơ thể nhân khi chính khí hư suy, làm khí huyết vận hành trong kinh lạc bị trở trệ không thông mà sinh bệnh. Phép chữa phải khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc nhằm khôi phục lại sự cân bằng âm dương, nâng cao chính khí, đuổi tà khí, làm cho khí huyết lưu thông[8].

Về điều trị hội chứng cổ vai cánh tay, hiện nay có nhiều phương pháp điều trị làm giảm các triệu chứng như: Y học hiện đại (thuốc giảm đau, giãn cơ, phong bế thần kinh…) và Y học cổ truyền (thuốc sắc và các phương pháp không dùng thuốc: điện châm, thủy châm, cứu ngải, xoa bóp bấm huyệt…) kết hợp phục hồi chức năng (hồng ngoại, siêu âm, sóng ngắn…) [9],[10]. Điện châm, xoa bóp bấm huyệt là các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc của Y học cổ truyền, đã góp phần không nhỏ trong điều trị các chứng đau nói chung và khôi phục lại tầm vận động của cổ, vai, cánh tay trong hội chứng cổ vai cánh tay nói riêng[11].
2
Quyên tý thang là một bài thuốc cổ phương bắt nguồn từ y thư Bách nhất uyển phương, từ lâu đã được ứng dụng nhiều trong lâm sàng để điều trị chứng Tý. Trong bài sử dụng nhiều vị thuốc có tác dụng trừ phong hàn thấp làm chủ dược: Khương hoạt, độc hoạt, Quế chi, Tần giao… Các vị thuốc làm thần dược như Đương quy, Xuyên khung… với tác dụng lý khí hoạt huyết chỉ thống. Bài thuốc lấy trừ tà làm chủ, trợ giúp dưỡng huyết hoạt huyết để trừ phong thấp chỉ tý thống.
Ngày nay, xu hướng chung của người bệnh khi sử dụng thuốc luôn là tiện dụng và hiệu quả cao, bệnh nhân luôn dành ưu tiên cho các phương pháp điều trị hoặc sản phẩm y học cổ truyền tiện lợi nhất. Kết hợp cùng sự phát triển của công nghệ bào chế và tiến bộ trong sản xuất dược liệu, chế phẩm y học, rất nhiều dạng thuốc Y học cổ truyền mới đã ra đời như viên hoàn cứng, viên nang… trong đó viên hoàn cứng là dạng thuốc mới, tiện dụng, có khả năng bảo quản lâu dài. Trên cơ sở hiệu quả điều trị chứng Tý đã được chứng minh của bài thuốc cổ phương Quyên tý thang, viên hoàn cứng Quyên tý của Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương được nghiên cứu sản xuất và ứng dụng trong điều trị các bệnh lý cơ xương khớp.
Hiện nay, chưa có nghiên cứu đánh giá việc sử dụng viên hoàn cứng Quyên tý kết hợp xoa bóp bấm huyệt và điện châm trong điều trị hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ. Để chứng minh hiệu quả và tính an toàn, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá tác dụng của viên hoàn cứng Quyên tý điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ” với 02 mục tiêu:
1. Xác định độc tính cấp của viên hoàn cứng Quyên tý trên thực nghiệm.
2. Đánh giá tác dụng của viên hoàn cứng quyên tý kết hợp xoa bóp bấm huyệt và điện châm trong điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1. Hội chứng cổ vai cánh tay theo Y học hiện đại ……………………………………… 4
1.1. Hội chứng cổ vai cánh tay theo Y học hiện đại………………………………………4
1.1.1. Đại cương hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ…….. 4
1.1.2. Sơ lược về cấu tạo giải phẫu và chức năng của cột sống cổ …………. 4
1.1.3. Nguyên nhân của thoái hóa cột sống cổ…………………………………….. 9
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………… 9
1.1.5. Chẩn đoán hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống [5],[14]
……………………………………………………………………………………………….. 11
1.1.6. Điều trị hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ ………. 11
1.2. Hội chứng cổ vai cánh tay theo Y học cổ truyền…………………………………..12
1.2.1. Bệnh danh……………………………………………………………………………. 12
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh…………………………………………… 12
1.2.3. Các thể lâm sàng[18]…………………………………………………………….. 13
1.3. Tổng quan về viên hoàn cứng Quyên tý……………………………………………….16
1.3.1. Xuất xứ thuốc ………………………………………………………………………. 16
1.3.2. Thành phần các vị thuốc trong viên hoàn cứng Quyên tý…………… 17
1.3.3. Phân tích bài thuốc ……………………………………………………………….. 18
2. Tổng quan về các phương pháp nghiên cứu độc tính và ý nghĩa về việc
nghiên cứu tính an toàn của thuốc y học cổ truyền……………………………………19
2.1. Thuốc y học cổ truyền và nguyên nhân tiến hành thử độc tính ……………..19
2.2. Các phương pháp thử nghiệm độc tính cấp…………………………………………..19
2.2.1. Mục tiêu:……………………………………………………………………………… 19
2.2.2. Mô hình thử …………………………………………………………………………. 203. Tổng quan các nghiên cứu điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay trên thế giới
và Việt Nam ………………………………………………………………………………………..21
3.1. Các nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………… 21
3.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam ……………………………………………………… 23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 25
2.1. Thuốc nghiên cứu………………………………………………………………………………..25
2.2. Máy móc phục vụ nghiên cứu………………………………………………………………26
2.3. Nghiên cứu Độc tính cấp viên hoàn cứng Quyên tý ……………………………..26
2.3.1. Động vật thực nghiệm …………………………………………………………… 26
2.3.5. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………… 27
2.4. Nghiên cứu tác dụng của viên hoàn cứng Quyên tý kết hợp xoa bóp bấm
huyệt và điện châm trong điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột
sống cổ……………………………………………………………………………………………………….27
2.4.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………. 27
2.4.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 27
2.4.3. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………… 29
2.4.4. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………… 29
2.4.5. Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………….. 29
2.4.6. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………. 29
2.4.7. Cỡ mẫu………………………………………………………………………………… 29
2.4.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………. 30
2.4.9. Phương pháp phân tích số liệu ……………………………………………….. 36
2.5. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu……………………………………………………………36
2.6. Sơ đồ quy trình nghiên cứu………………………………………………………………….37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 38
3.1. Kết quả độc tính cấp của viên hoàn cứng Quyên tý trên động vật thực
nghiệm………………………………………………………………………………………………..383.2. Kết quả nghiên cứu viên hoàn cứng Quyên tý kết hợp xoa bóp bấm huyệt
và điện châm trong điều trị hội chứng cổ vai cánh tay ………………………………38
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………………………. 38
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị ……………………………………………………….. 41
3.2.3. Tác dụng không mong muốn………………………………………………….. 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 52
4.1. Bàn luận về độc tính cấp của viên hoàn cứng Quyên tý………………………52
4.2. Bàn luận về viên hoàn cứng Quyên tý kết hợp XBBH và điện châm trong
điều trị hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ……………………….52
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………………………. 52
4.2.2. Thời gian mắc bệnh ………………………………………………………………. 55
4.2.3. Đặc điểm phim chụp X-quang thường quy ………………………………. 55
4.2.4. Kết quả nghiên cứu……………………………………………………………….. 56
4.2.5. Tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị……………… 69
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 72
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS……………………………. 32
Bảng 2.2. Đánh giá hội chứng rễ…………………………………………………………… 32
Bảng 2.3. Phân loại và đánh giá tầm vận động cột sống cổ………………………. 33
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ hạn chế tầm vận động cột sống cổ………………… 34
Bảng 2.5. Đánh giá mức độ hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày (NDI) .. 35
Bảng 2.6. Đánh giá kết quả chung sau điều trị ……………………………………….. 35
Bảng 3. 1: Kết quả nghiên cứu độc tính cấp Viên hoàn cứng Quyên tý……… 38
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi – giới của hai nhóm ……………………………………. 39
Bảng 3.3.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp………………………………………. 39
Bảng 3.4.Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh…………………………….. 40
Bảng 3.5. Biến đổi mức độ đau trước và sau điều trị……………………………….. 41
Bảng 3.6. Kết quả điều trị hội chứng rễ …………………………………………………. 43
Bảng 3.7. Biến đổi các động tác vận động cột sống cổ trước và sau điều trị . 44
Bảng 3.8. Biến đổi tầm vận động cột sống cổ trước và sau điều trị …………… 45
Bảng 3.9. Biến đổi chức năng sinh hoạt hàng ngày theo bảng câu hỏi NDI .. 46
Bảng 3.3. Thay đổi điểm NDI trung bình của hai nhóm ở các thời điểm điều
trị ……………………………………………………………………………………………………… 47
Bảng 3.10. Đánh giá kết quả chung sau điều trị ……………………………………… 48
Bảng 3.11. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng …………………………… 49DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phim chụp X-quang thường quy ………………………….. 40
Biểu đồ 3.2. Thay đổi điểm VAS trung bình của hai nhóm theo các thời điểm
điều trị ………………………………………………………………………………………………. 42
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các đốt sống cổ [13] ………………………………………………………………. 5
Hình 1.2. Hình ảnh cột sống cổ trên phim X-quang thẳng và nghiêng [13]….. 6
Hình 1.3. Hình ảnh lỗ tiếp hợp trên phim X-quang tư thế chếch 3/4 [13]…….. 7
Hình 2.1. Thước đo tầm vận động cột sống cổ ……………………………………….. 3

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương
khớp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 145-153.
2. Caridi J.M., Pumberger M., và Hughes A.P. (2011). Cervical
radiculopathy: a review. HSS J Musculoskelet J Hosp Spec Surg, 7(3),
265–272.
3. Eubanks J.D. (2010). Cervical Radiculopathy: Nonoperative
Management of Neck Pain and Radicular Symptoms. Am Fam
Physician, 81(1), 33–40.
4. Corey D.L. và Comeau D. (2014). Cervical Radiculopathy. Med Clin
North Am, 98(4), 791–799.
5. Ngô Quý Châu (2016). Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
6. Đỗ Chí Hùng (2012). Nghiên cứu giải pháp can thiệp hội chứng đau
vai gáy ở những người sử dụng máy tính, Luận án Tiến sĩ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Hedding-Eckerich (2003). Use of pyrimidine nucleotides for the
treatment of affections of the peripheral nervous system. Nanoscale,
9(21), 7047-7054.
8. Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội (2017). Bệnh học
nội khoa y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 160-167.
9. Childress M.A. và Becker B.A. (2016). Nonoperative Management of
Cervical Radiculopathy. Am Fam Physician, 93(9), 746–754.
10. Nguyễn Thị Bay (2007). Bệnh học và điều trị nội khoa (Kết hợp Đông –
Tây y), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.11. Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Hà Nội (2004). Giải phẫu người
tập 1, 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
12. Khoa Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội (2013). Châm cứu và
các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội
13. Frank H. Netter (2009). Atlas giải phẫu người (Vietnamese edition),
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 19-20
14. Hồ Hữu Lương (2006). Thoái hóa cột sống cổ và Thoát vị đĩa đệm, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, 7-32, 53-59, 60-61, 92-96.
15. Woods B.I. và Hilibrand A.S. (2015). Cervical Radiculopathy:
Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment. J Spinal Disord
Tech, 28(5).
16. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012). Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, 138-151.
17. Trần Thúy, Vũ Nam (2006), Chuyên đề nội khoa y học cổ truyền,
Chứng tý, Đau vai gáy, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 478 – 486,
514 – 517
18. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh theo Y học cổ
truyền, kết hợp Y học cổ truyền và Y học hiện đại, theo Quyết định số
5013 /QĐ-BYT ngày 01 tháng 12 năm 2020, 37 – 43
19. Nguyễn Ngô Quang (2015). Hướng dẫn thử nghiệm tiền lâm sàng và
lâm sàng thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (ban hành kèm theo Quyết
định số 141/QĐ-K2ĐT ngày 27/10/2015).20. Liu S. F., Chen Y., Wan R. J., Xu M. M (2013). The clinical
observation of Jingtong granule for treating cervical radiculopathy.
Zhongguo Zhong Yi Ji Zheng, 22(11):1967–1968.
21. Li Qijiao, Xu Yanchen (2018), Clinical observation of 54 cases of
cervical disc herniation treated with traditional Chinese medicine,
CJGMCM January 2018. Vol 33.2, 235 – 236.
22. Wang Dali (2018), Curative effect of Jiawei Gegen Decoction combined with
Zhengji Manipulation in the treatment of cervical disc herniation and its effect on
serum inflammatory factors and pain mediators, Chinese Journal of Experimental
Formulas, Vol 24, No 9, 179 – 183.
23. Zhang S., Wang X., Yan C.-Q. và cộng sự. (2018). Different
mechanisms of contralateral- or ipsilateral-acupuncture to modulate
the brain activity in patients with unilateral chronic shoulder pain: a
pilot fMRI study. J Pain Res, 11, 505–514
24. Nguyễn Vinh Quốc (2021). Đánh giá hiệu quả điều trị đau cổ vai gáy
trong thoái hoá cột sống cổ bằng bài thuốc Tam tý thang kết hợp điện
châm huyệt giáp tích cột sống cổ.Tạp chí Y học Việt Nam 504,tr.56-61.
25. Phạm Bá Tuyến (2021). Đánh giá tác dụng của bài thuốc “TK1-HV”
kết hợp cảnh tam châm trong điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay do
thoái hóa cột sổng cổ, Tạp chí Y học Việt Nam 498, tr.232 – 237
26. Nguyễn Đức Minh (2021). Hiệu quả điều trị đau vùng cổ gáy do thoái
hóa cột sống bằng phương pháp cấy chỉ kết hợp chiếu đèn tần phổ, Tạp
chí Y học Việt nam 507, tr.48-54
27. Nguyễn Ngọc Ánh (2018). Tác dụng giảm đau và cải thiện tầm vận
động cột sống cổ của điện châm kết hợp parafin trên bệnh nhân hộichứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ, Tạp chi Y học Việt
Nam 2018, tr.87 – 91.
28. Phạm Ngọc Hà (2018). Đánh giá tác dụng của bài thuốc “Quyên tý
thang” và điện châm kết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị hội chứng
cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học
Y Hà Nội
29. Lưu Thị Trang Ngân (2021). Tác dụng giảm đau và cải thiện tầm vận
động cột sống cổ của phúc châm trong điều trị Hội chứng cổ vai cánh
tay do thoái hóa cột sống cổ, Tạp chí Y học Việt Nam 508, tr.140-144.
30. World Health Organization (2013), Working group on the safety and
efficacy of herbal medicine, Report of regional office for the western
pacific of the World Health Organization.
31. Hồ Hữu Lương (2006). Thoái hóa cột sống cổ và Thoát vị đĩa đệm, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, 7-32, 53-59, 60-61, 92-96.
32. Học viện Quân y – Bộ môn Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng
(2006). Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng – Giáo trình giảng dạy đại
học và sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội.
33. Vernon H. và Mior S. (1991). The Neck Disability Index: a study of
reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther, 14(7), 409–415.
34. Bộ môn Toán – Tin, Trường Đại học Y Hà Nội (2012). Lý thuyết SPSS
và ứng dụng trong y sinh học, Nhà xuất bản Hồng Đức, Hà Nội.
35. Bộ môn Toán – Tin, Trường Đại học Y Hà Nội (2012). Thực hành SPSS
và ứng dụng trong y sinh học, Nhà xuất bản Hồng Đức, Hà Nội.36. Phạm Gia Nhâm (2010). Hiệu quả giảm đau và cải thiện vận động của
điện châm trong điều trị thoái hóa cột sống cổ, Tạp chí Y học thành
phố Hồ Chí Minh tập 14 năm 2010, tr.44-53.
37. Nguyễn Thị Kim Ngân (2012). Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến điều
trị giảm đau do thoái hóa cột sống cổ bằng điện châm, Tạp chí Y học
Thành phố Hồ Chí Minh tập 16 năm 2012 tr84-89.
38. Lu X., Tian Y., Wang S.-J. và cộng sự. (2017). Relationship between
the small cervical vertebral body and the morbidity of cervical
spondylosis. Medicine (Baltimore), 96(31), e7557.
39. Trần Ngọc Ân (2002). Bệnh thấp khớp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,
152-159
40. Williams K.E., Paul R., và Dewan Y. (2009). Functional outcome of
corpectomy in cervical spondylotic myelopathy. Indian J Orthop,
43(2), 205–209.
41. Nguyễn Đức Minh (2021). Đặc điểm lâm sàng đau vùng cổ gáy do
thoái hóa cột sống cổ trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Châm cứu
Trung ương, Tạp chí Y học Việt Nam 504, tr.95-99.
42. Nguyễn Văn Tuấn (2021). Đánh giá Hiệu quả điều trị Hội chứng cổ vai
cánh tay do thoái hóa cột sống cổ bằng phương pháp điện châm kết
hợp xoa bóp bấm huyệt, Tạp chí Y học Việt Nam 501, tr.102-105.
43. Đỗ Thị Kim Chung (2021). Tác dụng phương pháp cấy chỉ cagut kết
hợp Quyên tý thang trong điều trị đau vai gáy do thoái hóa cột sống cổ.
Tạp chi Y học Việt Nam 508, tr.100-103
44. Dương Tấn Dũng (2006). Điều trị Hội chứng cổ vai cánh tay bằng
châm cứu và xoa bóp, Tạp chí Châm cứu Việt Nam số 23, tr21-22.45. Bakhsheshian J., Mehta V.A., và Liu J.C. (2017). Current Diagnosis
and Management of Cervical Spondylotic Myelopathy. Glob Spine J,
7(6), 572–586.
46. Đỗ Tất Lợi (2004), Những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam, Nhà xuất
bản Y học
47. Zhou W. và Benharash P. (2014). Effects and Mechanisms of
Acupuncture Based on the Principle of Meridians. J Acupunct Meridian
Stud, 7(4), 190–193
48. MacPherson H., Hammerschlag R., Coeytaux R.R. và cộng sự. (2016).
Unanticipated Insights into Biomedicine from the Study of
Acupuncture. J Altern Complement Med, 22(2), 101–107.
49. Nguyễn Thị Thanh Tú (2021). Tác dụng giảm đau và cải thiện tầm vận
động cột sống cổ của điện châm kết hợp đắp parafin trên bệnh nhân
Hội chứng cổ vai cánh tay do thoái hóa cột sống cổ, Tạp chí Nghiên
cứu Y học 158, tr.85-93.
50. Bộ môn Dược học cổ truyền (2002), Trường Đại học Dược Hà Nội.
Dược học cổ truyền. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội; 3-14