Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế. Viêm phổi là một bệnh lý đã được biết đến từ trước công nguyên tuy nhiên cho đến ngày nay nó vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân nhiễm khuẩn hàng đầu gây tử vong với gần 3,5 triệu người hàng năm [1]. Thêm vào đó, viêm phổi cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [2]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [3] và ở người lớn viêm phổi chiếm 12% trong tổng số các bệnh phổi [4], đứng hàng thứ tư trong các bệnh phổi thường gặp [5].

Trước kia viêm phổi được chia thành hai nhóm là viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện (bao gồm viêm phổi liên quan thở máy) nhưng trong những năm gần đây, Hội lồng ngực Mỹ và Hội các bệnh truyền nhiễm của Mỹ đã đưa ra thêm khái niệm viêm phổi liên quan chăm sóc y tế thể hiện sự nhận dạng một nhóm số lượng lớn bệnh nhân viêm phổi không nằm trong bệnh viện theo nghĩa truyền thống nhưng vẫn có các nguy cơ nhiễm khuẩn giống như nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện [6].
Như vậy trong các nhóm viêm phổi hiện nay: viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế thì viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế có đặc điểm chung là đều xảy ra ở bên ngoài bệnh viện nhưng lại có sự khác biệt cơ bản về dich tễ, yếu tố gây bệnh cũng như nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [7]. Điều trị của viêm phổi liên quan chăm sóc y tế giống với điều trị viêm phổi bệnh viện hơn là viêm phổi cộng đồng do đó điều đặc biệt quan trọng đối với các nhân viên y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu là phải2 đánh giá chính xác tình trạng bệnh, cho kháng sinh ban đầu hợp lý giúp giảm nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
Trong khi viêm phổi xuất hiện ngày càng nhiều, sự pha trộn giữa các yếu tố dịch tễ và các nguyên nhân gây bệnh phức tạp, vấn đề sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại. Lựa chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang, làm tăng thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình điều trị cũng như tốn kém nguồn lực của xã hội bao gồm cả chi phí, sức lao động, góp phần vào tình trạng quá tải bệnh nhân tại các tuyến y tế trung ương.
Hiện nay tại Việt nam chưa có nhiều số liệu đầy đủ về sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm góp phần đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế tại bệnh viện Bạch Mai, là tuyến cuối cùng với các đặc điểm bệnh riêng, với các mục tiêu:
1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế điều trị tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2012-2014.
2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1 Đại cương……………………………………………………………………………………. 3
1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán viêm phổi………………………………………….. 3
1.1.2 Chẩn đoán phân biệt……………………………………………………………….. 4
1.1.3 Biến chứng của viêm phổi……………………………………………………….. 5
1.1.4 Nguyên tắc điều trị chung ……………………………………………………….. 5
1.1.5 Đánh giá tính hợp lý của liệu pháp kháng sinh…………………………… 7
1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng……………………………………………………… 8
1.2.1 Định nghĩa và chẩn đoán…………………………………………………………. 8
1.2.2 Dịch tễ ………………………………………………………………………………….. 9
1.2.3 Nguyên nhân ……………………………………………………………………….. 10
1.2.4 Yếu tố nguy cơ …………………………………………………………………….. 12
1.2.5 Đánh giá mức độ nặng của CAP …………………………………………….. 12
1.2.6 Điều trị………………………………………………………………………………… 14
1.3 Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế……………………………………………….. 15
1.3.1 Định nghĩa và chẩn đoán……………………………………………………….. 15
1.3.2 Dịch tễ ………………………………………………………………………………… 16
1.3.3 Nguyên nhân ……………………………………………………………………….. 17
1.3.4 Yếu tố nguy cơ …………………………………………………………………….. 18
1.3.5 Điều trị………………………………………………………………………………… 19
1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị viêm
phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế………………………….. 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………….. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ……………………………………………………. 242.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………… 24
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 24
2.2.2. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………………… 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 24
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………… 25
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu …………………………………………… 25
2.4. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………… 29
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 31
3.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………………. 31
3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân ……………………………………………………………………. 31
3.1.2 Tuổi ……………………………………………………………………………………. 31
3.1.3 Giới tính………………………………………………………………………………. 32
3.1.4 Bệnh lý kèm theo………………………………………………………………….. 33
3.1.5 Yếu tố liên quan chăm sóc y tế ………………………………………………. 34
3.3.6 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc …………………………………….. 35
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện…………………………… 36
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………. 36
3.2.2 Xét nghiệm huyết học …………………………………………………………… 38
3.2.3 Xét nghiệm sinh hóa……………………………………………………………… 39
3.3 Mức độ nặng khi vào viện …………………………………………………………… 42
3.3.1 Bảng điểm CURB-65 khi vào viện …………………………………………. 42
3.3.2 Bảng điểm APACHE II khi vào viện………………………………………. 42
3.3.3 Mức độ nặng khi vào viện……………………………………………………… 43
3.4 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh ……………………………………………………….. 44
3.4.1 Kết quả nuôi cấy…………………………………………………………………… 44
3.4.2 Kết quả nuôi cấy máu……………………………………………………………. 46
3.4.3 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản ……………………………………………… 473.4.4 Kết quả nuôi cấy đờm …………………………………………………………… 49
3.4.5 Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi……………………………………………. 50
3.4.6 Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc …………………… 50
3.5 Kháng sinh sử dụng ban đầu………………………………………………………… 56
3.5.1 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu……………………………………………. 56
3.5.2 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh……………………………………………………… 57
3.5.3 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh …………………………………….. 57
3.5.4 Đường dùng kháng sinh ………………………………………………………… 58
3.5.5 Lý do đổi kháng sinh…………………………………………………………….. 58
3.6 Kết quả điều trị ………………………………………………………………………….. 60
3.6.1 Kết quả điều trị chung …………………………………………………………… 60
3.6.2 Kết quả điều trị và kháng sinh ban đầu……………………………………. 61
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 62
4.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………………. 62
4.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân ……………………………………………………………………. 62
4.1.2 Tuổi ……………………………………………………………………………………. 62
4.1.3 Giới…………………………………………………………………………………….. 63
4.1.4 Bệnh lý kèm theo………………………………………………………………….. 63
4.1.5 Yếu tố liên quan chăm sóc y tế ………………………………………………. 63
4.1.6 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc …………………………………….. 64
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện…………………………… 65
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………. 65
4.2.2 Xét nghiệm huyết học …………………………………………………………… 65
4.2.3 Xét nghiệm sinh hóa……………………………………………………………… 66
4.3 Mức độ nặng khi vào viện …………………………………………………………… 67
4.3.1 Bảng điểm CURB-65 ……………………………………………………………. 67
4.3.2 Bảng điểm APACHE II…………………………………………………………. 68
4.3.3 Mức độ nặng khi vào viện……………………………………………………… 684.4 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh ……………………………………………………….. 69
4.4.1 Kết quả nuôi cấy…………………………………………………………………… 69
4.4.2 Kết quả nuôi cấy máu……………………………………………………………. 71
4.4.3 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản ……………………………………………… 71
4.4.4 Kết quả nuôi cấy đờm …………………………………………………………… 72
4.4.5 Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi……………………………………………. 73
4.4.6 Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc …………………… 73
4.5 Kháng sinh sử dụng ban đầu………………………………………………………… 75
4.5.1 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu……………………………………………. 75
4.5.2 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh……………………………………………………… 76
4.5.3 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh …………………………………….. 77
4.5.4 Đường dùng kháng sinh ………………………………………………………… 77
4.5.5 Lý do đổi kháng sinh…………………………………………………………….. 77
4.5.6 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh…………………………………….. 78
4.6 Kết quả điều trị ………………………………………………………………………….. 78
4.6.1 Kết quả điều trị chung …………………………………………………………… 78
4.6.2 Kết quả điều trị và kháng sinh ban đầu……………………………………. 79
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 81
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu …………………………………………………….. 31
Bảng 3.2 Giới tính của nhóm nghiên cứu ………………………………………………. 32
Bảng 3.3 Bệnh lý kèm theo………………………………………………………………….. 33
Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan chăm sóc y tế …………………………………………. 34
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện …………………………………………. 36
Bảng 3.6 Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện………………………………………….. 37
Bảng 3.7 Công thức máu……………………………………………………………………… 38
Bảng 3.8 Đông máu cơ bản………………………………………………………………….. 38
Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa ……………………………………………………………… 39
Bảng 3.10 pH máu………………………………………………………………………………. 40
Bảng 3.11 PaCO2 trong máu ……………………………………………………………….. 40
Bảng 3.12 Lactat trong máu …………………………………………………………………. 41
Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trên phim XQ…………………………………………….. 41
Bảng 3.14 Điểm CURB-65 ………………………………………………………………….. 42
Bảng 3.15 Mức độ nặng khi vào viện ……………………………………………………. 43
Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm vi sinh …………………………………………………… 44
Bảng 3.17 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ……………………………………………………. 45
Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy máu ………………………………………………………….. 46
Bảng 3.19 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm……………………………………………………….. 47
Bảng 3.20 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản…………………………………………….. 48
Bảng 3.21 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm……………………………………………………….. 49
Bảng 3.22 Kết quả nuôi cấy đờm………………………………………………………….. 49
Bảng 3.23 Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi ………………………………………….. 50
Bảng 3.24 Các chủng Acinetobacter baumannii……………………………………… 50
Bảng 3.25 Các chủng Pseudomonas aeruginosa……………………………………… 51
Bảng 3.26 Các chủng Escherichia coli…………………………………………………… 52Bảng 3.27 Các chủng Klebsiella pneumoniae ………………………………………… 53
Bảng 3.28 Các chủng Burkhoderia cepacia ……………………………………………. 54
Bảng 3.29 Các chủng Staphylococcus aureus…………………………………………. 55
Bảng 3.30 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu ………………………………………….. 56
Bảng 3.31 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh ……………………………………………………. 57
Bảng 3.32 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh……………………………………. 57
Bảng 3.33 Đường dùng kháng sinh……………………………………………………….. 58
Bảng 3.34 Lý do đổi kháng sinh …………………………………………………………… 58
Bảng 3.35 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh …………………………………… 59
Bảng 3.36 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh theo kháng sinh đồ……….. 59
Bảng 3.37 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng….. 60
Bảng 3.38 Kết quả điều trị chung …………………………………………………………. 60
Bảng 3.39 Kết quả điều trị liên quan đến kháng sinh ………………………………. 6