ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ NỘI SOI MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ NỘI SOI MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN. Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý tiết niệu thường gặp, đứng thứ ba sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh lý của tuyến tiền liệt [113]. Thời điểm mắc bệnh sỏi thận thường gặp lúc bệnh nhân được 3/4 số tuổi đời theo thang điểm 10 của chính đời người bệnh nhân đó [100]. Trên lâm sàng, sỏi thận là bệnh lý thường gặp, là lý do khám bệnh nhiều nhất của chuyên khoa Tiết niệu. Việt Nam là nước ở châu Á, thuộc vùng địa lý có tỉ lệ cao mắc bệnh sỏi thận trên thế giới, nên sỏi đường tiết niệu trên chiếm một tỉ lệ lớn về lượng bệnh nhân điều trị nội trú ở các bệnh viện có chuyên khoa Tiết niệu.
Hiện tại, các phương pháp điều trị sỏi như: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, nội soi ngược chiều tán sỏi đã giải quyết hầu như toàn bộ các sỏi niệu cần can thiệp ngoại khoa. Do không phải trường hợp nào có sỏi niệu cũng được điều trị khỏi hoàn toàn, ngay cả mổ mở kinh điển lấy được sỏi thận nhiều nhất nhưng vẫn có sót sỏi sau mổ.

Trong đó, sót sỏi được xem như yếu tố tiên lượng sỏi tái phát, dẫn đến một lần can thiệp phẫu thuật nữa, sau một thời gian theo dõi lâu dài [22],[85],[88]. Mổ mở lấy sỏi là phương pháp ít được chỉ định nhất, vì là phẫu thuật nặng nề, nhất là các trường hợp mổ mở từ lần thứ hai trở đi gây cho bệnh nhân nhiều đau đớn sau mổ. Vì thế, mổ mở được xem là chỉ định quá mức để lấy sỏi sót hoặc sỏi tái phát.
Tán sỏi ngoài cơ thể đã điều trị thành công gần đến 80-85% các sỏi thận “đơn giản” [85]. Dù là phương pháp điều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể cũng thấp nhất khi điều trị sỏi đài thận dưới. Knoll và cs (2012) đã thống kê từ các báo cáo tổng quan trên Y văn, cho thấy tỉ lệ sạch sỏi đài dưới sau tán sỏi ngoài cơ thể giảm rõ rệt hiệu quả từ 64-84% khi sỏi nhỏ hơn 10mm, xuống chỉ còn 38-66% có sạch sỏi khi sỏi đài dưới từ 10-20mm [65]. Matlaga và cs (2012) đánh giá tỉ lệ sạch sỏi đài dưới từ 11-20mm sau tán sỏi ngoài cơ thể là 54,6%, trong khi với sỏi lớn hơn 20mm thì hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể thấp hẳn, chỉ còn 28,8% sạch sỏi [74].
Khi các trường hợp sót sỏi đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, đây là cơ hội của tán sỏi thận bên trong cơ thể. Vấn đề là chỉ định phương pháp can thiệp tối ưu nhất: tán sỏi trong thận xuôi chiều như lấy sỏi thận qua da hoặc nội soi niệu quảnthận ngược chiều tán sỏi thận.
Lấy sỏi thận qua da có tỉ lệ sạch sỏi sau mổ cao nhất trong tất cả các phương pháp nội soi vào thận, nhưng đi kèm với tỉ lệ tai biến- biến chứng nhiều nhất. Lịch sử lấy sỏi thận qua da tại Việt Nam cho thấy, với tỉ lệ lớn các trường hợp có tai biến- biến chứng nặng trong và sau mổ, như: Vũ Văn Ty và cs (2004) lấy sỏi thận qua da cho 557 trường hợp sỏi thận [11] với tỉ lệ biến chứng nặng lên tới 14,5%, xếp độ 3b theo phân độ Clavien cải biên (gồm 76 trường hợp chuyển mổ mở do chảy máu, 4 trường hợp mổ lại khi còn nằm viện, 1 trường hợp thủng đại tràng); Lê Sỹ Trung (2004) lấy sỏi qua da 215 trường hợp sỏi thận, có tỉ lệ tai biến- biến chứng nặng (Clavien độ 3b) là 13,5%, mức độ trung bình và nhẹ là 14,9% (Clavien độ 2 và 3a) [9]. Michel và Rassweiler (2007) thống kê lấy sỏi thận qua da có tỉ lệ biến chứng cao hơn đến 87% so với nội soi niệu quản- thận ngược chiều tán sỏi thận [76]; trong khi nội soi ngược chiều niệu quản- thận lại có ưu thế vượt trội tán sỏi bên trong thận ở từng đài thận [24], ngay cả khi bệnh nhân có chống chỉ định với lấy sỏi thận qua da [57].
Hiện nay, nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận tán sỏi thực sự là một lựa chọn cạnh tranh với lấy sỏi thận qua da về hiệu quả sạch sỏi khi điều trị sỏi thận, kể cả sỏi đài thận dưới. Nhiều báo cáo chuyên đề nội soi Niệu đã đề cao vai trò nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận trong điều trị sỏi thận lớn hơn 20mm, tính luôn trường hợp có gánh nặng sỏi [53], hơn nữa nội soi mềm lại có độ an toàn cao dù sau nhiều lần nội soi mềm mới sạch sỏi hoàn toàn [55]. Với sỏi thận lớn hơn 20mm, trung bình cần 1,4 lần nội soi mềm để làm sạch sỏi trong thận [23] và sau nội soi mềm lần 2 có đến 90% các mảnh sỏi nhỏ hơn 3mm tự tống xuất ra ngoài
Không chỉ vậy, trong vòng 10 năm nay các máy soi mềm thế hệ mới liên tục được nâng cao công nghệ. Trong đó, máy soi mềm kỹ thuật số đã làm thay đổi quan điểm điều trị sỏi thận. Nhiều tác giả đã công bố các kết quả ấn tượng do nội soi mềm ngược chiều tán sỏi thận lớn hơn 20 mm, có tỉ lệ sạch sỏi từ 72,8% của Atis và cs (2013) [17] đến 94,4% của Bagley và cs (2012) [18].
Trong nước, nội soi mềm ngược chiều điều trị sỏi thận, nhất là sỏi sót hoặc sỏi tái phát trong thận, chưa được ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện có chuyên khoa Tiết niệu. Hiện nay, công trình nghiên cứu với số liệu đủ lớn về nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận chưa được công bố trong phạm vi cả nước. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài đánh giá vai trò nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận trong điều trị sỏi thận, nhất là hiệu quả điều trị sỏi đài thận dưới, với
mục tiêu như sau:
Đánh giá mức độ khả thi của nội soi mềm ngƣợc chiều niệu quản- thận lấy sỏi thận trong điều kiện nghiên cứu ở Việt Nam, đặc biệt là các trường hợp sót sỏi thận sau điều trị, trong đó có sỏi đài thận dưới.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá hiệu quả của nội soi mềm điều trị sỏi trong thận: tỉ lệ sạch sỏi, tỉ lệ tai biến- biến chứng sau mổ nội soi mềm.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng của nội soi mềm niệu quản- thận trong điều trị sỏi thận

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU …………………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………4
1.1. Sơ lược lịch sử phương pháp nội soi mềm ngược chiều niệu quản-thận
điều trị sỏi đường tiết niệu trên …………………………………………………………………4
1.2. Đặc điểm giải phẫu học đường tiết niệu trên liên quan nội soi ngược chiều……8
1.3. Chẩn đoán sỏi thận ………………………………………………………………………………..13
1.4. Điều trị ngoại khoa sỏi thận ……………………………………………………………………16
1.5. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi mềm lấy sỏi trong thận…………………..22
1.6. Nội soi mềm ngược chiều niệu quản-thận điều trị sỏi thận …………………………22
1.7. Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng kết quả nội soi mềm lấy sỏi trong thận ………..26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………36
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………….36
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………..37
2.3. Xử lý số liệu thống kê ……………………………………………………………………………49
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………………49
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………………………………..50
3.1. Hành chánh…………………………………………………………………………………………..50
3.2. Chẩn đoán hình ảnh……………………………………………………………………………….50
3.3. Sinh hóa máu………………………………………………………………………………………..51
3.4. Tiền căn……………………………………………………………………………………………….52
.
.3.5. Liên quan đến sỏi thận …………………………………………………………………………..54
3.6. Góc bể thận- đài thận dưới……………………………………………………………………..57
3.7. Độ sạch sỏi …………………………………………………………………………………………..59
3.8. Liên quan chỉ số khối cơ thể và kết quả nội soi mềm…………………………………68
3.9. Đặt thông JJ niệu quản trước mổ nội soi mềm…………………………………………..69
3.10. Đặt giá đỡ ống soi mềm ………………………………………………………………………70
3.11. Thời gian mổ ………………………………………………………………………………………70
3.12. Tai biến- biến chứng ……………………………………………………………………………74
3.13. Theo dõi sau mổ ………………………………………………………………………………….80
3.14. Đánh giá các trường hợp thất bại của nghiên cứu…………………………………….82
Chƣơng 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………………84
4.1. Bàn luận về chỉ định nội soi mềm ngược chiều niệu quản -thận tán sỏi ……….84
4.2. Bàn luận nội soi mềm ngược chiều niệu quản – thận về tỉ lệ sạch sỏi …………..89
4.3. Bàn luận về sỏi đài dưới…………………………………………………………………………98
4.4. Bàn luận các đặc điểm khác của sỏi thận………………………………………………..106
4.5. Bàn luận về mức độ an toàn của nội soi mềm niệu quản- thận…………………..109
4.6. Bàn luận về các trường hợp thất bại nội soi mềm…………………………………….119
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………..121
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………….123
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
– Bệnh án thu thập số liệu
– Minh họa một số bệnh án nghiên cứu
– Công nghệ và tuổi thọ máy soi mềm
– Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tiền căn can thiệp ngoại khoa đường TN trên cùng bên,
trước khi NSM tán sỏi …………………………………………………………………..52
Biểu đồ 3.2. Phân tích các TH có tiền căn mổ mở lấy sỏi thận cùng bên NSM …….53
Biểu đồ 3.3. Phân tích tiền căn BN, số loại phương pháp can thiệp sỏi
trước NSM …………………………………………………………………………………..54
Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng viên sỏi thận ở các BN nghiên cứu……………………..54
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí sỏi trong thận của mẫu nghiên cứu …………………………..55
Biểu đồ 3.6. Sự kết hợp sỏi đài thận dưới và sỏi ở vị trí khác …………………………….55
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các nhóm sỏi thận theo kích thước sỏi …………………………………..56
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ các TH có góc bể thận-đài thận dưới theo mẫu nghiên cứu
và nhóm có sỏi đài thận dưới………………………………………………………….57
Biểu đồ 3.9. Các phương pháp tác động sỏi đài thận dưới khi NSM vào đài dưới ..58
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa tỉ lệ sạch sỏi đài thận dưới và kích thước sỏi theo
từng thời điểm sau mổ NSM…………………………………………………………..62
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ sạch sỏi liên quan với góc bể thận- đài thận dưới theo từng
thời điểm sau mổ NSM………………………………………………………………….64
Biểu đồ 3.12. Số TH theo 2 nhóm BMI …………………………………………………………..68
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ có đặt thông JJ trong NQ chuẩn bị nội soi mềm ……………………69
Biểu đồ 3.14. Về đặt giá đỡ ống soi mềm lúc mổ …………………………………………….70
Biểu đồ 3.15. Các nhóm BN được đánh giá tai biến- biến chứng theo bảng phân độ
Clavien- Dindo……………………………………………………………………………..75
Biểu đồ 3.16. Liên quan đặt thông trong NQ sau mổ nội soi mềm ……………………..80
.
.DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Máy soi mềm thế hệ 2 FLEX-V của Storz…………………………………………..5
Hình 1.2. Sự khác biệt độ phân giải giữa máy soi mềm thế hệ 1 (P3-Olympus) có
2,8 dòng quét/mm với thế hệ 2 (FLEX-V của Storz) 6,3 dòng/mm……….5
Hình 1.3. Sự khác biệt độ nét của chiều sâu quang trường nội soi giữa máy soi mềm
thế hệ 1 (P3-Olympus) và thế hệ 2 (FLEX-V của Storz) ……………………..5
Hình 1.4. Độ nét hình ảnh của máy soi mềm thế hệ 2 (DUR-8)……………………………6
Hình 1.5. Độ nét hình ảnh của máy soi mềm thế hệ 3 kỹ thuật số FLEX-Xc Storz …7
Hình 1.6. Sự hình thành các đài thận ………………………………………………………………..8
Hình 1.7. Cấu trúc của hệ đài-bể thận……………………………………………………………….9
Hình 1.8. Cách đo các yếu tố GPH đài dưới theo Elbahnasy ……………………………….9
Hình 1.9. Cách thức đo các chỉ số cuả đài thận dưới theo Albala ……………………….10
Hình 1.10. Cách đo các chỉ số GPH đài thận dưới theo Resorlu …………………………10
Hình 1.11. Phân đoạn NQ do bắt chéo mạch máu chậu……………………………………..11
Hình 1.12. Cấu trúc NQ nội thành BQ…………………………………………………………….12
Hình 1.13: Chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ niệu không cản quang phát hiện sỏi
đài thận dưới bên trái …………………………………………………………………….14
Hình 1.14: Chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ niệu có cản quang: có thuốc cản quang
lấp đài thận dưới bên trái ……………………………………………………………….15
Hình 1.15. Nội soi mềm ngược chiều NQ-thận điều trị sỏi thận …………………………22
Hình 1.16. Các dạng giá đỡ OSM …………………………………………………………………..27
Hình 1.17: Chụp hệ đài bể thận có cản quang sau khi đặt giá đỡ OSM ……………….28
Hình 1.18. Mô tả kỹ thuật dùng laser Holmium tán sỏi……………………………………..33
Hình 2.19: OSM vào bể thận, kiểm soát dưới màn tăng sáng của C-arm……………..39
.
.Hình 2.20: OSM hướng vào đài thận dưới, kiểm soát dưới màn tăng sáng
của C-arm…………………………………………………………………………………….39
Hình 2.21: Đầu OSM gập tối đa vào đài thận dưới, kiểm soát dưới màn tăng sáng
của C-arm…………………………………………………………………………………….41
Hình 2.22: Chụp lại đầu OSM gập tối đa vào đài thận dưới bên thận trái,
có kiểm soát dưới màn tăng sáng của C-arm…………………………………….41
Hình 3.23: KUB phát hiện sỏi đài thận dưới bên trái ………………………………………..