Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A

Luận án tiến sĩ y học Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng.Co cứng cơ là tình trạng bất thường về trương lực cơ, thường theo sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm là trương lực cơ tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não [23], [85].

Co cứng cơ gây ra tình trạng co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ. Nếu không điều trị, hậu quả làm tư thế bất thường của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tư thế biến dạng làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và chất lượng sống của người bệnh, các biến chứng về thần kinh – cơ: đau, co thắt cơ, bán trật khớp. Co cứng cơ chia ba nhóm: co cứng cơ hai chi dưới, nửa người và tứ chi [2], [4], [13], [34].
Năm 1968, bác sĩ Alan Scott (Mỹ) nghiên cứu thực nghiệm độc tố Botuli¬num A trên con khỉ, năm 1973 đã ứng dụng độc tố này trên con người.
Năm 1979 Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm của Mỹ cho phép sử dụng độc tố Botulinum A trong điều trị lé mắt, vì tính an toàn của thuốc đã được chứng minh [55].
Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng độc tố Botulinum A và báo cáo sử dụng điều trị các trường hợp co cứng cơ ở người lớn và cả trẻ em [113].
Co cứng cơ là một thể lâm sàng phổ biến gây tàn tật cho trẻ bị bại não. Điều trị co cứng cơ bằng độc tố Botulinum A ở trẻ bại não được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1993. Độc tố Botulinum gây ra sự yếu cơ khu trú có kiểm soát cùng với giảm sự co cứng cơ. Giải thích về mặt nhân văn thì khó khăn vì thiếu những đánh giá đáng tin cậy tình trạng co cứng cơ và những thách thức về đánh giá các thay đổi có ý nghĩa về chức năng ở trẻ khuyết tật [34].
Trước đây, điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phương pháp như điều trị nội khoa bằng thuốc dãn cơ toàn thân đường uống hoặc tiêm tủy sống. Tập vật lý trị liệu bằng cách kéo dãn nhóm cơ co cứng. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc hay phẫu thuật chỉnh hình, hoặc điều trị phối hợp. Các phương pháp này nhằm mục đích giảm đau, chống co cứng cơ và cải thiện chức năng vận động, về lâu dài giúp ngăn ngừa các biến dạng và phát triển cơ – xương tốt hơn [41]. Tuy nhiên, thuốc điều trị nội khoa có tác dụng dãn cơ toàn thân, gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc mỗi ngày và liên tục trong thời gian dài. Bất tiện trong điều trị vật lý trị liệu là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên tục trong thời gian dài (ngày tập một đến hai lần do lượng bệnh đông) nhưng đạt hiệu quả không cao. Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc được chỉ định đối với các co cứng cơ tứ chi nặng và cuộc mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn. Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ định kéo dài gân cơ đối với co cứng cơ rất nặng [19].
Ở Việt nam, chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về điều trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não. Từ thực tế trên, chúng tôi chọn phương pháp tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng để điều trị cho trẻ bại não bị co cứng ở cơ chi dưới.
Để đánh giá mức độ đáp ứng như thế nào? kết quả điều trị ra sao? Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với 3 mục tiêu nghiên cứu như sau:
1.    Khảo sát đặc điểm lâm sàng của trẻ bị co cứng cơ chi dưới do bại não.
2.    Xác định vị trí và liều tiêm độc tố Botulinum A điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não.
3.    Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng. 
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng
1.    Trương Tấn Trung (2012), “Vật lý trị liệu ở trẻ bại não”, Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 29, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16 (phụ bản số 1), tr. 07-11.
2.    Trương Tấn Trung (2015), “Điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não với độc tố botulinum toxin type A (BoNT A)”, Tạp chí Y học thực hành, tr. 137-140.
3.    Trương Tấn Trung (2015), “Quan sát thực nghiệm và Phân tích dáng đi trẻ bại não”, Tạp chí Y học thực hành, tr. 156-161. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.    Anne M.R. Agur., Arthur F. Dalley., Bùi Mỹ Hạnh., Nguyễn Văn Huy
(2014), “Atlas giải phẫu nguời – chú giải và trắc nghiệm”, Atlas giải phẫu học của Grant, Nhà xuất bản Y học, tr. 220-289.
2.    Charle Fairhurst (2004), “Sử dụng Botulinum toxin trong chuơng trình điều
trị trẻ em với các rối loạn vận động”, Điều trị rối loạn vận động ở trẻ em bại não và kinh nghiệm sử dụng Toxin Botulinum A (Dysport®), Đại học Y Duợc Tp Hồ Chí Minh, tr. 01-17.
3.    Nguyễn Hữu Công (2016), “Ghi điện cơ trong lâm sàng thần kinh”, Tạp chí
thần kinh học, tr. 21-26.
4.    Daniel Dũng Truơng (2004), “Management of Dystonia”, Rối loạn vận động
thần kinh – cơ, tr. 03 – 09.
5.    Trịnh Quang Dũng và CS (2012), “Buớc đầu đánh giá kết quả bại não thể co
cứng bằng tiêm Dysport® (Botulinum toxin type A) và phục hồi chức năng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 88-92.
6.    Trịnh Quang Dũng và CS (2014), “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng bại
não thể co cứng bằng tiêm Dysport® (BoNT A) và các biện pháp phối hợp ”, Tạp chí Y học thực hành Hà Nội, tr. 58-61.
7.    Lê Thị Đào, Truơng Anh Mậu và CS (2010), “Kết quả điều trị bàn chân co
cứng của trẻ bại não bằng Botulinum toxin A và tập VLTL”, Hội nghị khoa học Điều dưỡng Nhi khoa toàn quốc lần VI, tr. 01-06.
8.    Trần Thị Thu Hà (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và
nhu cầu phục hồi chức năng ở trẻ bại não, Luận án Tiến sĩ Y học, Truờng Đại học Y Hà Nội.
9.    Nguyễn Thy Hùng, Nguyễn Thị Thu Thảo (2010), “Đặc điểm lâm sàng và
phân loại 130 truờng hợp bại não”, Tạp chíy học Tp. Hồ Chí Minh, Tập 14, Số 2, tr. 30-33.
10.    Trần Trọng Hải (1990), Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng, Nhà xuất
bản Giáo dục – Hà Nội, tr.70-78.
11.    Trần Trọng Hải (1993), Bại não và Phục hồi chức năng, Nhà xuất bản Y
học – Hà Nội, tr. 07-10.
12.    Lê Đức Hinh (2016), “Thần kinh học trẻ em: thách thức và triển vọng”, Tạp
chí thần kinh học Việt Nam, tr. 10-13.
13.    Nguyễn Thy Hùng (2004), “Điều trị co cứng cơ trong bệnh lý thần kinh”,
Điều trị rối loạn vận động ở trẻ em bại não và kinh nghiệm sử dụng Toxin Botulinum A (Dysport®), Đại học Y Duợc Tp Hồ Chí Minh, tr. 19-24.
14.    Lê Diễm Huơng (2000), “Những bất thuờng về cơ quan vận động trẻ sơ
sinh trong 3 năm (1997-1999) tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ – biện pháp điều trị”, Hội nghị khoa học hằng năm lần thứ VI, tr. 32-36.
15.    Phạm Thị Nhuyên (2012), “Đánh giá thực trạng trẻ bại não 0-5 tuổi tại bệnh
viện Nhi Hải Duơng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 118-122.
16.    Phạm Thị Nhuyên (2013), “Nghiên cứu thực trạng trẻ bại não 0-60 tháng
tuổi tại khoa phục hồi chức năng – bệnh viện Nhi Trung uơng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 37-40.
17.    Võ Thành Phụng (2000), “Chỉnh hình Nhi Việt Nam”, Hội nghị khoa học-
thường niên lần thứ VI, tr. 30-32.
18.    Trần Văn Tiến (1999), Chan đoán X quang trẻ em: xương chi và tuổi
xương, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 18-251.
19.    Trương Tấn Trung (2008), “Điều trị tiêm botulinum toxin type A (Dysport®)và
vận động trị liệu cho trẻ em co cứng cơ bại não”, Hội nghị khoa học Hiệp hội tủy sống Châu Á (ASCoN) lần thứ VII, Hà Nội Việt Nam, tr. 25-37.
20.    Võ Toàn Trung (2012), “Tổng quan về liệu pháp Botulinum toxin type A ở
trẻ bại não”, Hội nghị khoa học về bãi não, tr. 01-07.
21.    Hà Thị Kim Yến (2004), “Giới thiệu về khoa Vật lý trị liệu – Bệnh viện
Nhi đồng I, Tp. Hồ Chí Minh” Hội nghị Chỉnh hình Nhi lần thứ X, tr. 46-48.
TIẾNG ANH
22.    Adel A.A., Alhusaini., et al (2011), “No change in calf muscle passive stiff¬
ness after botulinum toxin injection in children with celebral pal- cy”Developmental Medicine & Child Neurology, 53, pp. 553-558.
23.    Allan C, Fairhurst C (2014), “Cerebral Palsy”. Lancet, Vol 383.
24.    Ashworth B (1964), “Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis”.
Practitioner 192: pp. 540-542.
25.    Baker R., et al (2002), “Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic
cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study”. Musgrave Park Hospital, Belfast, Northern Ireland. Developmental Medicine & Child Neurology, 44: pp 666-675.
26.    Bakheit A.M.O., Pittock S., Moore .A.P., Wurker M., Otto S., Erbguth F and
Coxon L.A (2001), “Randomised, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spastici¬ty in patients with stroke”European Journal of Neurology. 8, pp. 559-565.
27.    Bakheit M.O (1999), “Dysport (BoNT A) in the management of pediatric
spasticity associated with cerebral palsy Results of a retrospective, multicentre study”. Basic and Therapeutic Aspects Toxin, Interna¬tional Conference, Orlando. November. pp 75 – 76.
 MỤC LỤC Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu học và chức năng cơ ở chi dưới    3
1.2.    Bại não    10
1.3.    Các thể co cứng cơ ở bại não    15
1.4.    Cơ chế gây co cứng cơ    15
1.5.    Sinh lý bệnh co cứng cơ:    16
1.6.    Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơron vận động trên thể bn    17
1.7.    Chẩn đoán    18
1.8.    Điều trị    19
1.9.    Các điều trị hiệu quả đã được chứng minh    36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1.    Thiết kế nghiên cứu    42
2.2.    Đối tượng nghiên cứu    42
2.3.    Cỡ mẫu    42
2.4.    Phương pháp chọn mẫu    43
2.5.    Các biến số nghiên cứu    65
2.6.    Thu thập và phân tích xử lý số liệu    68
2.7.    Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    69
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    70
3.1.    Đặc điểm tổng quát    70
3.2.     Xác định vị trí và liều tiêm BoNT-A điều trị co cứng cơ    91
3.3.     Đánh giá kết quả điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN    98
Chương 4. BÀN LUẬN    102
4.1.    Đặc điểm tổng quát    102
4.2.    Tần suất và sự tương quan giữa mức độ co cứng cơ với giới tính,
tuổi, cân năng lúc sinh, nguyên nhân bại não    102
4.3.     Xác định vị trí và liều tiêm    106
4.4.    So sánh các tiêu chí lâm sàng trước và sau điều trị    115
4.5.    Đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với tiêm
BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng    127
KẾT LUẬN    136
KIẾN NGHỊ    138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
–    Bảng đối chiếu hội chứng co cứng cơ
–    Chương trình phục hồi chức năng huấn luyện các bài tập tại nhà
–    Bệnh án minh họa
–    Bệnh án nghiên cứu
–    Danh sách bệnh nhân
–    Chấp thuận của Hội đồng y đức
–    Giấy phép lưu hành sản phẩm