Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

Luận án Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương.Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc độ cao. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong trong chấn thương là do tổn thương bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thương gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thương gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129] và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín thì có 230 bệnh nhân chấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách.

Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được chỉ định mổ [64], [81]. Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ chấn thương gan trên 85%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổn giải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ thành công cao. Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng được với điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu:
1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương.

MỤC LỤC

Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN 3
1.1.1. Các phương tiện cố định gan 3
1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan 7
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG GAN 13
1.2.1. Các phương pháp thăm dò hình ảnh 13
1.2.2. Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan 18
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 21
1.3.1. Điều trị bảo tồn không mổ 21
1.3.2. Điều trị nút mạch 22
1.3.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật 24
1.3.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: chia 2 nhóm bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Loại hình nghiên cứu 41
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 42
2.2.4. Các nội dung nghiên cứu 42
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu 57
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 58
3.2. NHÓM BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG GAN ĐƠN THUẦN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 58
3.3. NHÓM BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 96
4.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG 98
4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng 98
4.2.2. Đối chiếu với các thăm khám cận lâm sàng 102
4.2.3. Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp điều trị 111
4.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 112
4.3.1. Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật 112
4.3.2. Tình trạng trong mổ 113
4.3.3. Biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan 128
4.3.4. Thời gian nằm viện sau mổ 135
4.3.5. Kết quả phẫu thuật 136
4.3.6. Kết quả điều trị chấn thương gan 136
4.3.7. Tử vong 137
KẾT LUẬN 138
KIẾN NGHỊ 140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 141
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
ALT
AST ATLS BN CLVT CT CTG CTM ĐM ĐMG DSP ERCP HA HPT MRI OMC PT PTB PTG PTT PTS PVA SGOT SGPT SE TCLS TM TMC TMCD TMG
TMGG
TMGP
TMGT Alanine transaminase
Aspartate aminotransferase
Nâng cao hỗ trợ chấn thương
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Chấn thương
Chấn thương gan
Công thức máu
Động mạch
Động mạch gan
Dưới sườn phải
Chụp mật tụy ngược dòng
Huyết áp
Hạ phân thùy
Chụp cộng hưởng từ
Ống mật chủ
Phân thùy
Phân thùy bên
Phân thùy giữa
Phân thùy trước
Phân thùy sau
Polivinyl alcohol
Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
Serum Glutamic Pynivic Transaminase
Cắt cơ vòng Oddi
Triệu chứng lâm sàng
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan phải
Tĩnh mạch gan trái

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả 10
1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan 11
2.1: Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu 44
2.2: Phân độ chấn thương gan của AAST năm 1994 46
2.3: Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 49
2.4: Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS 50
3.1: Đối chiếu mức độ chấn thương với các nhóm tuổi 59
3.2: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với giới tính 60
3.3: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nghề nghiệp 61
3.4: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với cơ chế chấn thương 62
3.5: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nguyên nhân chấn thương 63
3.6: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện 64
3.7: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với huyết áp động mạch khi vào viện 65
3.8: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mạch khi vào viện 67
3.9: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mức độ thiếu máu ban đầu 68
3.10: Liên quan giữa mức độ thiếu máu ban đầu và phương pháp điều trị 69
3.11: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với tình trạng bụng khi vào viện 70
3.12: Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện 71
3.13: Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện và phương pháp điều trị 72
3.14: Đối chiếu mức độ chấn thương gan và tình trạng mất máu 73
3.15: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu 73
3.16: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu 74
3.17: Đối chiếu độ chấn thương gan và các xét nghiệm đông máu 75
3.18: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng trên siêu âm 76
3.19: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với tổn thương gan được phát hiện trên siêu âm 77
Bảng Tên bảng Trang
3.20: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng trên cắt lớp vi tính 78
3.21: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với vị trí gan tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính 79
3.22: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các loại tổn thương gan trên cắt lớp vi tính 80
3.23: Đối chiếu mức độ chấn thương gan và phương pháp điều trị 82
3.24: Các phương pháp điều trị 83
3.25: Các hình thức mổ 83
3.26: Các đường mổ được lựa chọn trong mổ 84
3.27: Lượng máu mất trong ổ bụng khi mổ 84
3.28: Độ chấn thương gan trong mổ 85
3.29: Đối chiếu độ chấn thương gan với các chỉ định điều trị phẫu thuật 86
3.30: Vị trí tổn thương gan trong mổ 87
3.31: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử lý tổn thương gan 88
3.32: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử trí mạch gan 89
3.33: Các phương pháp xử lý tổn thương đường mật 90
3.34: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp điều trị phẫu thuật 91
3.35: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các biến chứng sau mổ 92
3.36: Đối chiếu các phương pháp điều trị phẫu thuật với các biến chứng sau mổ 93
3.37: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian nằm viện sau mổ 94
3.38: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với kết quả điều trị phẫu thuật 94
3.39: Kết quả điều trị chung 95
3.40: Tử vong 95

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Sự phân bố các nhóm tuổi 58
3.2. Sự phân bố giới tính 60
3.3. Phân bố theo nghề nghiệp 61
3.4. Cơ chế chấn thương 62
3.5. Nguyên nhân chấn thương 63
3.6. Huyết áp động mạch khi vào viện 65
3.7. Mạch khi vào viện 66
3.8. Mức độ thiếu máu ban đầu 68
3.9. Tình trạng mất máu 72
3.10. Vị trí tổn thương gan trên cắt lớp vi tính 78
3.11. Các loại tổn thương gan trên cắt lớp vi tính 80
3.12. Các phương pháp điều trị 81
3.13. Các phương pháp xử lý tổn thương gan 87
3.14. Các phương pháp xử lý tổn thương mạch gan 89

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1: Hình thể ngoài của gan 3
1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái 4
1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái 6
1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy 7
1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud 8
1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 10
1.7: Danh pháp cắt gan phải và trái theo Brisbane 12
1.8: Danh pháp cắt phân thùy trước, phần thùy sau, phần thùy 4 và thùy trái theo Brisbane 12
1.9: Danh pháp cắt 1 hạ phân thùy và 2 hạ phân thùy theo Brisbane 12
1.10: Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII 14
1.11: Hình ảnh giả phình động mạch 15
1.12: Hình ảnh thông động tĩnh mạch 15
1.13: Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan 16
1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC 16
1.15: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI 17
1.16: Khâu gan đơn thuần 25
1.17: Khâu gan có bọc mạc nối lớn 25
1.18: Thắt động mạch gan phải 25
1.19: Chèn gạc theo phương pháp Mickulicz 26
1.20: Phương pháp bọc gan 27
1.21: Kỹ thuật xử lý tổn thương TM trên gan, TMCD 29
1.22: Sửa tổn thương TMCD không dùng shunt và có dùng shunt 29
1.23: Sửa tổn thương TMCD dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 29
1.24: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng 31
1.25: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob 31
1.26: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth 33
4.1: Hình ảnh dịch ổ bụng trên siêu âm 105
4.2: Hình ảnh dịch ổ bụng trên CLVT 105
4.3: Hình ảnh đụng dập nhu mô gan với tụ máu trung tâm 106
4.4: Hình ảnh tổn thương hỗn hợp đường vỡ, tụ máu, đụng dập 106
4.5: Hình ảnh chấn thương gan độ III vị trí PTS trên phim chụp CLVT 107
4.6: Chấn thương gan phải độ IV 108
4.7: Tụ máu dưới bao gan phải 110
4.8: Đụng dập tụ máu nhu mô 110
4.9: Tổn thương mạch trên phim chụp mạch 111
4.10: Vỡ gan độ IV thoát thuốc thì động mạch 111
4.11: Đường mổ trắng giữa, dưới sườn, Mercedes 114
4.12: Đè ép gan hạn chế chảy máu 117
4.13: Nghiệm pháp Pringle 118
4.14: Vỡ gan độ III trong mổ 120
4.15: Vỡ gan độ III trên phim CLVT 120
4.16: Vỡ gan độ V 123
4.17: Cắt gan Phải 123
4.18: Tổn thương đụng dập túi mật trên phim CLVT 127
4.19: Viêm phúc mạc mật sau mổ vỡ gan độ V 133

TRANG THÔNG TIN VỀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Tên đề tài luận án: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa ; Mã số: 62 72 01 25

Họ và tên nghiên cứu sinh: Nguyễn Hải Nam

Họ và tên Người hướng dẫn:

1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết

2. PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn

Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Qua nghiên cứu 176 bệnh nhân CTG đơn thuần được cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2011, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

– Đối chiếu lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính trong chấn đoán chấn thương gan: Theo phân độ chấn thương gan của Hiệp hội Phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1994, chấn thương gan độ I: 1,2%; độ II: 18,1%; độ III: 44,0%; độ IV: 28,3%; độ V: 8,4%; không có tổn thương gan độ VI. Mạch càng nhanh, bụng càng chướng thì mức độ chấn thương gan càng nặng và nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại càng cao. Biểu hiện mất máu càng nặng thì mức độ chấn thương gan càng trầm trọng. Xét nghiệm men gan tăng được coi như chất chỉ điểm trong chấn thương gan, men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan.

Cắt lớp vi tính là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán chấn thương gan với các hình thái tổn thương như đụng dập, tụ máu 97,0%, đường vỡ gan 85,5%, thoát thuốc động mạch 4,8%. Vị trí tổn thương gan hay gặp ở phân thùy sau 52,1%.

Điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ 85,5%. Tỷ lệ điều trị bảo tồn chuyển mổ tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan.

– Kết quả phẫu thuật: Cắt gan là phương pháp chủ yếu xử lý thương tổn gan (58,8%). Tổn thương tĩnh mạch gan 17,6%, tĩnh mạch chủ dưới 11,8% được khâu tổn thương mạch. Suy đa tạng sau mổ là biến chứng chủ yếu 11,8%. Thời gian nằm viện phẫu thuật trung bình 16,73 ngày với kết quả tốt 52,9%. Biến chứng nặng, tử vong 23,5%.