Hiệu quả của lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ
Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả của lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ. Đột quỵ (Stroke) là một nguyên nhân gây ra tử vong và tàn tật đứng hàng thứ hai trên khắp thế giới chỉ sau bệnh lý mạch vành.1 Tại Việt Nam là quốc gia có thu nhập trung bình thấp, theo thống kê của Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (GBD=Glogal Burden of Diseases) năm 2019, đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân gây ra tử vong đứng hàng đầu.1 Trong số này, thiếu máu não (TMN) là thể bệnh chính có thể chiếm tới 87% tổng số đột quỵ.2
Tiêu huyết khối (THK) đường tĩnh mạch và can thiệp lấy huyết khối cơ học đường động mạch (LHK) là hai phương pháp điều trị tái tưới máu đã được chứng minh có kết quả cải thiện lâm sàng ở các bệnh nhân TMN do tắc động mạch lớn, trong dó LHK đóng vai trò là trung tâm.3-8 Theo khuyến cáo năm 2019 của Hiệp hội Tim mạch/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Châu Âu, với các bệnh nhân tắc động mạch lớn trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng thì điều trị LHK kết hợp THK trước đó (điều trị kết hợp) được coi là điều trị tiêu chuẩn nếu không có chống chỉ định của THK; còn khi các bệnh nhân có chống chỉ định của THK thì LHK đơn thuần (hay LHK trực tiếp) là điều trị tiêu chuẩn.9,10
Tuy nhiên, trong phân tích hậu kiểm (post hoc analysis) công bố vào năm 2016 của 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT-PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT) thì hệ số ảnh hưởng (effect size) của nhóm điều trị kết hợp THK và LHK (OR=2,45) không khác biệt so với nhóm điều trị LHK đơn thuần (OR=2,43).11 Điều này đặt ra một câu hỏi là liệu có cần phải tiếp tục điều trị THK trước khi LHK hay không bởi vì tỷ lệ tái thông sớm của THK được cho là tương đối thấp (chỉ 7,6% trong phân tích gộp HERMES),11trong khi đó lại làm tăng nguy cơ chảy máu não có triệu chứng,3 và làm tăng chi phí của điều trị.12 Để trả lời cho câu hỏi này, từ năm 2019, sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh LHK trực tiếp với điều trị kết hợp THK và LHK đã được tiến hành trên thế giới gồm DIRECT- MT, DEVT, SKIP, MR CLEAN-NO IV, SWIFT-DIRECT và DIRECT- SAFE.13-18Tuy nhiên, kết quả của 6 thử nghiệm lâm sàng này còn chưa nhất quán với tính không kém hơn (non-inferior) được chứng minh trong 3 thử nghiệm DIRECT-MT, DEVT, và SKIP nhưng lại không được chứng minh trong 3 thử nghiệm MR CLEAN-NO IV, SWIFT-DIRECT và DIRECT- SAFE.13-18
Tại Việt Nam, trong vòng 15 năm vừa qua, điều trị đột quỵ cũng đã có những bước phát triển rất nhanh và đáng khích lệ với cả 2 phương pháp THK và LHK đều đã được triển khai lần lượt từ năm 2006 và năm 2010.19,20 Mặc dù đã có những đề tài nghiên cứu được thực hiện về lấy huyết khối cơ học cho các bệnh nhân có tắc động mạch lớn cấp tính nhưng chưa có nghiên cứu can thiệp nào so sánh kết quả điều trị của phương pháp LHK trực tiếp với phương pháp điều trị kết hợp THK và LHK. Nhằm trả lời cho câu hỏi liệu rằng phương pháp LHK trực tiếp có thật sự không kém hơn (non-inferior) so với phương pháp điều trị kết hợp ở trên đối tượng người Việt Nam hay không, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả và tính an toàn của lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ.
2. So sánh kết quả của lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp tiêu huyết khối và lấy huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1 .l.Đại cương về đột quỵ thiếu máu não cấp 3
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu não cấp 3
1.1.2. Định nghĩa và lâm sàng tắc động mạch lớn tuần hoàn trước 3
1.1.3. Dịch tễ học 4
1.1.4. Khái niệm vùng lõi và vùng tranh tối-tranh sáng 4
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não cấp 5
1.1.6. Căn nguyên của đột quỵ thiếu máu não cấp 5
1.2. Lâm sàng đột quỵ thiếu máu não 6
1.2.1. Thời điểm khởi phát 6
1.2.2. Mức độ nặng của đột quỵ 6
1.2.3. Mức độ tàn tật theo thang điểm Rankin cải biên 7
1.3. Chẩn đoán hình ảnh 7
1.3.1. Lựa chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh 8
1.3.2. Đánh giá vùng nhu mô thiếu máu 8
1.3.3. Đánh giá tổn thương mạch máu 9
1.3.4. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ 11
1.3.5. Chẩn đoán căn nguyên tắc mạch lớn 12
1.4. Điều trị tái tưới máu cho đột quỵ cấp do tắc mạch lớn 14
1.4.1. Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 14
1.4.2. Can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học 16
1.4.3. Điều trị kết hợp tiêu huyết khối và lấy huyết khối 18
1.4.4. Can thiệp lấy huyết khối trực tiếp 21
1.5. Tình hình nghiên cứu về lấy huyết khối trực tiếp trên thế giới 24
1.5.1. Tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu 24
1.5.2. Các nguồn dữ liệu và cách tìm kiếm 25
1.5.3. Kết quả tìm kiếm 25
1.6. Tình hình nghiên cứu về lấy huyết khối cơ học tại Việt Nam 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Thiết kế nghiên cứu 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu 37
2.5. Sơ đồ nghiên cứu 41
2.6. Phương tiện nghiên cứu 41
2.7. Quy trình nghiên cứu 43
2.7.1. Khám lâm sàng 43
2.7.2. Thăm khám hình ảnh học 43
2.7.3. Thực hiện tiêu huyết khối đường tĩnh mạch với nhóm điều trị kết hợp … 44
2.7.4. Can thiệp lấy huyết khối cơ học 45
2.7.5. Thăm khám và điều trị tiếp sau can thiệp 47
2.7.6. Đánh giá hồi phục lâm sàng tại 90 ngày 48
2.7.7. Đối tượng hoàn thành hoặc rút khỏi nghiên cứu 48
2.7.8. Thu thập, quản lý và xử lý dữ liệu 48
2.8. Các biến số trong nghiên cứu 49
2.9. Sai số và khống chế sai số 54
2.10. Phân tích thống kê 54
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 57
Chương 3: KẾT QUẢ 58
3.1. Kết quả của nhóm lấy huyết khối trực tiếp 58
3.1.1. Đặc điểm giới và tuổi 58
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đột quỵ 59
3.1.3. Đặc điểm mức độ đột quỵ trên lâm sàng và xét nghiệm đường máu…. 60
3.1.4. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và điều trị 61
3.1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 62
3.1.6. Đặc điểm can thiệp điều trị 65
3.1.7. Kết quả đầu ra của nhóm lấy huyết khối trực tiếp 66
3.1.8. Các thông số an toàn của lấy huyết khối trực tiếp 69
3.2. So sánh kết quả nhóm lấy huyết khối trực tiếp với nhóm điều trị kết hợp.. 72
3.2.1. So sánh tính tương đồng về các thông số ban đầu 72
3.2.2. So sánh các thông số thời gian 73
3.2.3. So sánh tính tương đồng về các thông số can thiệp 74
3.2.4. So sánh các thông số đầu ra của hai nhóm điều trị 75
3.2.5. Sự chuyển dịch của đầu ra lâm sàng trên thang đo mRS tại 90 ngày …. 76
3.2.6. Kiểm định giả thuyết thống kê dựa trên tiêu chí đầu ra hàng đầu 77
3.2.7. Phân tích hậu kiểm (Post hoc analysis) theo các dưới nhóm 78
3.3. Phân tích dưới nhóm xác định các yếu tố tiên lượng 79
3.3.1. Các yếu tố tiên lượng đầu ra lâm sàng tốt 79
3.3.2. Các yếu tố tiên lượng đầu ra kém 81
3.3.3. Các yếu tố tiên lượng tái thông thành công ở lần lấy huyết khối đầu .. 83
3.3.4. Các yếu tố tiên lượng chảy máu nội sọ sau điều trị 86
Chương 4: BÀN LUẬN 88
4.1. Về kết quả và tính an toàn của phương pháp lấy huyết khối trực tiếp 88
4.1.1. Về kết quả tái thông mạch 88
4.1.2. Về kết quả lâm sàng 90
4.1.3. Về tính an toàn 94
4.2. Về kết quả của phương pháp lấy huyết khối trực tiếp so với phương
pháp điều trị kết hợp 97
4.2.1. về kết quả tái thông mạch máu của lấy huyết khối trực tiếp so với
điều trị kết hợp 100
4.2.2. Về kết quả lâm sàng của lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị kết hợp.. 104
4.2.3. Về tính an toàn của lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị kết hợp 107
4.3. Về ứng dụng các phương pháp điều trị trong thực hành lâm sàng …. 110
4.4. Những hạn chế của công trình nghiên cứu 119
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUANTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn cho điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 34
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn cho lấy huyết khối cơ học ở tuần hoàn trước
trong vòng 4,5 giờ 36
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu 49
Bảng 3.1. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và điều trị 61
Bảng 3.2. Tương quan giữa tổn thương nhu mô não với vị trí tắc mạch 64
Bảng 3.3. Đặc điểm can thiệp của nhóm lấy huyết khối trực tiếp 65
Bảng 3.4. So sánh các chỉ số đầu vào của hai nhóm 72
Bảng 3.5. So sánh các thông số thời gian của hai nhóm 73
Bảng 3.6. So sánh các chỉ số can thiệp của hai nhóm 74
Bảng 3.7. So sánh các thông số đầu ra của hai nhóm 75
Bảng 3.8. So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên đầu ra lâm sàng tốt 79
Bảng 3.9. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng đầu ra lâm sàng tốt… 80 Bảng 3.10. So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên đầu ra kém 81
Bảng 3.11. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng đầu ra kém 82
Bảng 3.12. So sánh chỉ số đầu vào của ba loại kỹ thuật lấy huyết khối 83
Bảng 3.13. So sánh chỉ số đầu ra của ba loại kỹ thuật lấy huyết khối 84
Bảng 3.14. So sánh tìm yếu tố tiên lượng cho tái thông thành công lần đầu . 85
Bảng 3.15. So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên biến chứng chảy máu nội sọ … 86
Bảng 3.16. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy
máu sau can thiệp 87
Bảng 4.1. Kết quả so sánh tính an toàn và kết quả giữa LHK trực tiếp và điều
trị kết hợp của các nghiên cứu 98
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân theo giới tính 58
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm bệnh nhân theo độ tuổi 59
Biểu đồ 3.3. Tương quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ 59
Biểu đồ 3.4. Mức độ nặng của đột quỵ trên lâm sàng 60
Biểu đồ 3.5. Phân bố nhóm bệnh nhân theo chỉ số đường máu ban đầu 60
Biểu đồ 3.6. Phương tiện thăm khám hình ảnh ban đầu 62
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí tắc mạch 62
Biểu đồ 3.8. Phân bố căn nguyên tắc mạch lớn theo phân loại TOAST 63
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa các kỹ thuật lấy huyết khối lần đầu 66
Biểu đồ 3.10. Kết quả tái thông mạch ngay sau lấy huyết khối trực tiếp 66
Biểu đồ 3.11. Kết quả tái thông lần đầu của lấy huyết khối trực tiếp 67
Biểu đồ 3.12. Kết quả tái thông mạch sau lấy huyết khối trực tiếp 24 giờ 67
Biểu đồ 3.13. Cải thiện lâm sàng sớm của nhóm lấy huyết khối trực tiếp 68
Biểu đồ 3.14. Cải thiện lâm sàng sớm có ý nghĩa sau điều trị 68
Biểu đồ 3.15. Đầu ra lâm sàng tại 90 ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp …. 69 Biểu đồ 3.16. Chảy máu não trên hình ảnh kiểm tra sau điều trị 70
Biểu đồ 3.17. Tình trạng lâm sàng bệnh nhân chảy máu não và tử vong tại 90
ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp 71
Biểu đồ 3.18. Đầu ra lâm sàng cuối cùng của hai nhóm tại 90 ngày 76
Biểu đồ 3.19. Kiểm định tính không kém hơn 77
Biểu đồ 3.20. Phân tích hậu kiểm 78
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Minh hoạ tắc động mạch lớn và vùng tranh tối tranh sáng 3
Hình 1.2. Mười vùng đánh giá của thang điểm ASPECTS 9
Hình 1.3. Hình ảnh tắc mạch lớn trên CLVT mạch máu 10
Hình 1.4. Hình ảnh tắc mạch lớn trên CHT mạch máu 11
Hình 1.5. Chụp CLVT mạch máu nhiều pha 12
Hình 1.6. Hình ảnh tắc mạch do xơ vữa mạch lớn 14
Hình 1.7. Sơ đồ PRISMA 26
Hình 2.1. Công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm không kém hơn 38
Hình 2.2. Cách tính cỡ mẫu cho thử nghiệm không kém hơn 39
Hình 2.3. Sơ đồ tiến hành của nghiên cứu 41
Hình 4.1. Nguy cơ sai lệch (Risk of bias) của các nghiên cứu theo RoB 2 tool … 99
Hình 4.2. Nguy cơ sai lệch (Risk of bias) của các nghiên cứu trên biểu đồ hình phễu 100
Hình 4.3. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp về tỷ lệ tái thông thành công 101
Hình 4.4. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp về tỷ lệ lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày 104
Hình 4.5. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với phương pháp kết hợp về tỷ lệ chảy máu nội sọ có triệu chứng sau điều trị 108
Hình 4.6. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp về tỷ lệ tử vong tại thời điểm 90 ngày 109
Hình 4.7. Hình ảnh ban đầu ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp 113
Hình 4.8. Lấy huyết khối nội sọ ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp 115
Hình 4.9. Đặt stent gốc cảnh cấp ở ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp 117
Hình 4.10. Chụp lại sau can thiệp ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp 118
Nguồn: https://luanvanyhoc.com