Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng-tiêu hóa mở có chuẩn bị

Luận án Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng -tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013.Suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố quyết định các biến chứng hậu phẫu. Bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng dự trữ từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ. Những lo ngại về tắc ruột sau phẫu thuật và tính an toàn của miệng nối sau phẫu thuật dẫn đến tình trạng bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa gây hậu quả thiếu năng lượng và protein. Nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho người bệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch cho đến khi có trung tiện. Tuy nhiên, một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau phẫu thuật đúng và đủ, bệnh nhân sẽ dung nạp tốt và hiệu quả [14]. Dinh dưỡng qua đường ruột cũng có liên quan với điều hòa chức năng ruột. Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [14]. Bệnh nhân khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể [28], [64]. Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng [14], [118].

Hiện nay tình trạng suy dinh dưỡng protein- năng lượng là vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện. Theo nghiên cứu của Mc Whirter JP và cộng sự có tới 40% bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật có tình trạng suy dinh dưỡng [72]. Hậu quả của suy dinh dưỡng được công nhận trong những năm 1976, Studley nghiên cứu thấy một mối quan hệ giữa việc giảm cân trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong [110]. Tầm quan trọng suy dinh dưỡng được coi là một yếu tố quyết định chính của sự phát triển các biến chứng sau phẫu thuật được xác nhận bởi Giner và cộng sự [47].
Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố suy dinh dưỡng là mối đe dọa lớn nhất đối với sức khỏe. Tỷ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện của các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng khi nhập viện khoảng 50% [75], [114], việc sàng lọc dinh dưỡng trước phẫu thuật là yếu tố rất quan trọng trong phẫu thuật phát hiện khoảng 40% bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng trước phẫu thuật [40], [42]. Suy dinh dưỡng trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa (GI) là do giảm lượng thức ăn bằng miệnpg, hoặc từ trước có các bệnh mạn tính, khối u, suy giảm hấp thu do tắc nghẽn đường ruột hoặc phẫu thuật cắt bỏ ruột trước đó. Các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn và chi phí bệnh viện tăng lên [38], [71], [74], [75], [81]. Dinh dưỡng đầy đủ trước phẫu thuật đã làm cải thiện kết quả lâm sàng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật đường tiêu hóa và giảm chi phí cho điều trị [39], [75].
Qua điều tra nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 12 năm 2011, chúng tôi nhận thấy: Bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, trước khi mổ thường có chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ 48% [88]. Tình trạng cung cấp vi chất dinh dưỡng không đầy đủ và hiện tại chưa có phác đồ nuôi ăn đường ruột và đường tĩnh mạch chuẩn cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
Để cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa và nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013“.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại thời điểm nhập viện tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng -tiêu hóa mở có chuẩn bị

1.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành 20
1.2 Phân loại TTDD dựa theo phân loại của Hội đái tháo 20
đường Châu Á
1.3 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng 22
3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62
3.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu trước 64
phẫu thuật theo giới
3.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) trong các nhóm bệnh nhân phẫu 65
thuật khác nhau
3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI theo nhóm tuổi và 66
giới
3.5 Tình trạng giảm cân trước thời điểm nhập viện ở các loại 69
phẫu thuật
3.6 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng đánh giá theo phương pháp 70
SGA trước phẫu thuật theo các loại phẫu thuật
3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh 71
với phân loại bệnh
3.8 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin huyết 71
thanh với phân loại bệnh
3.9 Liên quan giữa phân loại SGA và albumin huyết thanh 72
3.10 Liên quan giữa phân loại SGA và prealbumin huyết thanh 72
3.11 Liên quan giữa phân loại SGA với nồng độ albumin và 73
prealbumin
3.12 Giá trị trung bình các về chỉ số sinh hóa, huyết học của 74 bệnh nhân theo nhóm tuổi
3.13 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nồng độ 74 albumin theo nhóm tuổi trước khi can thiệp
3.14 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nồng độ 75 prealbumin theo nhóm tuổi trước khi can thiệp
3.15 Đặc điểm chung của 2 nhóm trước can thiệp 76
3.16 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá chỉ 78 số khối cơ thể (BMI) của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu
thuật
3.17 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết 78 thanh của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
3.18 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin huyết 79 thanh của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
3.19 Phân bố loại phẫu thuật trong hai nhóm trước can thiệp 79
3.20 Giá trị dinh dưỡng trung bình của nhóm can thiệp so với 80
nhu cầu thực tế trước khi phẫu thuật
3.21 Khẩu phần ăn trung bình thực tế của nhóm chứng và nhu 80 cầu thực tế trước khi phẫu thuật
3.22 So sánh khẩu phần ăn thực tế của 2 nhóm trước phẫu 81 thuật
3.23 Khẩu phần của nhóm can thiệp và nhóm chứng khi nuôi 82 dưỡng qua đường tĩnh mạch sau phẫu thuật
3.24 Khẩu phần ăn thực tế của nhóm can thiệp và nhóm chứng 83 khi nuôi dưỡng qua đường miệng sau phẫu thuật
3.25 Thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa cho bệnh 84 nhân sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu
3.26 Các dấu hiệu tiêu hóa trong 24 giờ đầu khi bắt đầu nuôi 84 dưỡng ở 2 nhóm
3.27 Sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu của 2 nhóm sau PT 86
3.28 Biến đổi cân nặng trung bình của bệnh nhân giữa 2 nhóm 87
trước và sau can thiệp
3.29 Tình trạng giảm cân của bệnh nhân ở 2 nhóm sau can 88
thiệp
3.30 Thời gian trung bình xuất hiện nhu động ruột và trung 89
tiện, đại tiện ở 2 nhóm nghiên cứu
3.31 Thời gian nằm viện của 2 nhóm bệnh nhân 90
3.32 Tình trạng vết mổ khi ra viện của 2 nhóm 90
3.33 Số ngày nằm viện trung bình theo từng loại phẫu thuật 91
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ NỘI DUNG Trang
3.1 Phân bố bệnh nhân theo theo nhóm tuổi và giới 63
3.2 Phân bố các loại phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 64
3.3 Tình trạng giảm cân trong vòng 2 tháng trước khi 66
nhập viện
3.4 Tình trạng giảm cân trong vòng 6 tháng trước khi 67
nhập viện
3.5 Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước 2 tháng ở 2 nhóm 67
3.6 Tình trạng giảm cân ở 2 nhóm trước 6 tháng phẫu thuật 68
3.7 Tình trạng giảm cân không mong muốn trong thời gian 6 tháng trước thời điểm nhập viện 68
3.8 Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo phương pháp đánh giá SGA 69
3.9 Tỷ lệ phân bố nam, nữ của 2 nhóm 77
3.10 Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá SGA của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật 77
3.11 So sánh khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa ở nhóm can thiệp và nhóm chứng với thời điểm nuôi dưỡng 85
3.12 Biến đổi tình trạng giảm cân của bệnh nhân giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp 88
3.13 Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng bệnh ở hai nhóm
MỤC LỤC 91
TT NỘI DUNG Trang
Đăt vấn đề • 1
Chương 1 rri Á
Tông quan 4
1.1 Tác động của phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng 4
1.2 Thay đổi chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật 8
1.2.1 Thay đổi chuyển hóa 8
1.2.2 Thay đổi sinh lý 9
1.3 Những biến chứng trong phẫu thuật bụng 9
1.4 Dinh dưỡng trong ngoại khoa 13
1.4.1 Dinh dưỡng và sự lành vết thương 13
1.4.1.1 Chất bột đường (glucid) 14
1.4.1.2 Chất béo (lipid) 14

1.4.1.3 Chất đạm (protid) 15
1.4.1.4 Vi chất dinh dưỡng 16
1.4.2 Các yếu tố dinh dưỡng ảnh hưởng đến biến chứng 16
nhiễm trùng sau phẫu thuật
1.5 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 17
1.6 Chế độ nuôi dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa 22
1.6.1 Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu 23
thuật
1.6.1.1 Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch 23
1.6.1.2 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa 24
1.6.2 Cách thức nuôi dưỡng đường ruột 25
1.6.3 Ông thông và đường điều trị 28
1.6.4 Kỹ thuật thực hành nuôi dưỡng đường ruột sau phẫu 29
thuật đường tiêu hóa
1.7 Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng 30
đường tiêu hóa
1.8 Biến chứng của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 31
1.9 Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật 34
và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân phẫu thuật ổ
bụng- tiêu hóa
1.9.1 Nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu 34
thuật
1.9.2 Nghiên cứu về tình trạng nuôi dưỡng sau phẫu thuật 37
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 41
2.1 Đối tượng 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 44
2.2.3 Địa điểm- thời gian nghiên cứu 45
2.2.4 Vật liệu can thiệp 45
2.2.5 Nội dung can thiệp dinh dưỡng 46
2.2.5.1 Nhóm chứng 46
2.2.5.2 Nhóm can thiệp 47
2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số 52
liệu
2.2.6.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 52
2.2.6.2 Đánh giá tính khả thi của phác đồ hỗ trợ dinh dưỡng 55
toàn diện
2.2.6.3 Đánh giá lâm sàng và các biến chứng sau phẫu thuật 55
2.2.6.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp của phác đồ hỗ trợ dinh 57
dưỡng toàn diện
2.2.6.5 Các xét nghiệm labo 57
2.2.6.6 Các thông tin cá nhân 58
2.2.7 Tổ chức can thiệp dinh dưỡng và điều tra thu thập số 58
liệu
2.2.8 Xử lý và phân tích số liệu 60
2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 60
Chương 3 Kết quả nghiên cứu 62
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 62
3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu 64
thuật ổ bụng-tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại BVBM
3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu 64
thuật theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
3.2.2 Tình trạng giảm cân nặng của bệnh nhân trước phẫu 66
thuật
3.2.3 Thực trạng nguy cơ dinh dưỡng theo chỉ số SGA 69
3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin và 71
preaalbumin huyết thanh
3.2.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu 74
thuật theo các chỉ số sinh hóa và huyết học
3.3 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh 76
nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở
3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm trước can thiệp 76
3.3.2 Khẩu phần ăn của 2 nhóm bệnh nhân trước và sau can 80
thiệp
3.3.3 Hiệu quả phác đồ nuôi dưỡng sớm, toàn diện cho 84
bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa
3.3.3.1 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng sớm, toàn diện đối 84
với việc hấp thu các chất dinh dưỡng và biến chứng
đường tiêu hóa
3.3.3.2 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với 86
việc cải thiện các chỉ số huyết học và hóa sinh
3.3.3.3 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với 87
việc cải thiện cân nặng của bệnh nhân
3.3.3.4 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với 89
việc cải thiện các chỉ số lâm sàng
3.3.3.5 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với 90
việc cải thiện các biến chứng sau phẫu thuật
Chương 4 Bàn luận 93
4.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu 96
thuật ổ bụng – tiêu hóa mở tại khoa Ngoại BVBM
4.2 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh 103
nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị
4.2.1 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm thay 106
đổi thời điểm nuôi dưỡng
4.2.2 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đổi với 109
khả năng hấp thu tại thời điểm nuôi dưỡng
4.2.3 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đổi với 109
các biến chứng sau mổ
4.2.4 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm cải 111
thiện các dấu hiệu lâm sàng
4.2.5 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm rút 111
ngắn thời gian nằm viện
4.2.6 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện làm cải 112
thiện nồng độ prealbumin máu
4.2.7 Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với cải thiện cân nặng sau phẫu thuật 113
4.3 Những hạn chế của nghiên cứu 116
Kết luận 118
Khuyến nghị 120
Danh mục các công trình liên quan đến luận án đã công bô 121