Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa
Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa.Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa là tình trạng bệnh gây ra bởi sự thoái hóa các cấu trúc giải phẫu cột sống cổ tăng dần theo tuổi, gây hẹp ống sống dẫn đến chèn ép tủy sống và/hoặc rễ thần kinh.1,2 Bệnh phổ biến ở người trưởng thành, đặc biệt là các bệnh nhân cao tuổi với độ tuổi trung bình từ 50 – 60 trở lên.1,3 Tỉ lệ bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ ngày càng tăng, nghiên cứu của New và cộng sự ở nhóm bệnh nhân tổn thương tủy cổ không do chấn thương ghi nhận tỷ lệ bệnh lý thoái hóa cột sống cổ tại các nước Nhật, Mỹ, Châu Âu, úc và Châu Phi lần lượt là 59%, 54%, 31%, 22% và 4-30%.3 Tại Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ hiện mắc bệnh hẹp ống sống cổ do thoái hóa ước tính chiếm tương ứng là 4,1 và 60,5 ca/100.000 người.3 Trong khi đó ở Châu Á, đại diện là Đài Loan, tỉ lệ mắc mới được ghi nhận là 4,04 ca/100.000 người mỗi năm.4 Nghiên cứu của Kovalova trên 183 người được chọn ngẫu nhiên trong độ tuổi từ 40-80 có 59% người có hình ảnh hẹp ống sống chèn ép tủy cổ trên cộng hưởng từ và 1,1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép tủy cổ.
Bệnh lý hẹp ống sống cổ có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứng thường xuất hiện từ từ và tăng dần theo thời gian. Các triệu chứng có thể ở mức độ rất nhẹ như đau cổ, đau vai hoặc đau kiểu rễ thần kinh cột sống cổ,6 đến các triệu chứng nặng hơn như rối loạn cảm giác tay hoặc chân, tăng phản xạ gân xương, mất khéo léo bàn tay, yếu hoặc liệt vận động chi, rối loạn dáng đi, rối loạn cơ tròn …6,7,8 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ cho phép chẩn đoán xác định tình trạng hẹp ống sống cổ, mức độ hẹp, số tầng hẹp ống sống và tình trạng tủy sống. Hẹp ống sống cổ đa tầng khi có hẹp ở hai tầng đốt sống liên tiếp trở lên gây chèn ép thần kinh.9,10,11 Trên thực tế, những thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa xảy ra đơn độc ở một diện khớp hoặc đĩa đệm chỉ chiếm từ 15 – 40% các trường hợp, trong khi đó thoái hóa cột sống cổ đa tầng chiếm tỉ lệ cao hơn, từ 60 – 85%.12,13
Phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa khi người bệnh có hội chứng chèn ép tủy cổ mức độ nặng hoặc trung bình tính theo thang điểm mJOA, hoặc người bệnh có hội chứng tủy cổ mức độ nhẹ nhưng đang có các dấu hiệu chèn ép thần kinh tiến triển.14’18 Phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép thần kinh đồng thời đảm bảo cấu trúc cột sống vững.19 Hiện nay, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân vẫn còn nhiều tranh luận,20’21 trong đó lựa chọn đường mổ lối trước, lối sau hay kết hợp cả hai đường do nhiều yếu tố quyết định như: số tầng chèn ép thần kinh, đường cong sinh lý cột sống cổ, triệu chứng đau cổ kèm theo, vị trí nguyên nhân chèn ép thần kinh, …14,22,23 Nghiên cứu của Ghogawala và cộng sự cho thấy tỉ lệ phẫu thuật lối trước từ 51 – 60%, 35% phẫu thuật lối sau và còn lại là phẫu thuật kết hợp 2 đường.24 Các phẫu thuật lối trước như: Phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương và cố định cột sống (ACDF – Anterior cervical discectomy and fusion), phẫu thuật cắt thân đốt sống ghép xương và cố định cột sống (ACCF – Anterior cervical corpectomy and fusion) hoặc kết hợp ACDF và ACCF cho thấy ưu điểm ở sự hồi phục thần kinh và cải thiện góc gù cột sống, tuy nhiên ghi nhận tỉ lệ biến chứng cao.22,25 Phẫu thuật lối sau thường áp dụng với các bệnh nhân hẹp ống sống cổ từ 3 tầng trở lên.9,22
Trong thực hành lâm sàng, hiện vẫn còn nhiều câu hỏi luôn được các phẫu thuật viên thần kinh – cột sống đặt ra trước mổ với nhóm bệnh nhân này như: thời điểm tiến hành phẫu thuật, lựa chọn đường mổ lối trước hay lối sau, phương pháp phẫu thuật cụ thể theo đường mổ, các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nào ảnh hưởng đến tiên lượng hồi phục thần kinh của bệnh nhân sau mổ …I4 Tại Việt Nam, các nghiên cứu về phẫu thuật hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa hiện còn hạn chế, chưa cung cấp đủ các bằng chứng cho thực tế lâm sàng, nghiên cứu khoa học và giảng dạy. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân được phẫu thuật hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu cột sống cổ và ứng dụng phẫu thuật 3
1.1.1. Đặc điểm các đốt sống 3
1.1.2. Các dây chằng 7
1.1.3. Đĩa đệm (Intervertebral disc) 7
1.1.4. Lỗ liên hợp (Intervertebral foramen) 8
1.1.5. Tủy sống (Spinal cord) 8
1.1.6. Mạch máu 13
1.2. Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa cột sống 14
1.2.1. Khái niệm chung 14
1.2.2. Dịch tễ học 16
1.2.3. Nghề nghiệp và yếu tố liên quan khác 17
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh 18
1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp ống sống cổ đa
tầng do thoái hóa 19
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 19
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 25
1.3.3. Điện chẩn sinh lý thần kinh cơ 35
1.4. Điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa 37
1.4.1. Điều trị bảo tồn 37
1.4.2. Điều trị phẫu thuật 38
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa 42
1.5.1. Tình hình nghiên cứu 42
1.5.2. Một số xu hướng nghiên cứu hiện tại 45
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. Đối tượng nghiên cứu 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 47
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 48
2.2.3. Quy trình nghiên cứu 48
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 49
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu 66
2.2.6. Khống chế sai số và các yếu tố nhiễu 68
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 69
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70
3.1. Đặc điểm chung 70
3.1.1. Tuổi 70
3.1.2. Giới 70
3.1.3. Nghề nghiệp 70
3.1.4. Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA 71
3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân bệnh lý hẹp ống sống
cổ đa tầng do thoái hóa 72
3.2.1. Lý do vào viện 72
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 72
3.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 78
3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 88
3.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 88
3.3.2. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học liên quan đến đường mổ 89
3.3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật tại các thời điểm 91
3.3.4. Kết quả điều trị giữa các lần khám lại và các yếu tố liên quan 97
Chương 4: BÀN LUẬN 109
4.1. Đặc điểm chung 109
4.1.1. Tuổi 109
4.1.2. Giới 109
4.1.3. Nghề nghiệp 110
4.1.4. Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA 110
4.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân bệnh lý hẹp ống
sống cổ đa tầng do thoái hóa 111
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 111
4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 117
4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 128
4.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 128
4.3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật tại các thời điểm 130
4.3.3. Kết quả điều trị giữa các lần khám lại và các yếu tố liên quan 137
4.4. Hạn chế của đề tài 147
KẾT LUẬN 148
KIẾN NGHỊ 150
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢCÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. So sánh hai hình thái tổn thương nơron vận động 12
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt 24
Bảng 1.3. Các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đánh giá 1 số đường dẫn truyền 36
Bảng 2.1. Các giá trị của diện tích dưới đường cong AUC 68
Bảng 2.2. Cách tính Se, Sp, PPV, NPV 68
Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 71
Bảng 3.2. Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA 71
Bảng 3.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 74
Bảng 3.4. Mức độ hội chứng chèn ép tủy cổ 75
Bảng 3.5. Hội chứng tủy cổ theo thang điểm Nurick 76
Bảng 3.6. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ theo NDI 76
Bảng 3.7. Mức độ đau cột sống cổ trước mổ theo thang điểm VAS 77
Bảng 3.8. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D trước mổ và liên quan với
mức độ nặng của HC tủy cổ 77
Bảng 3.9. Phân loại hình thái cột sống cổ 78
Bảng 3.10. Liên quan giữa hình thái cột sống cổ và các đặc điểm lâm sàng trước mổ ..78 Bảng 3.11. Chỉ số Torg-Pavlov đo trên X-quang và MRI cột sống cổ 79
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang và MRI với nhóm
tuổi, giới và mJOA 79
Bảng 3.13. Các chỉ số đánh giá đường cong cột sống cổ trên X-quang 80
Bảng 3.14. Liên quan giữa các chỉ số đánh giá đường cong cột sống cổ trên X-quang
với các đặc điểm lâm sàng trước mổ 81
Bảng 3.15. Đánh giá sự mất vững của cột sống cổ 82
Bảng 3.16. Liên quan giữa sự mất vững cột sống cổ với các đặc điểm lâm sàng
trước mổ 82
Bảng 3.17. Phân độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann trên MRI 83
Bảng 3.18. Phân độ hẹp ống sống cổ theo Kang trên MRI 83Bảng 3.19. Các chỉ số hẹp ống sống trên MRI và liên quan với mức độ nặng của hội
chứng tủy cổ trước mổ 84
Bảng 3.20. Số tầng hẹp ống sống cổ trên phim MRI 85
Bảng 3.21. Chỉ số mK-line 85
Bảng 3.22. Liên quan giữa chỉ số mK-line với hình thái cột sống cổ, góc cobb C2¬
C7 trước mổ và đường mổ 86
Bảng 3.23. Thay đổi tín hiệu trong tủy trên phim MRI 86
Bảng 3.24. Phân loại phù tủy trên MRI thì T2 và liên quan với mức độ nặng của hội
chứng tủy cổ trước mổ 87
Bảng 3.25. Chiều dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát đứng dọc 87
Bảng 3.26. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 88
Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng trước mổ liên quan đến đường mổ 89
Bảng 3.28. Đặc điểm hình ảnh học trước mổ liên quan đến đường mổ 90
Bảng 3.29. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm ra viện so với trước mổ 91
Bảng 3.30. Đặc điểm X-quang sau mổ so với trước mổ 91
Bảng 3.31. Đặc điểm X-quang sau mổ và liên quan với đường mổ 92
Bảng 3.32. Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 1 tháng và sự khác biệt so với
trước mổ và khi ra viện 93
Bảng 3.33. Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 6 tháng và sự khác biệt so với thời
điểm 1 tháng 93
Bảng 3.34. Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 12 tháng và sự khác biệt so với
thời điểm 6 tháng 94
Bảng 3.35. Tai biến, biến chứng sau mổ 96
Bảng 3.36. Đánh giá tình trạng liền xương tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng ở các
đường mổ 96
Bảng 3.37. Các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến sự hồi phục hội chứng tủy cổ
(RR) tại các thời điểm sau mổ 97
Bảng 3.38. Mức độ ảnh hưởng của tuổi và mJOA trước mổ đến sự hồi phục hội
chứng tủy cổ (RR) tại thời điểm ra viện 98Bảng 3.39. Chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang và MRI ảnh hưởng đến tỉ lệ hồi phục
hội chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 99
Bảng 3.40. Các chỉ số hình thái cột sống cổ ảnh hưởng đến tỉ lệ hồi phục hội chứng
tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 100
Bảng 3.41. Số tầng hẹp ống sống, phù tủy ảnh hưởng đến đến tỉ lệ hồi phục hội
chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 101
Bảng 3.42. Các chỉ số hẹp ống sống cổ và chiều dài phù tủy trên MRI với tỉ lệ hồi
phục hội chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 102
Bảng 3.43. Phân loại phù tủy trên MRI thì T2 với tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ
(RR) tại các thời điểm 103
Bảng 3.44. Mức độ ảnh hưởng của phân loại phù tủy trên MRI thì T2 lát cắt ngang
đến RR tại thời điểm khám lại 12 tháng 104
Bảng 3.45. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục của
hội chứng tủy cổ (RR) tại thời điểm khám lại 12 tháng 104
Bảng 3.46. Phân tích hồi quy đơn biến độ dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát đứng
dọc trước phẫu thuật ảnh hưởng đến RR tại thời điểm 12 tháng 105
Bảng 3.47. Phân tích ROC giá trị độ dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát cắt đứng
dọc trước mổ tiên lượng tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ tại thời điểm
khám lại 12 tháng 106
Bảng 3.48. Hồi phục hội chứng tủy cổ tại các thời điểm khám lại ở các đường mổ….106Bảng 3.49. Sự hồi phục hội chứng tủy cổ và liên quan đến chất lượng cuộc sống
theo thang điểm EQ-5D và NDI tại các thời điểm khám lại 107
Bảng 3.50. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D
và NDI tại thời điểm khám lại gần nhất 108
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm bệnh nhân và các thang điểm đánh giá 116
Bảng 4.2. So sánh sự hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật bệnh lý tủy cổ do thoái hóa
với một số nghiên cứu trên thế giới 132
Bảng 4.3. So sánh các chỉ số góc đo và cân bằng cột sống cổ ở một số nghiên cứu
trên thế giới 143
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 70
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 70
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện 72
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm thời gian khởi phát và nặng lên của bệnh 72
Biểu đồ 3.5. Các triệu chứng khởi phát 73
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm thời gian điều trị nội khoa của bệnh nhân 73
Biểu đồ 3.7. Số triệu chứng của bệnh lý tủy cổ trên mỗi bệnh nhân 75
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi RR và NDI ở các thời điểm 94
Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi các thang điểm mJOA, VAS cổ, Nurick, Macnab tại
các thời điểm 95
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC biểu thị sự thay đổi của độ dài đoạn phù tủy trên MRIthì T2 lát cắt đừng dọc trước phẫu thuật với tiên lượng tỉ lệ hồi phục hộichứng tủy cổ (RR <70%) tại thời điểm khám lại 12 tháng 105
Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn nghiêng 3
Hình 1.2. Hình ảnh đốt trục 4
Hình 1.3. Đốt sống cổ C4 và C7 5
Hình 1.4. Lát cắt ngang hình thể ngoài tủy cổ 9
Hình 1.5. Một số đường dẫn truyền thần kinh 11
Hình 1.6. Chi phối mạch máu cho cột sống cổ và tủy sống 13
Hình 1.7. Các thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa 15
Hình 1.8. Phân loại các hình thái đường cong cột sống cổ 25
Hình 1.9. X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng ở bệnh nhân thoái hóa 26
Hình 1.10. Cách đo chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang nghiêng 26
Hình 1.11. Xác định mất vững cột sống cổ trên phim X-quang nghiêng 27
Hình 1.12. Các chỉ số góc đo và trục đứng dọc C2-C7 28
Hình 1.13. Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann 30
Hình 1.14. Phân độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 31
Hình 1.15. Các đường kính ống sống và tủy sống đo trên MRI thì T2 32
Hình 1.16. Chỉ số chèn ép tuỷ cổ và đo diện tích tủy cổ 33
Hình 1.17. Phân loại thay đổi tín hiệu tuỷ trên MRI lát cắt đứng dọc thì T1 và T2 33
Hình 1.18. Phân loại tăng tín hiệu tủy trên MRI lát cắt ngang thì T2 34
Hình 1.19. Chỉ số K-line sửa đổi 35
Hình 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ đau 51
Hình 2.2. Máy C.arm – Phillip Libra 55
Hình 2.3. Kính vi phẫu 55
Hình 2.4. Khoan mài tốc độ cao 55
Hình 2.5. Hệ thống nẹp vít cổ trước, xương nhân tạo, miếng ghép đĩa đệm.. 56
Hình 2.6. Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ lối sau 56
Hình 2.7. Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau 56
Hình 2.8. Chụp xác định vị trí đĩa đệm trên phim C.arm nghiêng 58
Hình 2.9. Hệ thống van tự động 2 lá vén 58
Hình 2.10. Đặt pin vào 2 đốt sống trên và dưới đĩa đệm phẫu thuật 59
Hình 2.11. Đặt miếng ghép đĩa đệm vào khoang gian đĩa 59
Hình 2.12. Đặt lồng titan, ghép xương và cố định nẹp vít cổ trước 61
Hình 2.13. Chụp C.arm kiểm tra vị trí đặt pin và nẹp 61
Hình 2.14. Chụp C.arm kiểm tra vị trí vít và lồng titan 61
Hình 2.15. Tư thế bệnh nhân mổ cổ lối sau 62
Hình 2.16. Bộc lộ các lớp cân cơ vùng cổ sau 63
Hình 2.17. Ghép xương sau bên trong mổ 63
Hình 2.18. Hình ảnh sau CĐCS, giải ép và ghép xương 64
Hình 4.1. Hình ảnh mất vững đốt sống C4C5 trên phim X-quang nghiêng . 121
Hình 4.2. Hình ảnh tăng tín hiệu tủy trên MRI lát cắt ngang thì T2 127
Hình 4.3. Hình ảnh X-quang sau mổ ACDF 3 tầng theo dõi 1 năm 136
Hình 4.4. Hình ảnh X-quang sau mổ CĐCS lối sau theo dõi 1 năm 137
Hình 4.5. Các chỉ số đường cong cột sống cổ trước và sau mổ lối trước 140
Hình 4.6. Hình ảnh tăng tín hiệu tủy nhiều đoạn trên lát cắt đứng dọc và tăng
tín hiệu tủy ranh giới rõ trên lát cắt ngang MRI thì T2 145
Nguồn: https://luanvanyhoc.com