KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT CHUYỂN GỐC ĐẠI ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT CHUYỂN GỐC ĐẠI ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.Hoán vị đại động mạch (HVĐĐM) chiếm khoảng 5% các trường hợp tim bẩm sinh, là tật tim nguy hiểm với sự bất tương hợp giữa thất và đại động mạch, có nghĩa là, thất trái cho xuất phát ra động mạch phổi và thất phải cho xuất phát ra động mạch chủ [66], [140]. Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị tật tim này liên tục được cải tiến từ nửa sau thế kỷ XX, trong đó đỉnh cao là phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch (CGĐĐM) mà Jatene và cộng sự đã khởi xướng năm 1975 và Lecompte cải biên vào năm 1981 [117]. Phẫu thuật này chuyển đổi vị trí động mạch chủ và động mạch phổi, cắm lại động mạch vành, giúp phục hồi sự tương hợp giữa thất và đại động mạch.

Lịch sử của phẫu thuật này đã bước sang thập niên thứ tư với nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển về kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn [143], [155], [190]. Tỉ lệ các biến chứng thay đổi tùy trung tâm, tùy giai đoạn phẫu thuật và kết quả lâu dài vẫn còn cần tiếp tục nghiên cứu. Tiếp cận cấp cứu nội khoa và phẫu thuật CGĐĐM đối với tật HVĐĐM trong tuần đầu sau sinh đã được chuẩn hoá tại các nước Bắc Mỹ và châu Âu. Các trung tâm đã cải thiện tỉ lệ tử vong sớm từ 15% ở thập niên trước xuống còn dưới 5% [65], [150]. Hẹp trên van động mạch phổi là một biến chứng thường gặp với tỉ lệ thay đổi 11-66,2% [31], [83] và là nguyên nhân hàng đầu của tái can thiệp dù tần suất đang giảm dần với những cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật [128], [178]. Sau phẫu thuật, van động mạch phổi ban đầu sẽ trở thành van động mạch chủ mới với các biến chứng thường gặp như hở van động mạch chủ
mới 13-38% [40], dãn gốc động mạch chủ mới tiến triển có thể lên đến 66% [32]. Hiện còn nhiều câu hỏi về sự phát triển lâu dài của tuần hoàn mạch vành sau phẫu thuật liên quan đến tử vong muộn.2
Ở các nước đang phát triển, phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp như HVĐĐM vẫn còn nguy cơ tử vong cao dù đã có nhiều bước tiến đáng kể [150]. Ở Việt Nam, trường hợp phẫu thuật CGĐĐM đầu tiên được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 và nối tiếp ở các trung tâm lớn cả nước. Tuy nhiên, các kết quả ngắn hạn của phẫu thuật CGĐĐM đến nay vẫn còn ít được báo cáo, chỉ có ở phía Bắc [5], [6], và đặc biệt là chưa có báo cáo về kết quả trung hạn. Phẫu thuật này bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh năm 2009 với giai đoạn 5 năm khởi đầu nhiều khó khăn. Vì vậy, mong muốn góp tiếng nói với các nghiên cứu trên thế giới về việc theo dõi những kết quả đạt được và những biến chứng sau phẫu thuật này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với các câu hỏi nghiên cứu (1) Kết quả ngắn hạn của phẫu thuật CGĐĐM tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là như thế nào? (2) Sau theo dõi trung hạn, các biến chứng timnào còn tồn tại và sức khỏe tổng quát của các trẻ được phẫu thuật đến nay như thế nào?
Từ đó, chúng tôi xây dựng nghiên cứu với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phẫu thuật CGĐĐM: xác định tỉ lệ tử vong sớm và các yếu tố liên quan, tỉ lệ các biến chứng trong hồi sức sau phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật CGĐĐM:
2.1.Xác định tỉ lệ tử vong muộn
2.2.Xác định tỉ lệ, diễn tiến các biến chứng tim và các yếu tố liên quan
2.3.Xác định tỉ lệ các đặc điểm dinh dưỡng, phát triển vận động và thần kinh

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Vị trí đại động mạch của nhóm bệnh nhân HVĐĐM/ VLTNV và
HVĐĐM/TLT được phẫu thuật CGĐĐM……………………………………… 7
Bàng 1.2 Đánh giá siêu âm tim các biến chứng sau phẫu thuật CGĐĐM………. 22
Bảng 1.3 Tỉ lệ các biến chứng tim ở trẻ thiếu niên sau phẫu thuật CGĐĐM….. 30
Bảng 1.4 Các yếu tố nguy cơ có khả năng gây dãn gốc động mạch chủ, hở van
động mạch chủ sau phẫu thuật CGĐĐM……………………………………… 31
Bảng 2.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số ……………………………………………….. 38
Bảng 2.2 Phân độ hở van động mạch chủ………………………………………………….. 46
Bàng 2.3 Phân độ hở van hai lá ……………………………………………………………….. 47
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật……………………… 53
Bảng 3.2 Phân bố các bất thường cấu trúc tim kèm theo HVĐĐM ………………. 54
Bảng 3.3 Tần suất (%) các can thiệp điều trị trước phẫu thuật……………………… 56
Bảng 3.4 Các đặc điểm trong phẫu thuật CGĐĐM …………………………………….. 57
Bảng 3.5 So sánh đặc điểm nhóm tử vong sớm và nhóm sống …………………….. 59
Bảng 3.6 Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan tử vong
sớm ………………………………………………………………………………………… 60
Bảng 3.7 So sánh đặc điểm nhóm tử vong sớm và nhóm sống trong thể bệnh
HVĐĐM/VLTNV ……………………………………………………………………. 61
Bảng 3.8 Đặc điểm giai đoạn hồi sức sauphẫu phẫu thuật …………………………… 62
Bảng 3.9 Các biến chứng trong hồi sức sau phẫu thuật……………………………….. 62
Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân tử vong muộn…………………………………………….. 63
Bảng 3.11 Thời gian theo dõi theo nhóm bệnh…………………………………………….. 65
Bảng 3.12 Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối ……………….. 66
Bảng 3.13 So sánh hai nhóm hở van và không hở van động mạch chủ mới ở lần
tái khám cuối …………………………………………………………………………… 71
Bảng 3.14 Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan của hở van
động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối ……………………………………… 72vii
Bảng 3.15 So sánh hai nhóm dãn và không dãn gốc động mạch chủ mới nặng
ở lần tái khám cuối …………………………………………………………………… 73
Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan dãn gốc
động mạch chủ mới nặng ở lần tái khám cuối………………………………. 74
Bảng 3.17 Đặc điểm bệnh nhân tái can thiệp hẹp trên van động mạch phổi mới 75
Bảng 3.18 Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối ………………… 75
Bảng 3.19 So sánh hai nhóm hẹp và không hẹp trên van động mạch phổi mới .. 76
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan hẹp trên
van động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối ………………………………. 77
Bảng 3.21 Kết quả siêu âm tim liên quan chức năng thất trái và tổn thương tim
tồn lưu ở lần tái khám cuối………………………………………………………… 78
Bảng 3.22 Đặc điểm điện tâm đổ ở lần tái khám cuối…………………………………… 79
Bảng 4.1 So sánh đặc điểm trong phẫu thuật giữa các nghiên cứu ……………….. 88
Bảng 4.2 Các yếu tố liên quan tử vong sớm ở các nghiên cứu khác nhau ……… 94
Bảng 4.3 So sánh các đặc điểm hồi sức sau phẫu thuật với các nghiên cứu
khác………………………………………………………………………………………… 95
Bảng 4.4 So sánh các biến chứng trong hồi sức sau phẫu thuật với các nghiên
cứu khác…………………………………………………………………………………..

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………………. i
Mục lục……………………………………………………………………………………………………… ii
Danh mục các chữ viết tắt…………………………………………………………………………… iv
Danh mục đối chiếu các thuật ngữ nước ngoài và tiếng Việt …………………………….v
Danh mục các bảng ……………………………………………………………………………………. vi
Danh mục các hình, sơ đồ …………………………………………………………………………. viii
Danh mục các biểu đồ ………………………………………………………………………………… ix
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………..3
1.1. Đại cương về phôi thai, giải phẫu, sinh lý bệnh của nhóm bệnh hoán vị đại
động mạch……………………………………………………………………………………3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và can thiệp trước phẫu thuật..12
1.3. Phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch…………………………………………………….17
1.4. Theo dõi sau phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch …………………………………20
1.5. Tổng quan tình hình nghiên cứu nước ngoài về kết quả của phẫu thuật
chuyển gốc đại động mạch …………………………………………………………..23
1.6. Tổng quan tình hình nghiên cứu trong nước…………………………………………….34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………37
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………37
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………37
2.3. Liệt kê và định nghĩa biến số …………………………………………………………………38
2.4. Thu thập dữ kiện ………………………………………………………………………………….47
2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu …………………………………………………………………….49
2.6. Vấn đề y đức ……………………………………………………………………………………….51
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….52
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu trước và trong phẫu thuật ……………………………53
3.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch………..58
3.3. Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch……….63iii
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….82
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu trước và trong phẫu thuật …………………………….82
4.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch………..89
4.3. Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch……….97
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………..114
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1.Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
2.Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và đồng thuận nghiên cứu
3.Các tiêu chuẩn chẩn đoán
3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ở trẻ em
3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ trẻ em
3.3 Phân loại giải phẫu mạch vành theo Leiden
4.Giới thiệu về Bảng câu hỏi độ tuổi và giai đoạn phát triển
5.Các hình ảnh thu thập qua nghiên cứu
6.Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
7.Giấy chấp thuận của Hội đồng y đức bệnh vi