KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN Ở TRẺ EM.Áp xe thận là bệnh do sự tích tụ mủ bên trong nhu mô thận, hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng dẫn đến hoại tử của nhu mô thận. Bệnh rất hiếm gặp, đặc biệt ở trẻ em. Trong một nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ trong 10 năm, tỉ lệ phát hiện bệnh là 0,02%.1 Áp xe thận có thể xảy ra ở trẻ em có thận hoàn toàn bình thường trước đó do quá trình nhiễm trùng huyết lan đến thận hoặc là biến chứng của tình trạng viêm đài bể thận cấp.1-3 Nếu áp xe thận không được điều trị, ổ áp xe sẽ tiến triển làm vỡ vỏ bao thận, lan vào khoang quanh thận gây ra áp xe quanh thận. Trẻ có các bất thường hệ tiết niệu được xem như yếu tố thuận lợi của áp xe thận vì các bất thường này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu.3,4
Chẩn đoán áp xe thận và quanh thận vẫn còn gây nhiều khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng vì biểu hiện bệnh thường mơ hồ và không đặc hiệu. Trước đây, chỉ một phần ba bệnh nhi được chẩn đoán chính xác tại thời điểm nhập viện.5-7

Chẩn đoán bệnh chậm trễ có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng cơ quan xung quanh, viêm phúc mạc do ổ áp xe vỡ và có thể tiến triển đến suy thận.2,4,8,9 Ngày nay, nhờ sự phát triển của hình ảnh học, áp xe thận và quanh thận ngày càng được chẩn đoán sớm.10 Siêu âm bụng được chỉ định đầu tiên cho trẻ nghi ngờ áp xe thận và quanh thận. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang sẽ được tiến hành tiếp theo nếu siêu âm phát hiện bất thường với độ chính xác cao 92 – 96% và được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán áp xe thận và quanh thận.11-13
Trước những năm 2000, điều trị áp xe thận ở trẻ em tương tự người lớn, bao gồm dẫn lưu ổ áp xe hoặc cắt thận kết hợp với kháng sinh.14 Ngày nay, các báo cáo cho thấy áp xe thận và quanh thận có thể được điều trị bảo tồn thành công bằng kháng sinh đơn thuần mà không cần phải điều trị can thiệp.8,15-18 Kích thước ổ áp xe là yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn phương pháp điều trị.19 Trong một số nghiên cứu, điều trị bảo tồn thường được chỉ định khi kích thước ổ áp xe nhỏ hơn 3 cm.1,3,8,17 Những trường hợp kích thước ổ áp xe lớn hơn 3 cm hoặc lâm sàng không đáp ứng với kháng sinh sẽ được điều trị can thiệp như dẫn lưu ổ áp xe hoặc cắt thận.4,8,18 Tuy nhiên, chỉ định điều trị can thiệp dựa trên kích thước ổ áp xe vẫn còn khác nhau giữa các nghiên cứu.16,17
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về áp xe thận và quanh thận ở cả người lớn5-7,11,19-30 và trẻ em4,8,15,17,18,31-35. Tuy nhiên, cho đến nay tại Việt Nam, chúng tôi chỉ ghi nhận có hai nghiên cứu về áp xe thận và quanh thận ở người lớn của tác giả Lý Hoài Tâm vào năm 2016 và tác giả Phạm Công Tiến vào năm 2020.9,13 Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi “Đặc điểm chẩn đoán, điều trị áp xe thận và quanh thận ở trẻ em như thế nào?”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị áp xe thận và quanh thận ở trẻ em.
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi bị áp xe thận và quanh thận.
2. Khảo sát đặc điểm điều trị áp xe thận và quanh thận.
3. Xác định thời gian hết triệu chứng và thời gian nằm viện của bệnh nhi bị áp xe thận và quanh thận

MỤC LỤC
Trang
Danh mục chữ viết tắt ……………………………………………………………………………. i
Thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt ……………………………………………………………… ii
Danh mục hình …………………………………………………………………………………….iii
Danh mục biểu đồ ……………………………………………………………………………….. iv
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………….. v
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 4
1.1. Giải phẫu thận ……………………………………………………………………………….. 4
1.2. Một số khái niệm……………………………………………………………………………. 7
1.3. Giải phẫu bệnh …………………………………………………………………………….. 10
1.4. Sinh bệnh học………………………………………………………………………………. 11
1.5. Yếu tố thuận lợi……………………………………………………………………………. 12
1.6. Diễn tiến ……………………………………………………………………………………… 13
1.7. Chẩn đoán……………………………………………………………………………………. 13
1.8. Điều trị………………………………………………………………………………………… 19
1.9. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ………………………….. 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 26
2.3. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 26
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 28
2.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu ………………………………………… 28
2.6. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 28
.
.2.7. Liệt kê và định nghĩa các biến số……………………………………………………. 29
2.8. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ……………………………………….. 40
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 41
Chương 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 42
3.1. Đặc điểm bệnh nhi ……………………………………………………………………….. 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………….. 44
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………………. 45
3.4. Đặc điểm điều trị………………………………………………………………………….. 54
3.5. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………….. 59
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 62
4.1. Đặc điểm bệnh nhi ……………………………………………………………………….. 62
4.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………….. 64
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………………. 66
4.4. Đặc điểm và kết quả điều trị ………………………………………………………….. 73
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 80
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua thận phải………………………………………………. 5
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc ……………………………. 6
Hình 1.3. Hình đồ họa của áp xe thận……………………………………………………… 7
Hình 1.4. Hình đồ họa của áp xe quanh thận ……………………………………………. 9
Hình 1.5. Hình ảnh đại thể và cộng hưởng từ của áp xe thận……………………. 10
Hình 1.6. Hình ảnh áp xe thận trên siêu âm……………………………………………. 15
Hình 1.7. Hình ảnh áp xe thận trên siêu âm Doppler……………………………….. 16
Hình 1.8. Hình ảnh áp xe thận trên hình chụp cắt lớp vi tính ổ bụng…………. 17
Hình 1.9. Hình ảnh áp xe thận vỡ lan vào cơ quan xung quanh trên hình chụp
cắt lớp vi tính……………………………………………………………………………………… 17
Hình 1.10. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị áp xe thận theo Siegel……………….. 22
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………….. 29
Hình 4.1. Hình ảnh khối echo kém có hồi âm bên trong thận trái trên siêu âm.
…………………………………………………………………………………………………………. 69
Hình 4.2. Hình ảnh khối đậm độ thấp, giới hạn rõ, tăng quang viền xung quanh
trong thận trái trên phim chụp cắt lớp vi tính. ………………………………………… 70
.
.iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi. ……………………………………………….. 43
Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán áp xe thận trên hình ảnh học. …………………………….. 48
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nhạy của vi khuẩn gram dương với kháng sinh theo kháng
sinh đồ. ……………………………………………………………………………………………… 53
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ nhạy của vi khuẩn gram âm với kháng sinh theo kháng sinh
đồ……………………………………………………………………………………………………… 54
Biểu đồ 3.5. Số loại kháng sinh theo kinh nghiệm. …………………………………. 56
Biểu đồ 3.6. Phân bố kháng sinh sử dụng………………………………………………. 57
.
.v
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ……………………………………………………….. 29
Bảng 2.2. Công thức Original Schwartz tính độ lọc cầu thận ước tính ………. 37
Bảng 3.1. So sánh tuổi trung vị và giới trong nhóm điều trị bảo tồn và điều trị
can thiệp ……………………………………………………………………………………………. 42
Bảng 3.2. Phân bố triệu chứng lâm sàng………………………………………………… 44
Bảng 3.3. Thời gian có triệu chứng trước nhập viện ……………………………….. 45
Bảng 3.4. Số lượng bạch cầu trong máu ………………………………………………… 46
Bảng 3.5. Nồng độ CRP trong máu ………………………………………………………. 46
Bảng 3.6. Bạch cầu và nitrit trong tổng phân tích nước tiểu …………………….. 47
Bảng 3.7. Vị trí ổ áp xe ……………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.8. Kích thước ổ áp xe……………………………………………………………….. 49
Bảng 3.9. So sánh phương pháp điều trị dựa trên kích thước ổ áp xe ………… 50
Bảng 3.10. Kết quả cấy bệnh phẩm ………………………………………………………. 51
Bảng 3.11. Kết quả cấy vi khuẩn ………………………………………………………….. 51
Bảng 3.12. Thời gian chẩn đoán áp xe thận……………………………………………. 54
Bảng 3.13. Phân bố kháng sinh uống…………………………………………………….. 58
Bảng 3.14. Thời gian điều trị kháng sinh tĩnh mạch của nhóm điều trị bảo tồn
và điều trị can thiệp …………………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.15. Thời gian hết triệu chứng trung vị của nhóm điều trị bảo tồn và điều
trị can thiệp………………………………………………………………………………………… 60
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm điều trị bảo tồn và điều trị
can thiệp ……………………………………………………………………………………………. 61
Bảng 4.1. Tuổi và tỉ số nam/nữ trong các nghiên cứu ……………………………… 62
Bảng 4.2. Yếu tố thuận lợi trong các nghiên cứu…………………………………….. 63
Bảng 4.3. Triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu…………………………….. 65
.
.vi
Bảng 4.4. Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương trong các nghiên cứu ……………………. 71
Bảng 4.5. Kết quả cấy bệnh phẩm trong các nghiên cứu………………………….. 72
Bảng 4.6. Tỉ lệ các phương pháp điều trị trong các nghiên cứu ………………… 75
Bảng 4.7. Tỉ lệ các phương pháp điều trị theo kích thước ổ áp xe trong các
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………. 76
Bảng 4.8. Thời gian nằm viện trong các nghiên cứu ……………………………….. 7