LỰA CHỌN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI VÀ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG CỦA BÁC SĨ TRẠM Y TẾ XÃ

by

LỰA CHỌN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI VÀ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG CỦA BÁC SĨ TRẠM Y TẾ XÃ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC LỰA CHỌN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI VÀ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG CỦA BÁC SĨ TRẠM Y TẾ XÃ, HẢI PHÒNG, 2015 Sức khỏe và bảo vệ sức khỏe là một bộ phận quan trọng trong Chiến lược con người và trong sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa của nước ta. Mục tiêu chung của Chiến lược quốc gia Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 – 2020 được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đã nêu : Bảo đảm mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, mở rộng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế (DVYT) có chất lượng. Người dân sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ, nâng cao chất lượng dân số [19].

Nghiên cứu mức độ lựa chọn DVYT của một cộng đồng là chủ đề được các nhà hoạch định chính sách rất quan tâm. Đã có những nghiên cứu về lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh (KCB)của người dân đối với trạm Y tế xã [33] nhưng chưa có nghiên cứu riêng đối với lựa chọn dịch vụ KCB cho đối tượng trẻ dưới 6 tuổi .Vì vậy để sử dụng nguồn lực một cách hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có nhu cầu khác nhau, đặc biệt là nhóm trẻ em dưới 6 tuổi, các cơ sở y tế phải thích nghi với tình hình mới. Để thích nghi được cần phải biết các bà mẹ có con dưới 6 tuổi chấp nhận cơ sở dịch vụ mình đến đâu, khi trẻ ốm đau họ lựa chọn DVYT nào? lý do tại sao? năng lực đáp ứng của bác sĩ làm việc tại trạm y tế ? Trạm Y tế có vị trí quan trọng trong hệ thống y tế, là nơi đầu tiên người dân tiếp xúc với hệ thống y tế, phục vụ toàn diện và thường xuyên cho cộng đồng, với chức năng và nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định của Bộ Y tế [46]. Chiến lược quốc gia về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020 chỉ rõ : Tiếp tục củng cố và hoàn thiện mạng lưới trạm y tế xã, bảo đảm 100% số xã có trạm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế – xã hội và nhu cầu  KCB  từng vùng  ; tăng cường nâng cao chất lượng dịch vụ  chăm sóc sức khỏe ban đầu ; thực hiện tốt tiêu chí quốc gia về  y tế  xã giai đoạn 2011  -2020; Mở  rộng các hình thức đào tạo và bồi dưỡng để  phát triển đội ngũ cán bộ y tế cơ sở ; đến năm 2020 tỷ lệ  90% trạm y tế có bác sĩ hoạt động [19]. Để tìm hiểu thực trạng lựa chọn  dịch vụ KCB  của bà mẹ có con dưới 6 tuổi  và năng lực đáp ứng của bác sĩ  công tác tại các trạm y  tế xã, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu sau :

1.  Mô tả thực trạng lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh và mong đợi của  bà mẹ  có con dưới 6 tuổi  đối với trạm y tế xã  tại 2 huyện, Hải Phòng năm 2015.

2.  Mô tả kiến thức, kỹ năng khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi của bác sĩ các trạm y tế xã tại 2 huyện với 2 bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và tiêu chảy cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ  LỰA CHỌN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI VÀ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG CỦA BÁC SĨ TRẠM Y TẾ XÃ, HẢI PHÒNG

Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Vấn đề KCB trong CSSKBĐ    3
1.2.    KCB trong CSSKBĐ của các nước trên thế giới     7
1.3.    Lựa chọn dịch vụ y tế của người dân    9
1.4.    Chính sách và các chương trình y tế cơ sở của Việt Nam    10
1.5.    Trạm y tế xã trong việc thực hiện nhiệm vụ KCB    13
1.6.    Nghiên cứu về hoạt động KCB và sử dụng dịch vụ ở TYT xã    15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU    19
2.1.    Địa bàn và đối tượng nghiên cứu    19
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    19
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    19
2.2.2.    Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu    19
2.2.3.    Các chỉ số và tiêu chuẩn nghiên cứu    23
2.2.4.    Kỹ thuật thu thập thông tin     26
2.2.5.    Các biến số và chỉ số nghiên cứu    27
2.2.6.    Phương pháp xử lý số liệu    28
2.2.7.    Khống chế sai số     28
2.2.8.    Đạo đức trong nghiên cứu    29
Chương 3:KẾT QUả NGHIÊN CứU    30
3.1.    Thực trạng lựa chọn dịch vụ KCB và mong đợi của bà mẹ    30
3.1.1.    Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu    30
3.1.2.    Loại hình nhóm bệnh tật của trẻ dưới 6 tuổi    32
3.1.3.    Thực trạng lựa chọn dịch vụ KCB của bà mẹ    33
3.1.4.    Mong đợi của bà mẹ đối với trạm y tế xã     40
3.2.    Kiến thức và kỹ năng KCB của bác sĩ công tác tại trạm y tế     42
3.2.1.    Thông tin chung về bác sĩ công tác tại trạm y tế     42
3.2.2.    Kiến thức và kỹ năng KCB    43
Chương 4: BÀN LUẬN    47
4.1.    Thực trạng lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh    47
4.2.    Kiến thức, kỹ năng của bác sĩ tại trạm y tế xã hai huyện    55
KẾT LUẬN      63
KIếN NGHỊ    64 
Bảng 3.1. So sánh lựa chọn nơi khám bệnh đầu tiên giữa 2 huyện    34
Bảng 3.2. Lựa chọn nơi điều trị theo mức độ bệnh và mức sống    35
Bảng 3.3. Lựa chọn nơi điều trị theo huyện    36
Bảng 3.4. Lý do chọn y tế công là nơi điều trị    37
Bảng 3.5. Mức độ hài lòng của bà mẹ với các cơ sở điều trị    38
Bảng 3.6. Một số thông tin chung về BS TYT 2 huyện    42
Bảng 3.7. Thâm niên công tác của bác sĩ    42
Bảng 3.8. Kiến thức khám bệnh tiêu chảy cấp    43
Bảng 3.9. Kiến thức chẩn đoán tiêu chảy cấp    43
Bảng 3.10. Kiến thức phân loại bệnh tiêu chảy cấp    44
Bảng 3.11. Kỹ năng điều trị bệnh tiêu chảy cấp    44
Bảng 3.12. Kiến thức điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính    45
Bảng 3.13. Kỹ năng khám bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính    45
Bảng 3.14. Kỹ năng chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính    46 
Hình 3.1. Phân bố tuổi của mẹ trong nghiên cứu    30
Hình 3.2. Trình độ học vấn của mẹ trong nghiên cứu    30
Hình 3.3. Phân bố nhóm nghề nghiệp của mẹ trong nghiên cứu    31
Hình 3.4. Giới tính của trẻ trong nghiên cứu    31
Hình 3.5. Phân bố tuổi của trẻ trong nghiên cứu     32
Hình 3.6. Phân bố nhóm bệnh tật của trẻ    32
Hình 3.7. Xử trí ban đầu khi trẻ ốm    33
Hình 3.8. Lý do bà mẹ không đưa trẻ đi khám bệnh    33
Hình 3.9. Lựa chọn nơi khám bệnh đầu tiên    34
Hình 3.10. Yếu tố quyết định sự lựa chọn nơi điều trị    37
Hình 3.11. Lý do bà mẹ chưa hài lòng với dịch vụ KCB tại TYT    40
Hình 3.12. Mong đợi của bà mẹ về KCB tại Trạm y tế    41
TÀI LIỆU THAM KHẢO LỰA CHỌN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI VÀ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG CỦA BÁC SĨ TRẠM Y TẾ XÃ, HẢI PHÒNG
TIẾNG VIỆT
1.    Ban Bí thư Trung ương (2002) Chỉ thị số 06/2002/CT-TW ngày 22/01/2002 về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở.
2.    Bộ Y tế – Ban tổ chức cán bộ chính phủ (1998), Thông tư liên tịch số 02/1998/TTLT-BYT-BTCCBCP ngày 27/6/1998 về việc: “Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán”.
3.    Bộ Y tế – Bộ Nội Vụ (2008) Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT- BNV ngày 25/4/2008. Hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế, Phòng Y tế thuộc Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện.
4.    Bộ Y tế (2002), Quyết định số 370/2002/QĐ-BYT ngày 7/02/2002 “về việc ban hành Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2010”.
5.    Bộ Y tế (2006) Chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Việt nam trong tình hình mới. Nhà xuất bản y học, Hà Nội .
6.    Bộ Y tế (2006), Tổ chức, quản lý và chính sách y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7.    Bộ Y tế (2007), Báo cáo tổng hợp đề án quy hoạch phát triển mạng lưới khám bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020.
8.    Bộ Y tế (2007), Chỉ thị 06/2007/CT – BYT về việc nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân.
9.    Bộ Y tế (2008), Chỉ thị số 06/2008/CT-BYT về việc tăng cường chất lượng đào tạo nhân lực y tế .
10.    Bộ Y tế (2008), Thông tư số 07/2008/TT-BYT ngày 28/5/2008, Hướng dẫn công tác đào tạo liên tục đối với cán bộ y tế.
11.    Bộ Y tế (2009), Quyết định 3440/QĐ – BYT ngày 17/9/2009 “Ban hành hệ thống sổ sách, biểu mẫu báo cáo thống kê y tế”
12.    Bộ Y Tế (2010), Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020.
13.    Bộ Y Tế (2011), Đề án chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 – 2020 và tầm nhìn đến 2030.
14.    Bộ Y tế (2011), Quyết định số 3447/QĐ-BYT ngày 22/9/2011 “về việc ban hành Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020”.
15.    Bộ Y tế (2011), Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011, về việc: “Ban hành và Hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán”.
16.    Bộ Y tế (2012) Niên giám thống kê Y tế năm 2011. Hà Nội.
17.    Bộ Y tế (2012) , Quyết định số 816/QĐ-BYT ngày 16/3/2012 Ban hành quy hoạch phát triển nhân lực y tế giai đoạn 2012 – 2020.
18.    Chính phủ (2006), Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày 30/6/2006 của Thủ tướng Chính phủ v/v phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020.
19.    Chính phủ (2013), Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ v/v phê duyệt chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm 2030.
20.    Chính phủ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (1998) Nghị định 01/1998/NĐ-CP ngày 3/01/1998 về hệ thống tổ chức Y tế địa phương.
21.    Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008) Nghị định số 13/2008/NĐ-CP ngày 04/02/2008, Quy định tổ chức các cơ quan chuyên môn thuộc Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
22.    Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008) Nghị định số 14/2008/NĐ-CP ngày 04/02/2008, Quy định tổ chức các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.
23.    Cục Thống kê Thành phố Hải Phòng (2013) Niên Giám thống kê thành phố Hải Phòng năm 2012. Nhà xuất bản thống kê Hà Nội.
24.    Đào Văn Phan, Nguyễn Văn Hùng 1996: Về thị trường thuốc tại tuyến xã. Tạp chí Dược học. Số 246. P 7-9
25.    Đào Văn Phan, Trương Việt Dũng, Nguyễn Trọng Thông, Nguyễn Thị Thái Hằng, Nguyễn Văn Hùng, Claudio Schuftan 1997: Nghiên cứu tình hình sử dụng và quản lý thuốc ở tuyến y tế cơ sở. 1997. Tạp chí Y học thực hành. Số 1, P 4-8.
26.    Đinh Thị Phương Hòa, Nguyễn Thu Nga (2008) “Dịch vụ chăm sóc chu sinh và tử vong sơ sinh ở tỉnh Quảng Ninh”, Tạp chí thông tin Y Dược.
27.    Hoàng Thu Thủy, Nguyễn Thị Thắng, Dương Huy Lương, Trần Thị Mai Oanh 2012: Thực trạng sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân tại trạm y tế xã, tạp chí y học thực hành Số 7. P 120-124
28.    Hội đồng nhân dân Thành phố Hải Phòng (2014), Nghị quyết số 10/2014/NQ-HĐND ngày 5/5/2014 Về nhiệm vụ, giải pháp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân, nâng cao chất lượng, hiệu quả, tinh thần phục vụ trong khám, chữa bệnh đến năm 2020, đáp ứng yêu cầu xây dựng Hải Phòng trở thành trung tâm y tế vùng duyên hải Bắc bộ.
29.    Lê Văn Thêm (2007) Thực trạng hoạt động của bác sĩ tại trạm y tế xã và đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hải Dương. Luận án tiến sỹ y học.
30.    Lương Ngọc Khuê (2005). Nghiên cứu thực trạng và góp phần hoàn thiện mô hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã Phù Linh và Đức Hòa, huyện Sóc Sơn, Hà Nội. Luận án tiến sỹ y học.
31.    Ngô Văn Điển, Nguyễn Văn Hùng, Phạm Văn Thức 1996: Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chữa bệnh tại nhà và vai trò của các trạm y tế xã huyện An Lão Hải Phòng. Tạp chí Y học thực hành. Số 5. P 69-71
32.    Ngô Văn Toàn (2006). Xu hướng sử dụng dịch vụ y tế về giá thành khám chữa bệnh tại huyện Võ Nhai, Thái Nguyên, Tạp chí thông tin y dược, Số 2.
33.    Nguyễn Thị Ánh Tuyết (2008) Thực trạng lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh của người dân và kiến thức, kỹ năng của Bác sĩ trạm y tế xã huyện An Dương và Vĩnh Bảo, Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng.
34.    Nguyễn Tuấn Hưng (2011), Thực trạng công tác cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại trạm y tế xã, phường, thị trấn, tạp chí y học thực hành số 12, P 67-73
35.    Nguyễn Văn Hùng (2010): Nghiên cứu việc thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh của bác sĩ tại các trạm y tế xã của Hải Phòng. Tạp chí Y học thực hành. Số 725/726. P 374-379
36.    Nguyễn Văn Hùng, Đào Văn Phan, Lê Ngọc Trọng, Trương Việt Dũng, Nguyễn Trọng Thông (1996): Góp phần tìm hiểu kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành sử dụng thuốc của cán bộ y tế xã. Tạp chí Y học thực hành. Số 8. P 27-30
37.    Nguyễn Văn Hùng, Đào Văn Phan, Lê Ngọc Trọng, Trương Việt Dũng, Nguyễn Trọng Thông, Claudio Schuftan (1996): Bước đầu tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc chữa bệnh tại các trạm y tế xã. Tạp chí Y học thực hành. Số 7 (324). P 1-4
38.    Nguyễn Văn Hùng, Đào Văn Phan, Nguyễn Trọng Thông 1996: Tìm hiểu một số chỉ số về sử dụng thuốc ở các trạm y tế xã. 1996. Thông tin Y học Đại học Y Hà Nội. Số 3/11. P 50-54
39.    Nguyễn Văn Hùng, Đào Văn Phan, Nguyễn Trọng Thông 1997: Tình hình sử dụng thuốc corticoid tại các trạm y tế xã. 1997. Y học thực hành. Số 1. P 26-28
40.    Nguyễn Văn Hùng, Đào Văn Phan, Trương Việt Dũng, Nguyễn Trọng Thông 1997: Đề xuất việc lập một danh mục thuốc thiết yếu cho các trạm y tế xã của Việt Nam. Tạp chí Y học thực hành. Số 1. P 1-3
41.    Nguyễn Văn Hùng, Đinh Thị Kim Chi, Nguyễn Tuyết Mai 2006: Nghiên cứu xây dựng khung chương trình đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý cho cán bộ y tế xã huyện Kim Thành Hải Dương. Tạp chí Y học thực hành. Số 543. P 75-79
42.    Nguyễn Văn Hùng, Nguyễn Thị Ánh Tuyết (2010): Nghiên cứu việc thực hiện chương trình đào tạo về khám chữa bệnh, sử dụng thuốc cho bác sĩ tại trạm y tế xã của Hải Phòng. Tạp chí Y học Việt Nam. Số 370. V 1. P 76¬80
43.    Nguyễn Văn Hùng, Nguyễn Thị Thu Hương (2010): Nghiên cứu về cung ứng và sử dụng thuốc phục vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của Hải Phòng. Tạp chí Y học Việt Nam. Số 370. V2. P 75-79
44.    Nguyễn Thị Liên, Trương Việt Dũng (2003) Tình hình ốm và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của trẻ em dưới 5 tuổl ỏ 28 xã ở Hà Nội, Tạp chí nghiên cứu Y học, Số 26. P 122-129.
45.    Phạm Hy Nhu, Nguyễn Văn Hùng 1998: Nhận xét về hoạt động của các dịch vụ y tế tại xã Đặng Cương An Hải. Tạp chí Y học thực hành. Số 348. P 167-172
46.    Phí Nguyệt Lự – Phùng Thị Thảo (2014) Xây dựng mô hình Trạm y tế nâng cao sức khỏe bằng phương pháp giáo dục hành động, Tạp chí nâng cao sức khỏe số 20/10-2014
47.Sở Y tế Hải Phòng (2014), Báo cáo đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ năm 2014 và đề xuất phương hướng nhiệm vụ năm 2015.
48.Sở Y tế Hải Phòng (2014), Tổng kết công tác y tế năm 2013, nhiệm vụ và giải pháp năm 2014.
49.    Trần Thị Bích Hồi (2007) “Nghiên cứu tình hình sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân huyện Vĩnh Bảo, Hải Phòng”, Tóm tắt báo cáo Hội nghị khoa học công nghệ trường ĐH Y Hải Phòng lần thứ XIV, tr23.
50.    Trịnh Thị Lý (2009), Thực trạng và nguyên nhân quá tải ở một số bệnh viện của Hải Phòng năm 2008, số 756, P 18 -20.
51.    Trịnh Thị Lý (2014) Thực trạng các trạm y tế xã/phường ở Hải Phòng năm 2013 và một số đề xuất kiến nghị (Báo cáo kết quả nghiên cứu khoa học).
52.    Trịnh Văn Mạnh (2007) Tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại trạm y tế thuộc địa bàn huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương , tạp chí y học thực hành số 4, P 125-126
53.    Trương Việt Dũng – Nguyễn Duy Luật (2007), Tổ chức và Quản lý y tế, NXB Y học. Tr 101 118.
54.    Trương Việt Dũng (2009), Hệ thống thông tin y tế cơ bản, Bài giảng Quản lý và chính sách y tế cơ bản, NXB Y học.
55.    Ủy ban nhân dân Thành phố Hải Phòng (2006) Quy hoạch tổng thể phát triển sự nghiệp y tế hải phòng đến năm 2020.
56.    Ủy ban nhân dân Thành phố Hải Phòng (2013), Quyết định số 669/QĐ- UBND ngày 12/4/2013 ban hành Kế hoạch hành động thực Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011¬2020, tầm nhìn đến 2030.
57.    Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng (2014), Quyết định số 1550/QĐ – UBND ngày 15/7/2014 Về việc ban hành Kế hoạch hành động thực hiện Nghị quyết số 10/2014/NQ-HĐND ngày 5/5/2014 của Hội đồng nhân dân thành phố về nhiệm vụ, giải pháp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân, nâng cao chất lượng, hiệu quả, tinh thần phục vụ trong khám, chữa bệnh đến năm 2020, đáp ứng yêu cầu xây dựng Hải Phòng trở thành trung tâm y tế vùng duyên hải Bắc bộ.
 

Leave a Comment