Luận án Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn
Luận án Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn.Thoát vị bẹn (TVB) là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dưới da hay xuống bìu. Đây là bệnh lý ngoại khoa thường gặp trên thế giới cũng như Việt Nam. Theo thống kê: Mỗi năm thế giới có khoảng 20 triệu bệnh nhân (BN) phẫu thuật thoát vị bẹn, tại Mỹ có khoảng 800.000 trường hợp thoát vị (TV) vùng bẹn-đùi, trong đó có tới 770.000 là thoát vị bẹn và 30.000 thoát vị đùi [91], [103].
Điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật (PT) là phương pháp chủ yếu. Kể từ khi phẫu thuật Bassini ra đời vào năm 1884, trải qua hơn một thế kỷ cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu với hàng trăm loại phẫu thuật nhằm cải thiện kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát, tai biến và biến chứng [14], [60].
Năm 1987 đánh dấu kỷ nguyên ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS), đặt nền móng cho phẫu thuật ít xâm lấn. Kể từ đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn cũng dần được áp dụng với kết quả khả quan [130]. Hiện nay có hai phương pháp đang được ứng dụng rộng rãi là: qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (Trans-abdominal preperitoneal – TAPP) và đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal – TEP). Phương pháp TAPP được nhiều tác giả sử dụng bởi tính an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện và ít tai biến, biến chứng do tổn thương xác định được ngay sau khi đặt camera, không gian thao tác rộng, tiếp cận trực tiếp và làm vững chắc thành bẹn sau nên kỹ thuật được thực hiện cả với thoát vị bẹn nghẹt [2], [60], [131].
Những năm đầu thế kỷ 21, phẫu thuật nội soi một lỗ đã được triển khai với nhiều bệnh lý khác nhau. Tùy theo kỹ thuật, phương tiện sử dụng, mà phẫu thuật này có những tên gọi khác nhau (LESS: Laparo-endoscopic single-site; SILS: Single incision laparoscopic surgery; SPL: Single-port laparoscopy;…).
Phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (SILS -TAPP) được tác giả Kroh thực hiện đầu tiên vào năm 2009, cho kết quả tốt [69]. Từ đó đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này và có chung nhận định: phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc là phương pháp an toàn, hiệu quả, tăng tính thẩm mỹ và giảm đau sau mổ [111], [117]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra nhược điểm lớn của kỹ thuật là hạn chế tam giác phẫu thuật dẫn đến thao tác khó khăn, đặc biệt khi xử trí các tai biến trong mổ [34], [50], [56]. Đây cũng là những thách thức lớn với các nhà ngoại khoa trên thế giới.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ là một cách tiếp cận mới trong điều trị thoát vị bẹn, chưa được áp dụng rộng rãi và còn nhiều tranh luận trong việc lựa chọn phương pháp này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”, nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐÉN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Phạm Văn Thương, Triệu Triều Dương, Trịnh Hồng Sơn (2018),”Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí YDược lâm sàng 108, tập 13, số 1/2018, tr. 106-112.
2. Phạm Văn Thương, Triệu Triều Dương, Trịnh Hồng Sơn (2018), ”Kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 13, số 1/2018, tr. 93-98.
TIẾNG VIỆT
1. Đặng Quốc Ái, Hà Văn Quyết (2013), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong cắt túi mật”. Tạp chí Y học Thực hành. 896: Tr. 7 – 12.
2. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn, Phạm Minh Hải, cộng sự (2015), “Kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới tiền phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 19(1): Tr. 193-196.
3. Bộ môn giải phẫu Học Viện Quân Y (1994), “Cơ, mạch máu, thần kinh thành bụng trước bên”, Bài giảng giải phẫu học – Tập 1, Học Viện Quân Y. Tr. 61-67.
4. Bộ môn giải phẫu Học Viện Quân Y (1994), “Ống bẹn”, Bài giảng giải phẫu học – Tập 1, Học Viện Quân Y. Tr. 67-72.
5. Nguyễn Tấn Cường, Lê Công Khánh, Phan Thanh Tùng, Trần Đình Minh Tú (2010), “Cắt túi mật nội soi với một trocar rốn”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 14(2): Tr. 134-137.
6. Triệu Triều Dương, Nguyễn Thanh Tâm, Hồ Hữu An và cộng sự (2011), “Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật mổ nội soi qua lỗ rốn điều trị bệnh lý túi mật tại khoa Ngoại Nhân dân – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 6: Tr. 292-298.
7. Phạm Minh Đức (2017), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp”. Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y Dược – Đại học Huế.
8. Vương Thừa Đức, Nguyễn Phúc Minh (2011), “Đánh giá kết quả lâu dài của kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 15(1): Tr. 108-114.
9. Lương Minh Hải, Vương Thừa Đức (2010), “Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (NSNPM) trong điều trị thoát vị bẹn”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 14(1): Tr. 603-609. Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục
Những chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh minh họa
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN THOÁT VỊ BẸN 3
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN 8
1.2.1. Chẩn đoán 8
1.2.2. Phân loại 9
1.3. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 10
1.3.1. Lịch sử 10
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định 12
1.3.3. Phẫu thuật mở 13
1.3.4. Phẫu thuật nội soi ba lỗ 15
1.3.5. Phẫu thuật nội soi TEP một lỗ 16
1.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PTNS MỘT LỖ QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP
NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 19
1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định 19
1.4.2. Đặc điểm kỹ thuật 20
1.4.3. Ưu, nhược điểm và cách khắc phục 28
1.5. KẾT QUẢ PTNS MỘT LỖ QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP NGOÀI
PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 29
1.5.1. Kết quả sớm 29
1.5.2. Kết quả xa 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu 35
2.2.2. Quy trình kỹ thuật được thực hiện trong nghiên cứu 36
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 47
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu 56
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu của đề tài 57
Chương 3. KẾT QUẢ 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PTNS MỘT LỖ QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP
NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 58
3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân 58
3.1.2. Đặc điểm kỹ thuật 66
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 79
3.2.1. Kết quả sớm 79
3.2.2. Kết quả xa 82
Chương 4. BÀN LUẬN 90
4.1. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PTNS MỘT LỖ QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP
NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 90
4.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân 90
4.1.2. Đặc điểm kỹ thuật 96
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 111
4.2.1. Kết quả sớm 111
4.2.2. Kết quả xa 117
KẾT LUẬN 130
KIẾN NGHỊ 132
CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu khám lại bệnh nhân
Phụ lục 4: Phiếu theo dõi bệnh nhân
Bảng 2. 1. Mức độ đau theo thang điểm VAS 53
Bảng 3.1. Tuổi 58
Bảng 3.2. Bệnh nội khoa kết hợp 59
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh 60
Bảng 3.4. Phân loại sức khỏe theo ASA 61
Bảng 3.5. Phân loại TVB theo bên thoát vị 62
Bảng 3.6. Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu 63
Bảng 3.7. Phân loại TVB theo Nyhus 65
Bảng 3.8. Nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kỹ thuật bước 1 66
Bảng 3.9. Thành phần trong túi thoát vị 68
Bảng 3.10. Đo kích thước lỗ TV trong mổ 68
Bảng 3.11. Phương pháp xử lý túi TV 71
Bảng 3.12. Nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kỹ thuật bước 3 72
Bảng 3.13. Kích thước mảnh ghép sử dụng trong mổ 72
Bảng 3.14. Nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kỹ thuật bước 4 73
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kỹ thuật bước đóng vết mổ 75
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật 76
Bảng 3.17. Thời gian PT theo tiền sử ngoại khoa 77
Bảng 3.18. Thời gian PT theo thể loại TV 78
Bảng 3.19. Thời gian PT theo TVB một bên và hai bên 78
Bảng 3.20. Thời gian trung tiện, thời gian đau sau mổ 79
Bảng 3.21. Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 79
Bảng 3.22. Biến chứng sớm 80
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau mổ 80
Bảng 3.24. So sánh thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng và không
biến chứng 81
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả sớm 82
Bảng 3.26. Biến chứng xa 83
Bảng 3.27. Kết quả khám lại sau mổ 6 tháng đến 4 năm 84
Bảng 3.28. Đánh giá kết quả sau 1 tháng 85
Bảng 3.29. Đánh giá kết quả sau 6 tháng 85
Bảng 3.30. Đánh giá kết quả sau 1 năm 86
Bảng 3.31. Đánh giá kết quả xa 87
Bảng 4.1. Phân loại TV theo vị trí giải phẫu của một số tác giả 95
Bảng 4.2. So sánh thời gian phẫu thuật của một số tác giả 108
Bảng 4.3. Đánh giá kết quả gần theo một số tác giả 116
Bảng 4.4. Tỷ lệ đau mạn tính vùng bẹn – bìu sau phẫu thuật TAPP một lỗ 118
Bảng 4.5. Tỷ lệ tái phát của phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ ở một số nghiên cứu ..123
Bảng 4.6. Đánh giá kết quả xa tại các thời điểm khám lại 127
Bảng 4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ của một số các giả …128
Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh ngoại khoa 60
Biểu đồ 3.2. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể 61
Biểu đồ 3.3. Phân loại TVB theo nguyên phát/ tái phát 65
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kỹ thuật bước đóng phúc mạc 74
Biểu đồ 3.5. Thêm trocar trong phẫu thuật 76
Biểu đồ 3.6. Liên quan thời gian nằm viện sau mổ với tổng thời gian nằm viện 81
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi xa 82
Biểu đồ 3.8. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng 83
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình 1.1. Các lớp của thành bụng trước 3
Hình 1.2. Cân cơ ngang bụng và ống bẹn 3
Hình 1.3. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn 4
Hình 1.4. Ống bẹn cắt dọc 6
Hình 1.5. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau 7
Hình 1.6. Đường vào của phẫu thuật TEP một lỗ điều trị TVB 18
Hình 1.7. Vị trí kíp mổ trong PTNS một lỗ 21
Hình 1.8. Đưa hệ thống cổng SILS (Covidien) vào ổ bụng 22
Hình 1.9. Bộc lộ PM xung quanh túi TV 23
Hình 1.10. Bộc lộ thừng tinh và thắt cổ túi TV 25
Hình 1.11. Đặt và cố định mảnh ghép bằng protack 26
Hình 1.12. Đóng PM bằng protack 27
Hình 1.13. Khâu đóng PM 27
Hình 2.1. Dàn máy PTNS của hãng Stryker 37
Hình 2.2. Van đa kênh (SILS-Port) và các trocar của hãng Covidien – Mỹ 37
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ 38
Hình 2.4. Protack TM 5 mm của hãng Covidien – Mỹ 39
Hình 2.5. Mảnh ghép polypropylene 39
Hình 2.6. Vị trí kíp phẫu thuật 40
Hình 2.7. Vào ổ bụng và đặt SILS-Port 41
Hình 2.8. Nhận định mốc giải phẫu 42
Hình 2.9. Kéo túi thoát vị vào trong ổ bụng 43
Hình 2.10. Đặt và cố định mảnh ghép 45
Hình 2.11. Đóng lại phúc mạc bằng protack 45
Hình 2.12. Xả khí CO2, đóng lại vết mổ 46
Hình 2.13. Thang nhìn hình đồng dạng 52
Hình 3.1. Thoát vị bẹn trái gián tiếp 64
Hình 3.2. Thoát vị bẹn trái trực tiếp 64
Hình 3.3. Đặt SILS-Port vào ổ bụng 67
Hình 3.4. Vị trí đặt các trocar trên SILS-Port 67
Hình 3.5. Đo kích thước lỗ thoát vị 69
Hình 3.6. Đường rạch phúc mạc 70
Hình 3.7. Xác định các mốc giải phẫu 70
Hình 3.8. Thắt và cắt túi thoát vị 71
Hình 3.9. Cố định mảnh ghép bằng protack 73
Hình 3.10. Đóng lại phúc mạc bằng protack 74
Hình 3.11. Đóng lại vết mổ 75
Hình 3.12. Khám lại BN Cấn Văn P 54 tuổi, số bệnh án: 29962 88
Hình 3.13. Khám lại BN Nguyễn Đăng T 48 tuổi, số bệnh án: 3162 88
Hình 3.14. Khám lại BN Nguyễn Văn E 70 tuổi, số bệnh án: 27428 89
Hình 3.15. Khám lại BN Vũ Đình P 71 tuổi, số bệnh án: 18700 89
Hình 4.1. Vào bụng bằng đường rạch da dọc từ giữa rốn 97
Hình 4.2. Vào bụng bằng đường rạch da ngang dưới rốn 98
Hình 4.3. Thêm 1 trocar để kẹp clip cầm máu do chảy máu ĐM thượng vị dưới ..103
Hình 4.4. Ghi nhận trong mổ bệnh nhân TVB tái phát 124
Hình 4.5. Đặt mảnh ghép mới ở bệnh nhân TVB tái phát 125