Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2020-2022

Luận án tiến sĩ y học  Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2020-2022. Đột quỵ não có hai thể lâm sàng chính: đột quỵ thiếu máu não cục bộ, được đặc trưng bởi sự mất lưu thông dòng máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục máu đông gây tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng và thể thứ hai là đột quỵ xuất huyết não – thể đột quỵ có nguyên nhân là do nứt vỡ các mạch máu trong não (1). Đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não (XHN). Tỷ lệ NMN tăng nhanh theo độ tuổi, tỷ lệ sau độ tuổi 55 tăng gấp đôi sau mỗi thập kỷ (2). NMN cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong hàng đầu trong nhiều năm liền tại Việt Nam, là nguyên nhân thứ hai gây chứng sa sút trí tuệ. Tại Mỹ, có khoảng 3% người trưởng thành (tương đương 7 triệu người) bị đột quỵ não, hàng năm khoảng 800.000 đột quỵ lần đầu và khoảng 600.000 người bị đột quỵ tái phát (3). 

NMN cấp là một cấp cứu y khoa quan trọng và thường gặp, nếu không được điều trị kịp thời người bệnh có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại di chứng tàn tật rất nặng nề ngay trong lần đột quỵ đầu tiên. Phương pháp tiêm thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch đã được áp dụng trong điều trị người bệnh NMN cấp mang lại hiệu quả cao giúp giảm tỉ lệ tử vong và giảm tàn phế (4), tuy nhiên phương pháp này lại chỉ có thể được chỉ định khi người bệnh NMN cấp được cấp cứu đến sớm trong vòng 4,5 giờ đầu kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên (1). Phương pháp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối chủ yếu được sử dụng ở các nước phát triển, tại các cộng đồng có trình độ dân trí cao, hệ thống y tế cấp cứu tốt, mô hình điều trị cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cấp tối ưu, hiệu quả và nguồn lực điều trị đột quỵ cấp tính đầy đủ (4). Thời gian Cửa – Kim là khoảng thời gian từ lúc người bệnh được đưa tới cửa khoa cấp cứu của bệnh viện đến khi được đưa thuốc tiêu huyết khối vào lòng mạch lần đầu (5). Tại Trung Quốc, chỉ có khoảng 2,5% người bệnh NMN cấp nhận được liệu pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và thời gian Cửa – Kim (DNT) ở hầu hết các bệnh viện đều vượt quá mốc 60 phút, vượt quá ngưỡng hiện Tổ chức đột quỵ não quốc tế khuyến cáo (6,7).
Tại Việt Nam, nghiên cứu NMN tập trung vào mục tiêu mô tả dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng, điều trị (8–10), hiện chưa có nhiều nghiên cứu can thiệp nâng cao hiệu quả điều trị đột quỵ bằng tiêu huyết khối, đặc biệt các can thiệp phối hợp giữa giải pháp về quản lý và giải pháp kỹ thuật. Từ năm 2008, phương pháp điều trị NMN cấp bằng tiêm thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã được triển khai tại Việt Nam và được các bệnh viện lớn chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tại một số tỉnh, thành trong cả nước. Bệnh viện Đa Khoa Phố Nối là một bệnh viện đa khoa hạng II thuộc tỉnh Hưng Yên, nằm ở cửa ngõ kết nối các tỉnh Hải Dương, Bắc Ninh, Hà Nam, Thái Bình và Hà Nội. Bệnh viện Đa khoa Phối Nối điều trị cho khu vực dân cư thuộc phía Bắc tỉnh, nơi tập trung khu công nghiệp của Tỉnh, có dân số gần 1,3 triệu người; với quy mô 450 giường kế hoạch và 623 giường thực kê, lưu lượng khám bệnh trung bình từ 600 – 1000 ca/ngày với ước tính trung bình mỗi tháng, bệnh viện tiếp nhận trên 50 người bệnh đột quỵ não cấp đến cấp cứu và số lượng ngày càng gia tăng. Bệnh viện Đa khoa Phố Nối đã nhận chuyển giao kỹ thuật điều trị NMN cấp bằng tiêm thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch từ Bệnh viện Bạch Mai và bắt đầu thực hiện điều trị trên người bệnh từ năm 2016. 
Với mong muốn xác định được các rào cản chính trong điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, từ đó xây dựng mô hình can thiệp nhằm cải thiện việc điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2020-2022“

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.    Phân tích một số rào cản trong quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên năm 2020.
2.    Xây dựng và triển khai mô hình can thiệp nhằm cải thiện quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên từ tháng 6/2021- 6/2022.
3.    Đánh giá một số kết quả ban đầu của mô hình can thiệp nhằm cải thiện quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên sau triển khai can thiệp.

LỜI CAM ĐOAN    i
LỜI CẢM ƠN    ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT    iii
MỤC LỤC    v
DANH MỤC CÁC BẢNG    x
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU    3
Chương 1    4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1. Khái niệm, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị đột quỵ não    4
1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu    4
1.1.3. Nguyên nhân đột quỵ    5
1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ    5
1.1.5. Các phương pháp điều trị đột quỵ não cấp:    6
1.1.6. Điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch ở người bệnh đột quỵ não:    9
1.2. Hiệu quả và một số rào cản trong quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định tiêu huyết khối    14
1.2.1. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định tiêu huyết khối    14
1.2.2. Yếu tố rào cản trong quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định tiêu huyết khối    16
1.3. Phương pháp xây dựng và cách thức triển khai các can thiệp trong mô hình can thiệp    20
1.3.1. Các bước khi dựng mô hình can thiệp và chuẩn bị can thiệp    20
1.3.2. Giai đoạn triển khai can thiệp    21
1.4. Can thiệp điều trị    27
1.4.1. Một số  chiến lược can thiệp tăng cường điều trị NMN cấp bằng tiêu huyết khối    27
1.4.2.  Một số nghiên cứu can thiệp    30
1.5. Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên    35
Chương 2    39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.1. Đối tượng nghiên cứu    39
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu là người bệnh đột quỵ não    39
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu là người bệnh đột quỵ não có chỉ định tiêu huyết khối    40
2.1.4. Đối tượng là lãnh đạo bệnh viện và nhân viên y tế tham gia điều trị cho người bệnh đột quỵ não    41
2.2. Địa điểm nghiên cứu    42
2.3. Thời gian nghiên cứu    42
2.4. Thiết kế nghiên cứu    42
2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu    45
2.5.1. Cỡ mẫu đối với người bệnh    45
2.5.2. Cỡ mẫu đối với nhân viên y tế    46
2.6. Kế hoạch triển khai hoạt động can thiệp    46
2.6.1. Cơ sở xây dựng hoạt động can thiệp    46
2.6.2. Định hướng triển khai    48
2.6.3. Các bước xây dựng mô hình can thiệp    49
2.6.4. Tiêu chí và nguyên tắc xây dựng hoạt động can thiệp    51
2.6.5. Các hoạt động can thiệp: gồm 8 nội dung, 12 giải pháp tại Phụ lục 20    52
2.6.6. Theo dõi và đánh giá can thiệp    54
2.7. Biến số nghiên cứu    55
2.7.1. Các biến số thông tin chung đối tượng nghiên cứu    55
2.7.2. Các biến số về rào cản    55
2.7.3. Các biến đánh giá kết quả sau can thiệp    56
2.8. Công cụ, phương pháp và thực hiện thu thập số liệu    57
2.8.1. Công cụ thu thập số liệu    57
2.8.2. Phương pháp và quy trình thu thập số liệu    57
2.8.3.Điều tra viên thu thập số liệu    59
2.8.3.1. Tiêu chuẩn chọn Điều tra viên    59
2.8.3.2. Tập huấn điều tra viên    59
2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu    59
2.9.1. Nhập và làm sạch số liệu    59
2.9.2. Phân tích số liệu    59
2.9.3. Sai số nghiên cứu và cách khắc phục    60
2.10 Đạo đức nghiên cứu    61
Chương 3    62
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    62
3.1. Đặc điểm người bệnh đột quỵ não    62
3.1.1. Thông tin chung người bệnh đột quỵ não    62
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng người bệnh đột quỵ não    63
3.2. Một số rào cản trong quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên    65
3.2.1. Yếu tố rào cản trước khi nhập viện đến chỉ định tiêu huyết khối ở người bệnh NMN    65
3.2.2. Yếu tố rào cản trong vận hành quy trình điều trị    73
3.3. Xây dựng và triển khai mô hình can thiệp nhằm cải thiện việc điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, giai đoạn 2021 – 2022    75
3.3.1. Xây dựng mô hình can thiệp    75
3.3.2. Xây dựng kế hoạch can thiệp    76
3.3.3. Đánh giá sự chấp nhận của các bên liên quan về mô hình can thiệp    78
3.4. Một số kết quả ban đầu của mô hình can thiệp trongcải thiện việc điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối giai đoạn 2021 -2022    85
3.4.1. Thông tin chung về người bệnh đột quỵ não (chung) trước và sau can thiệp    85
3.4.2. So sánh việc xử trí trước viện (cấp cứu trước viện) trước và sau can thiệp    90
3.4.3. Đánh giá hiệu quả xử trí tại bệnh viện trước và sau can thiệp    92
3.4.4 So sánh thời gian cửa – kim trung bình trước và sau can thiệp    93
3.4.5. Sự cải thiện quy trình và năng lực điều trị đột quỵ não cấp thể nhồi máu của bệnh viện đa khoa Phố Nối    94
Chương 4    97
BÀN LUẬN    97
4.1.Thông tin chung người bệnh đột quỵ não    97
4.1.1. Thông tin chung người bệnh đột quỵ não    97
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng người bệnh đột quỵ não    97
4.2. Một số rào cản trong điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bênh viện đa khoa Phố Nối    99
4.2.1. Yếu tố rào cản trước nhập viện đến chỉ định tiêu huyết khối ở người bệnh NMN    99
4.2.2. Yếu tố rào cản tại bệnh viện liên quan đến chỉ định tiêu huyết khối ở người    104
4.3. Xây dựng và triển khai mô hình can thiệp nhằm cải thiện việc điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, giai đoạn 2021 – 2022.    116
4.3.1. Xây dựng mô hình can thiệp    116
4.3.2. Xây dựng kế hoạch can thiệp    117
4.3.3. Đánh giá sự chấp nhận của các bên liên quan về mô hình can thiệp    119
4.3.4. Kết quả đánh giá sự chấp nhận trước can thiệp đối với một số giải pháp/hoạt động can thiệp    120
4.3.5 Kết quả đánh giá sự chấp nhận sau khi thực hiện can thiệp đối với một số giải pháp/hoạt động can thiệp    121
4.4. Kết quả ban đầu của mô hình can thiệp cải thiện việc điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối giai đoạn 2021 -2022.    123
4.4.1. Thông tin chung về người bệnh trước và sau can thiệp    123
4.4.2. Hiệu quả can thiệp xử trí trước viện trước và sau can thiệp    125
4.4.3. Đánh giá hiệu quả xử trí tại bệnh viện trước và sau can thiệp    126
4.4.4. Sự cải thiện quy trình và năng lực điều trị nhồi máu của bệnh viện đa khoa Phố Nối    128
4.5. Những đóng góp mới và hạn chế của nghiên cứu    129
4.5.1. Những đóng góp mới của nghiên cứu    129
4.5.2. Những hạn chế của nghiên cứu    130
KẾT LUẬN    133
KHUYẾN NGHỊ    136
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN    137
TÀI LIỆU THAM KHẢO    138
PHỤ LỤC    151

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Giai đoạn triển khai can thiệp    22
Bảng 3.1. Thông tin đối tượng nghiên cứu    62
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi và giới tính của người bệnh NMN giai đoạn trước can thiệp (n = 834)    63
Bảng 3.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ của người bệnh NMN giai đoạn trước can thiệp    63
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh NMN khi nhập viện trước can thiệp    64
Bảng 3.5. Tiên lượng liệt của người bệnh NMN trước can thiệp    64
Bảng 3.6. Mối liên quan một số đặc điểm người bệnh NMN trước can thiệp tới tình trạng được cấp cứu đến sớm hay đến sau 4,5 giờ    68
Bảng 3.7. Mối liên quan của một số đặc điểm người bệnh NMN được cấp cứu đến sớm Trước can thiệp với chỉ định tiêu huyết khối (n = 167)    69
Bảng 3.8. Mối liên quan của tình trạng bệnh kèm theo (bệnh nền) ở người bệnh NMN cấp đến sớm trong vòng 4,5 giờ đầu Trước can thiệp với chỉ định tiêu huyết khối (n = 167)    70
Bảng 3.9. Đặc điểm tuổi, giới ở người bệnh nghiên cứu    85
Bảng 3.10. Tỷ lệ NMN theo độ tuổi trước và sau can thiệp    86
Bảng 3.11. Tiền sử các bệnh mắc kèm của người bệnh NMN trước và sau can thiệp    87
Bảng 3.12. Tình trạng của người bệnh NMN cấp tại thời điểm cấp cứu Trước và Sau can thiệp    88
Bảng 3.13. Chỉ số nặng của người bệnh NMN cấp khi nhập viện ở thời điểm trước và sau can thiệp theo các chỉ số đánh giá    89
Bảng 3.14. Tình trạng người bệnh đột quỵ não (chung) tại thời điểm đột quỵ trước khi đến bệnh viện Trước và Sau can thiệp    90
Bảng 3.15. Phương tiện được đưa đến bệnh viện cấp cứu    90
Bảng 3.16. Tình trạng sơ, cấp cứu trước khi vào viện    91
Bảng 3.17. Liên hệ với bệnh viện trước khi vào viện    91
Bảng 3.18. So sánh thời gian từ lúc đột quỵ tới khi đưa vào bệnh viện của toàn bộ quần thể người bệnh đột quỵ trước và sau can thiệp    92
Bảng 3.19. So sánh thời gian từ lúc đột quỵ tới khi đưa vào bệnh viện ở riêng nhóm người bệnh NMN cấp trước và sau can thiệp    92
Bảng 3.20. So sánh tỷ lệ chỉ định tiêu huyết khối trên người bệnh NMN đến sớm trước và sau can thiệp    93
Bảng 3.21. So sánh thời gian Cửa – Kim trung bình trước và sau can thiệp    93

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các dạng đột quỵ trước can thiệp (n = 1194)    62
Biểu đồ 3.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện của người bệnh nhồi máu não trước can thiệp (n=834)    65
Biểu đồ 3.3. Phương tiện cấp cứu đến bệnh viện của người bệnh nhồi máu não trước can thiệp (n=834)    67
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ người bệnh nhồi máu não đến sớm được chỉ định tiêu huyết khối (n=167) trước can thiệp    69
Biểu đồ 3.5. Thời gian Cửa – Kim của người bệnh nhồi máu não cấp đến sớm được chỉ định tiêu huyết khối trước can thiệp    71
Biểu đồ 3.6. Các loại đột quỵ não trên người bệnh được cấp cứu vào Bệnh viện đa khoa Phố Nối trước và sau can thiệp    86
Biểu đồ 3.7. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh nhồi máu não trước và sau can thiệp    87

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Khung lý thuyết trong chỉ định điều trị tiêu huyết khối    20
Hình 1. 2. Khung lý thuyết    38
Hình 2. 1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu tổng thể    44
Hình 2.2. Các bước can thiệp    49
Hình 3.1. Thời gian quan sát được trong quy trình cấp cứu một số người bệnh đột quỵ não thực tế trước can thiệp    72
Hình 3.2. Mô hình can thiệp    82