Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch

Luận án Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch.Ung thư vú là loại u phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở hầu hết các nước trên thế giới, chiếm khoảng 1/3 các ung thư mới được chẩn đoán[1, 2]. Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh này vẫn từng bước giảm nhờ các tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện bệnh sớm, đặc biệt là trong điều trị nội khoa ung thư bao gồm: hóa trị, nội tiết và sinh học [2, 3]. Trong nhiều thập kỷ, chẩn đoán giải phẫu bệnh kinh điển được cho là “tiêu chuẩn vàng” để phân typ mô bệnh học (MBH) và chia độ mô học (ĐMH), nhằm chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, để cung cấp những thông tin quan trọng cho điều trị và tiên lượng bệnh. Để có được một hệ thống phân loại MBH hoàn chỉnh, dễ áp dụng, có ý nghĩa trong thực tế, các nhà bệnh học đã phải bỏ ra rất nhiều công sức trong nhiều năm để nghiên cứu hình thái học khối u. Năm 2012, WHO đã công bố bảng phân loại ung thư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng [4].

Các khối u vú với hình ảnh MBH tương tự nhau có thể biểu hiện lâm sàng, mức độ ác tính và đáp ứng với điều trị trái ngược nhau. Lý giải sự khác nhau này là có thể do các tế bào u của cùng typ MBH xuất phát từ nguồn gốc khác nhau (tế bào mầm ung thư). Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khi ung
thư vú được phân typ MBH và đánh giá theo các thông số kinh điển sẽ có một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân được điều trị chưa chính xác [2, 5]. Các nghiên cứu về sự bộc lộ gen và mối liên quan của chúng với các đặc điểm đa dạng về kiểu hình làm thay đổi cách phân loại ở mức độ phân tử ung thư vú, cũng như ở các bệnh ung thư khác. Sự phân tích khía cạnh bộc lộ gen và các đặc trưng hóa mô miễn dịch (HMMD) cho rằng ung thư vú không phải là một thực thể đơn thuần mà là một bệnh không đồng nhất, gồm một số typ sinh học đã được nhận ra. Gần đây, “chân dung phân tử” của các khối u vú đã được phát hiện qua phương pháp “phân cụm thứ bậc” của các nhóm gen dựa vào sự giống nhau ở các kiểu bộc lộ gen [6-9]. Các typ phân tử ung thư vú khác nhau rõ rệt về chủng tộc/sắc tộc, phân bố các yếu tố nguy cơ, tiên lượng, đáp ứng với liệu pháp điều trị, kết quả lâm sàng, thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh [9-11]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư vú có thể được phân typ phân tử bằng nhuộm HMMD, tương tự như phân tích gen [12-15]. Cáctyp phân tử này có các kết quả lâm sàng rõ ràng, mức độ đáp ứng với điều trị bổ trợ khác nhau và tỷ lệ di căn, tái phát khác nhau [2, 10, 16, 17]. Trong thực hành hàng ngày, song song với việc sử dụng bảng phân loại MBH để phân typ MBH ung thư vú, chúng ta cần nhuộm HMMD với các dấu ấn sinh học để phân typ phân tử ung thư vú nhằm xác định chính xác các nhóm bệnh nhân cần được điều trị bổ trợ và cung cấp các thông tin dự báo tiên lượng bệnh chính xác. Từ khi ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú đến nay, có nhiều bảng phân loại với tiêu chuẩn HMMD khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới đã được công bố [10, 14, 18-22]. Vì vậy, chúng ta cần lựa chọn bảng phân loại phù hợp, dễ áp dụng và có giá trị thực tiễn lâm sàng cao để sử dụng trong thực hành cũng như trong nghiên cứu. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh ung thư vú cả về hình thái MBH lẫn HMMD, tuy nhiên các nghiên cứu về ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú chưa nhiều hoặc sử dụng các bảng phân loại với các tiêu chuẩn HMMD khác nhau. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch” làm luận án Tiến sĩ Y học với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ các typ phân tử của ung thư biểu mô tuyến vú.
2. Đánh giá mối liên quan giữa các typ phân tử với một số đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của ung thư biểu mô tuyến vú. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Văn Chủ (2005). Nghiên cứu sự đột biến gen p53 trong ung thư vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch. Tạp chí nghiên cứu Y học.
Số đặc biệt hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ Trường Đại học Y Hà Nội 2005, 36(9), 166-74.
2. Lê Đình Roanh, Nguyễn Văn Chủ và cs (2008). Nghiên cứu một số sản phẩm gen và dấu ấn hóa mô miễn dịch của ung thư vú và cơ quan sinh dục nữ, Đề tài nghiên cứu cơ bản, 2006-2008.
3. Nguyễn Văn Chủ và Lê Đình Roanh (2008). Đánh giá sự bộc lộ p53, PCNA và các thụ thể nội tiết trong ung thư vú. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 1, 239-48.
4. Nguyễn Văn Chủ, Lê Đình Roanh và Tạ Văn Tờ (2012). Nghiên cứu chỉ số tăng sinh nhân (Ki67) trong ung thư biểu mô tuyến vú. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 1, 256-263.
5. Nguyễn Văn Chủ và Lê Đình Roanh (2014). Đánh giá sự bộc lộ dấu ấn p53 và Bcl2 trong ung thư vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 9, 187-192.
6. Nguyễn Văn Chủ và Lê Đình Roanh (2015). Đánh giá mối liên quan giữa typ phân tử ung thư biểu mô tuyến vú và chỉ số tiên lượng Nottingham (NPI). Y học TP Hồ Chí Minh, 19(5): 127-33. 

Tài Liệu Tham Khảo
1. Bùi Diệu và cs (2014). Báo cáo tình hình hoạt động phòng chống ung thư giai đoạn 2011-2014 thuộc chương trình mục tiêu Quốc gia về Y tế. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 2, 21-28.
3. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn và Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
94. Phạm Tiến Lực (2011). Nghiên cứu một số đặc điểm mô bệnh học và áp dụng phân loại phân tử của ung thư biểu mô tuyến vú theo phương pháp hóa mô miễn dịch, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
95. Đoàn Thị Phương Thảo (2012). Nghiên cứu gen HER2 và phân nhóm phân tử ung thư vú, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y-Dược, thành phố Hồ Chí Minh.
105. Tạ Văn Tờ (2004). Nghiên cứu hình thái học, hóa mô miễn dịch và giá trị tiên lượng của chúng trong ung thư biểu mô tuyến vú, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
106. Lê Thanh Đức (2014). Nghiên cứu hiệu quả hóa trị bổ trợ trước phâu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
111. Đặng Công Thuận (2008). Ứng dụng chỉ số tiên lượng Nottingham và một số yếu tố khác trong phân nhóm tiên lượng ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Hà Nội.
128. Trần Văn Thuấn, Phùng Thị Huyền và Đào Văn Tú (2014). Kết quả bước đầu phác đồ hoa chát bộ trợ AC-TH trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 2, 556-62.
130. Phạm Hồng Khoa, Nguyễn Văn Định, Lê Hồng Quang và cs (2014). Kết quả kỹ thuật nhuộm màu sinh thiết hạch cử trong điều trị ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn sớm tại Bệnh viện K. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 2, 543-49.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược tế bào mầm đa tiềm năng và mô học tuyến vú 3
1.1.1. Tế bào mầm đa tiềm năng của vú 3
1.1.2. Mô học tuyến vú 5
1.2. Phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú 7
1.2.1. Lịch sử phân loại phân tử UTBM tuyến vú 7
1.2.2. Cơ sở của phân loại phân tử UTBM tuyến vú 9
1.2.3. Tiến triển của phân loại phân tử UTBM tuyến vú 10
1.2.4. Phân loại phân tử ung thư vú bằng HMMD 10
1.2.5. Các typ phân tử UTBM tuyến vú 17
1.2.6. Vai trò của typ phân tử trong điều trị và tiên lượng UTBM tuyến vú ..21
1.3. HMMD trong phân loại phân tử UTBM tuyến vú 22
1.3.1. Các dấu ấn HMMD 22
1.3.2. Ứng dụng HMMD trong phân typ phân tử UTBM tuyến vú 29
1.4. Phương pháp lai tại chỗ gắn huỳnh quang 30
1.4.1. Nguyên tắc của kỹ thuật FISH 30
1.4.2. Sự tương đồng giữa 2 phương pháp HMMD và FISH 31
1.5. Một số đặc điểm GPB-LS ung thư vú 31
1.5.1. Tuổi bệnh nhân và tình trạng kinh nguyệt 31
1.5.2. Giai đoạn ung thư vú 32
1.5.3. Vị trí u 32
1.5.4. Mức độ nguy cơ 33
1.5.5. Kích thước u 34
1.5.6. Tình trạng hạch 34
1.5.7. Typ MBH và nhóm MBH 35
1.5.8. Độ mô học 37
1.5.9. Chỉ số tiên lượng Nottingham 38 
1.5.10. Xâm nhập tế bào lympho 38
1.5.11. Xâm nhập mạch máu, bạch mạch 38
1.5.12. Hoại tử u 39
1.5.13. Thành phần ung thư tại chỗ 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Thiết kết nghiên cứu 40
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Nghiên cứu về mô bệnh học 41
2.2.4. Chỉ số tiên lượng Nottingham 44
2.2.5. Cách đánh giá giai đoạn bệnh 44
2.2.6. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch 44
2.2.7. Phương pháp FISH 49
2.2.8. Quy trình đọc và thẩm định các kết quả 51
2.2.9. Phân typ phân tử ung thư vú 52
2.2.10. Các chỉ tiêu nghiên cứu 52
2.2.11. Quản lý thông tin và phân tích dữ liệu 54
2.3. Địa điểm nghiên cứu 54
2.4. Đạo đức nghiên cứu 54
2.5. Sơ đồ nghiên cứu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú 56
3.1.1. Phân bố các typ phân tử 56
3.1.2. Typ phân tử và sự bộc lộc các dấu ấn HMMD, HER2 59
3.1.3. Sự bộc lộ CK18, Bcl2 ở typ lòng ống 67
3.1.4. Sự bộc lộ CK5/6, CK17, EGFR, p63 ở u bộ ba âm tính 68
3.2. Mối liên quan giữa typ phân tử và một số đặc điểm GPB-LS 70 
3.2.1. Mối liên quan typ giữa phân tử với tuổi bệnh nhân 70
3.2.2. Mối liên quan giữa typ phân tử với kinh nguyệt 72
3.2.3. Mối liên quan giữa typ phân tử với vị trí u 73
3.2.4. Mối liên quan giữa typ phân tử với giai đoạn TNM 75
3.2.5. Mối liên quan giữa typ phân tử với mức độ nguy cơ 76
3.2.6. Mối liên quan giữa typ phân tử với nhóm kích thước u 77
3.2.7. Mối liên quan giữa typ phân tử với tình trạng hạch 78
3.2.8. Mối liên quan giữa typ phân tử với typ MBH 80
3.2.9. Mối liên quan giữa typ phân tử với nhóm MBH 81
3.2.10. Mối liên quan giữa typ phân tử với độ mô học 82
3.2.11. Mối liên quan giữa typ phân tử với NPI 84
3.2.12. Mối liên quan giữa typ phân tử với mô đệm lympho 85
3.2.13. Mối liên quan giữa typ phân tử với sự hoại tử u 86
3.2.14. Mối liên quan giữa typ phân tử với sự xâm nhập bạch mạch 87
3.2.15. Mối liên quan giữa typ phân tử với thành phần ung thư tại chỗ ..88
3.3. Mức độ tiên lượng của các typ phân tử theo biến số nghiên cứu 90
Chương 4: BÀN LUẬN 91
4.1. Phân typ phân tử và sự bộc lộ các dấu ấn HMMD, HER2 91
4.1.1. Phân typ phân tử 91
4.1.2. Phân typ phân tử và sự bộc lộ các dấu ấn HMMD, HER2 103
4.2. Typ phân tử và đặc điểm GPB-LS 116
4.2.1. Typ phân tử và một số đặc điểm lâm sàng 116
4.2.2. Typ phân tử và một số đặc điểm GPB 126
KẾT KUẬN 139
KIẾN NGHỊ 141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phân bố các typ phân tử
Sự bộc lộ ER theo các typ phân tử
Sự bộc lộ PR theo các typ phân tử
Sự bộc lộ ER, PR theo các typ phân tử….
Sự bộc lộ HER2 theo các typ phân tử
Sự bộc lộ Ki67 theo typ phân tử
Tình trạng p53 theo các typ phân tử
Tình trạng Bcl2 theo các typ phân tử
Sự bộc lộ p53-Bcl2 theo các typ phân tử.
Sự bộc lộ CK18 ở typ lòng ống
Sự bộc lộ Bcl2 ở typ lòng ống
Sự bộc lộ CK5/6 ở u bộ ba âm tính
Sự bộc lộ CK17 ở u bộ ba âm tính
Sự bộc lộ EGFR ở u bộ ba âm tính
Sự bộc lộ p63 ở u bộ ba âm tính .
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa typ phân tử với NPI 84
Bảng 3.27: Mối liên quan với giữa typ phân tử mô đệm lympho 85
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa typ phân tử với sự hoại tử u 86
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa typ phân tử với sự xâm nhập bạch mạch 87
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa typ phân tử với thành phần ung thư tại chỗ …. 88
Bảng 3.31: Bảng tổng hợp mức độ tiên lượng của các typ phân tử 90
Biểu đồ 3.1: HER2(2+) và FISH 63
Biểu đồ 3.2: Mối liên quan giữa typ phân tử với nhóm tuổi 70
Biểu đồ 3.3: Typ phân tử và vị trí u 74
Biểu đồ 3.4: Typ phân tử và tình trạng hạch 78
Biểu đồ 3.5: Typ phân tử và typ MBH 80