NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG RÒ TỤY VÀ CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG RÒ TỤY VÀ CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER.Ung thư quanh bóng Vater là các tân sinh ác tính vùng quanh bóng Vater, bao gồm ung thư biểu mô tuyến đầu tụy, ung thư biểu mô tuyến đoạn cuối ống mật chủ, ung thư biểu mô tuyến bóng Vater và ung thư biểu mô tuyến tá tràng.1 Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để cho bệnh này.1 Với các tiến bộ về mặt kỹ thuật, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật đã giảm nhiều (< 3%), nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao (30 – 50%).1,2 Trong đó, rò tụy và chảy máu là những biến chứng nguy hiểm nhất, làm tăng chi phí điều trị và tăng thời gian nằm viện sau phẫu thuật.1,3 Rò tụy được định nghĩa là sự thông nối bất thường giữa biểu mô hệ thống ống tụy và biểu mô các bề mặt khác.3 Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, rò tụy có thể gây ra các biến chứng khác như nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết,…4 Chảy máu sau phẫu thuật bao gồm xuất huyết tiêu hóa (ói ra máu, tiêu phân đen) hoặc chảy máu trong ổ bụng (giả phình mạch, khối máu tụ, có máu ra ống dẫn lưu).5 Chảy máu sau phẫu thuật có thể là chảy máu sớm (< 24 giờ) hoặc chảy máu muộn (≥ 24 giờ).5 Rò tụy kết hợp với chảy máu sau phẫu thuật có thể làm tăng tỉ lệ tử vong sau cắt khối tá tụy.

Theo y văn có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán rò tụy và chảy máu sau cắt khối tá tụy, nên tỉ lệ của 2 biến chứng này cũng thay đổi tùy theo các tiêu chuẩn đó. Năm 2016, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho rò tụy sau phẫu thuật, được áp dụng khá rộng rãi ở các nghiên cứu về sau.6-8 Theo định nghĩa trên, rò tụy được phân chia thành 2 nhóm: rò tụy không có triệu chứng lâm sàng (rò tụy sinh hóa hoặc rò tụy độ A) và rò tụy có triệu chứng lâm sàng (rò tụy độ B hoặc độ C). Trong đó, rò tụy có triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng hơn vì làm tăng tỉ lệ tử vong sau cắt khối tá tụy.6 Các nghiên cứu nêu trên đều có nhược điểm là chưa phân tích các đặc điểm lâm sàng, diễn tiến xét nghiệm và hình ảnh học giúp phân biệt các mức độ rò tụy cũng như chảy máu sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, cũng chưa có nhiều nghiên cứu đa trung tâm áp dụng tiêu chuẩn này cho các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater.
Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn còn đang nghiên cứu và chưa thống nhất. Theo tác giả Chen JS và cộng sự4 các yếu tố liên quan tới rò tụy bao gồm đường kính ống tụy nhỏ (< 3 mm), mật độ nhu mô tụy mềm và giải phẫu bệnh là ung thư đoạn cuối ống mật chủ. Tác giả Xiang CG và cộng sự3 gần đây thì sử dụng mô hình nomogram với 4 yếu tố nguy cơ bao gồm sự xâm lấn tĩnh mạch cửa, đường kính ống tụy nhỏ, mật độ nhu mô tụy mềm và giải phẫu bệnh là các ung thư ngoài tụy để dự đoán rò tụy với diện tích dưới đường cong là 0,793. Tác giả Feng G và cộng sự8 ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng, nồng độ albumin trước phẫu thuật thấp, có tái tạo mạch máu trong phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ của biến chứng chảy máu sau cắt khối tá tụy. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu trên chưa tập trung vào rò tụy có triệu chứng lâm sàng; một số yếu tố nguy cơ vẫn chưa được đồng thuận, và liên tục được thay thế bởi các yếu tố nguy cơ chu phẫu khác. Thêm vào đó, số lượng các mô hình dự đoán biến chứng dựa trên dữ liệu đa trung tâm vẫn còn hạn chế.
Ở Việt Nam, kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu vẫn chưa có nhiều báo cáo. Các đặc điểm về hình thái trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy và chảy máu vẫn chưa được thống kê chi tiết. Đặc biệt là tỉ lệ nhập viện lại vì rò tụy và chảy máu tiếp diễn là bao nhiêu, rất cần thiết ở các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater, vì điều này có liên quan tới việc khởi đầu liệu trình hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật. Do đó với tình hình hiện tại, chúng tôi muốn thực hiện 1 nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, nhằm tìm câu trả lời cho các câu hỏi sau: tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy là bao nhiêu? Các yếu tố nào có liên quan tới biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, cũng như mô hình nomogram dự đoán biến chứng dựa trên các yếu tố nguy cơ đó có giá trị hay không? Kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy như thế nào? Qua đó, giúp cho công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật được tốt hơn.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.
2. Xác định các yếu tố liên quan và mô hình dự đoán biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.
3. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater

MỤC LỤC
Trang
Lời cám ơn …………………………………………………………………………………………….. i
Lời cam đoan …………………………………………………………………………………………. ii
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt…………………………………………………………. iv
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt…………. v
Danh mục các bảng …………………………………………………………………………………. vi
Danh mục các hình…………………………………………………………………………………. vii
Danh mục các biểu đồ …………………………………………………………………………….viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………….. 4
1.1. Giải phẫu học khối tá tụy ………………………………………………………………… 4
1.2. Ung thư quanh bóng Vater……………………………………………………………….. 9
1.3. Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy……………………………….. 20
1.4. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy………………………….. 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….. 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………….. 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………. 37
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 37
2.5. Định nghĩa biến số ………………………………………………………………………… 37
2.6. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………………….. 46
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………….. 46
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………… 57
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………. 58
Chương 3 : KẾT QUẢ ………………………………………………………………………….. 59
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ………………………………………………. 59
iii3.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật………………………………………….. 61
3.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ……………………………………………………………… 62
3.4. Kết quả sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ……………………………………………… 64
3.5. Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy……………………………….. 65
3.6. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy………………………….. 78
3.7. Đặc điểm tái khám sau phẫu thuật …………………………………………………… 89
Chương 4 : BÀN LUẬN………………………………………………………………………… 91
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ………………………………………………. 91
4.2. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt khối tá tụy………………………… 97
4.3. Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy……………………………….. 99
4.4. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy………………………… 118
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………… 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phiếu thu nhập số liệu: phụ lục 1
Quy trình dinh dưỡng: phụ lục 2
Quy trình cắt khối tá tụy: phụ lục 3
Quy trình theo dõi rò tụy và chảy máu: phụ lục 

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn ung thư quanh bóng Vater có thể phẫu thuật…………….. 14
Bảng 1.2: Phân độ chảy máu sau cắt khối tá tụy theo ISGPS……………………… 26
Bảng 2.1: Bảng định nghĩa biến số trong nghiên cứu ………………………………… 38
Bảng 2.2: Biến số về các xét nghiệm trước phẫu thuật………………………………. 39
Bảng 2.3: Biến số về giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật………………………………. 40
Bảng 2.4: Thang điểm nguy cơ rò tụy theo Callery …………………………………… 41
Bảng 2.5: Biến số về các xét nghiệm sinh hóa sau phẫu thuật…………………….. 42
Bảng 2.6: Phân độ rò tụy theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy…. 44
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu …………………….. 59
Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý nội khoa và ngoại khoa của các bệnh nhân……….. 60
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater.. 61
Bảng 3.4: Các xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật ………………………………… 61
Bảng 3.5: Các đặc điểm khác trước phẫu thuật…………………………………………. 62
Bảng 3.6: Các đặc điểm trong phẫu thuật ………………………………………………… 62
Bảng 3.7: Các yếu tố trong thang điểm nguy cơ rò tụy (FRS)…………………….. 63
Bảng 3.8: Tỉ lệ các biến chứng sau cắt khối tá tuỵ…………………………………….. 65
Bảng 3.9: Triệu chứng của các trường hợp rò tụy độ B và độ C …………………. 67
Bảng 3.10: Nồng độ hemoglobin máu giữa các nhóm rò tụy ……………………… 67
Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu máu trung bình giữa các nhóm rò tụy ………….. 68
Bảng 3.12: Đặc điểm trên CLVT của các trường hợp rò tụy độ B và độ C…… 69
Bảng 3.13: Liên quan giữa tuổi, bilirubin và CA 19-9 tới rò tụy độ B hoặc C.. 70
Bảng 3.14: Liên quan các yếu tố trước phẫu thuật tới rò tụy độ B hoặc C…….. 70
Bảng 3.15: Liên quan các yếu tố trong phẫu thuật tới rò tụy độ B hoặc C…….. 71
Bảng 3.16: Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ rò tuỵ độ B hoặc độ C………… 72
Bảng 3.17: Các phương pháp điều trị rò tụy độ B ……………………………………… 75
viBảng 3.18: Các phương pháp kết hợp lưu ODL trong rò tụy độ B……………….. 76
Bảng 3.19: Các tổn thương trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy độ C ………. 77
Bảng 3.20: Các phương pháp phẫu thuật lại rò tụy độ C …………………………….. 77
Bảng 3.21: Kết quả điều trị phẫu thuật lại đối với rò tụy độ C …………………….. 78
Bảng 3.22: Đặc điểm của các trường hợp chảy máu sau phẫu thuật …………….. 79
Bảng 3.23: Đặc điểm của các trường hợp chảy máu muộn sau phẫu thuật ……. 81
Bảng 3.24: Đặc điểm CLVT các trường hợp chảy máu muộn sau phẫu thuật .. 82
Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi, bilirubin, albumin và CA 19-9 tới chảy máu . 82
Bảng 3.26: Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật tới chảy máu muộn….. 83
Bảng 3.27: Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật tới chảy máu muộn….. 84
Bảng 3.28: Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới chảy máu muộn…….. 85
Bảng 3.29: Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu muộn …………… 85
Bảng 3.30: Nồng độ hemoglobin sau can thiệp các ca chảy máu sớm ………….. 86
Bảng 3.31: Thương tổn phối hợp trong phẫu thuật lại chảy máu muộn ………… 88
Bảng 3.32: Tỉ lệ các nguyên nhân nhập viện lại trước ngày hẹn tái khám …….. 89
Bảng 3.33: Phân bố thời điểm bắt đầu hóa trị sau phẫu thuật………………………. 90DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu khối tá tụy…………………………………………………………………. 5
Hình 1.2: Các ĐM vùng quanh bóng Vater ………………………………………………… 7
Hình 1.3: Các TM vùng quanh bóng Vater…………………………………………………. 8
Hình 1.4: Mô học và sinh lý bài tiết dịch tụy………………………………………………. 9
Hình 1.5: Ung thư tiếp xúc với ĐM MTTT ………………………………………………. 14
Hình 1.6: Ung thư tiếp xúc với TM MTTT……………………………………………….. 15
Hình 1.7: CLVT các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater ………………………… 15
Hình 1.8: Kiểu nối ống tụy – hỗng tràng 2 lớp cổ điển ……………………………….. 18
Hình 1.9: Các bước thực hiện nối tụy hỗng tràng theo Blumgart cải biên …….. 19
Hình 1.10: Phẫu thuật cắt khối tá tụy……………………………………………………….. 19
Hình 1.11: Phẫu trường trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy độ C …………… 24
Hình 2.1: Một số thay đổi màu sắc dịch từ ngày hậu phẫu thứ 3 …………………. 48
Hình 2.2: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ A……………………………………………….. 49
Hình 2.3: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ B ……………………………………………….. 49
Hình 2.4: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ C ……………………………………………….. 50
Hình 2.5: Hình thái trong phẫu thuật lại rò tụy độ C ………………………………….. 50
Hình 2.6: Vết nến và bục miệng nối tụy – hỗng tràng…………………………………. 51
Hình 2.7: Hoại tử tụy trong phẫu thuật rò tụy độ C ……………………………………. 51
Hình 2.8: Hình ảnh phẫu thuật lại rò tụy độ C…………………………………………… 51
Hình 2.9: Bục hoàn toàn miệng nối tụy – hỗng tràng………………………………….. 52
Hình 2.10: Xử trí trong phẫu thuật lại rò tụy độ C……………………………………… 52
Hình 2.11: CLVT gợi ý chảy máu trong ổ bụng ……………………………………….. 53
Hình 2.12: Nội soi tiêu hóa trên phát hiện chảy máu trong lòng ống tiêu hóa .. 54
Hình 2.13: Chụp mạch máu ghi nhận vị trí chảy máu ………………………………… 54
Hình 2.14: Hình trong phẫu thuật lại 1 trường hợp chảy máu……………………… 54
viiHình 2.15: Phẫu thuật lại biến chứng chảy máu ………………………………………… 55
Hình 2.16: CLVT bệnh nhân tái khám 30 ngày sau cắt khối tá tụy………………. 56
Hình 2.17: Biến chứng khi tái khám 30 ngày sau phẫu thuật ………………………. 5