Nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thi đầu bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thi đầu bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô.Nhôi máu cơ tim (NMCT) co ST chênh lên là tinh trạng hoại tư một vung cơ tim thường do tăc nghen cấp hoàn toàn động mạch vành (ĐMV) với đặc trưng co ST chênh lên trên điện tâm đô. Trong những năm gân đây, đã co nhiêu tiên bộ trong chẩn đoán và điêu tri NMCT co ST chênh lên đặc biệt là các biện pháp tái tưới máu như nong và đặt stent ĐMV và sư tiên bộ cua điêu tri nội khoa với nhiêu thuốc ưc chê kêt tâp tiểu câu, các thuốc kháng đông, các thuốc điêu tri suy tim mới… Tuy nhiên, suy tim sau NMCT và các biên cố tim mạch chính (Major adverve cardiac events – MACE) như: tư vong, NMCT tái phát, đột quy não, suy tim nhâp viện…cung như một số biên cố khác như: loạn nhip tim, tái cấu truc thất trái…vẫn là các biên chưng thường gặp [1].
Co nhiêu các phương pháp theo doi, đánh giá bệnh nhân NMCT cấp tư phương pháp đơn gian dưa vào lâm sàng như phân độ Killip đên các xet nghiệm cân lâm sàng như nông độ các dấu ấn sinh học troponin siêu nhạy, các peptid bài niệu, các thăm dò vê điện tâm đô, siêu âm tim, chụp căt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng tư tim, các phương pháp y học hạt nhân…Việc lượng giá chưc năng tim đong vai trò rất quan trọng trong chỉ đinh điêu tri, tiên lượng và dư báo biên cố tim mạch ở bệnh nhân sau NMCT. Siêu âm tim đã trở thành lưa chọn thường quy để đánh giá chưc năng thất trái và phân tâng nguy cơ sau NMCT cấp. Các thông số siêu âm tim đã được chưng minh co giá tri tiên lượng là thể tích thất trái, phân suất tống máu thất trái (EF), chỉ số vân động vung (VĐV), mưc độ hở van hai lá, ty số E/e’, kích thước nhĩ trái, chưc năng thất phai [2], chỉ số Tei [3]… Trong các thông số kể trên, EF và chỉ số VĐV thường được sư dụng trong thưc hành lâm sàng. Tuy nhiên các thông số này vẫn còn một số nhược điểm. EF co thể binh thường nêu vung NMCT không nằm trong trường quan sát trên siêu âm tim 2D, hoặc co những vung thành tim co bop bu hoặc do thay đôi tiên gánh như trong hở van hai lá, thay đôi hâu gánh như trong hep van động mạch chu…Ngoài ra EF còn là một thông số phụ thuộc vào công2 thưc hinh học. Việc đánh giá rối loạn vân động vung cung thường mang tính chu quan và đòi hỏi người làm siêu âm phai được đào tạo bài ban, co kinh nghiệm.
Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là một phương pháp siêu âm tim mới giup lượng giá khách quan chưc năng thất trái và phát hiện sớm những thay đôi kín đáo cua chưc năng vung thành tim và toàn bộ thất trái, không phụ thuộc vào goc cua chum tia siêu âm, được cho là co y nghĩa hơn EF trong lượng hoa chưc năng thất trái [4], [5]. Việc đinh lượng sưc căng cơ tim theo chiêu dọc (GLS) giup phát hiện sớm những vung suy giam chưc năng co bop cua tim theo chiêu dọc, qua đo giup nhân diện sớm những bệnh nhân co nguy cơ cao xuất hiện các biên cố sau NMCT ngay ca khi EF binh thường [6]. GLS cung co giá tri giup dư báo tái cấu truc thất trái ở những bệnh nhân NMCT cấp [7], [8]. Các nghiên cưu trên thê giới đã cho thấy giá tri cua sưc căng cơ tim trong lượng giá ô nhôi máu và tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp [9], [10]. Tại Việt Nam chung tôi chưa thấy tác gia nào nghiên cưu vê giá tri cua sưc căng cơ tim ở bệnh nhân NMCT cấp co ST chênh lên. Do đo, chung tôi tiên hành nghiên cưu đê tài:
“Nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thi đầu bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô” nhằm hai mục tiêu:
1. Khao sát biên đôi sưc căng cơ tim thất trái (GLS) bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thi đâu.
2. Giá tri dư báo biên cố tim mạch chính và tư vong cua sưc căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thi đâu
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………….. …………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………. ………………………………………………………….3
1.1. Tông quan nhôi máu cơ tim …………………………………………………………………… 3
1.1.1. Đinh nghĩa nhôi máu cơ tim………………………………………………………….. 3
1.1.2. Sinh ly bệnh nhôi máu cơ tim cấp………………………………………………….. 4
1.1.3. Biên chưng sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên……………………… 5
1.1.4. Tiên lượng nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên ………………………….. 13
1.2. Vai trò cua siêu âm tim đánh dấu mô 2D trong đánh giá chưc năng tim……17
1.2.1. Khái niệm sưc căng và tốc độ căng………………………………………………. 17
1.2.2. Siêu âm đánh dấu mô 2D ……………………………………………………………. 19
1.2.3. Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô trong đánh giá chưc năng tim ……….. 22
1.2.4. Ứng dụng lâm sàng cua siêu âm đánh dấu mô……………………………….. 25
1.2.5. Các yêu tố anh hưởng đên sưc căng……………………………………………… 26
1.2.6. Ưu, nhược điểm cua siêu âm đánh dấu mô 2D………………………………. 28
1.3. Một số nghiên cưu ưng dụng siêu âm tim đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân nhôi
máu cơ tim………………………………………………………………………………………………… 30
1.3.1 Đánh giá chưc năng tim ở bệnh nhân Nhôi máu cơ tim …………………… 30
1.3.2. Đánh giá biên cố tim mạch chính, tư vong sau nhôi máu cơ tim ……… 31
1.3.3. Đánh giá tái cấu truc thất trái sau nhôi máu cơ tim ………………………… 32
1.3.4. Đánh giá suy tim sau nhôi máu cơ tim………………………………………….. 32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………..34
2.1. Đối tượng nghiên cưu………………………………………………………………………….. 34
2.1.1. Nhom bệnh ……………………………………………………………………………….. 34
2.1.2. Nhom chưng……………………………………………………………………………… 35
2.2. Phương pháp nghiên cưu……………………………………………………………………… 35
2.2.1. Thiêt kê nghiên cưu:…………………………………………………………………… 352.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu. …………………………………………………………. 35
2.2.3. Thời gian và đia điểm nghiên cưu………………………………………………… 36
2.2.4. Các bước tiên hành nghiên cưu……………………………………………………. 36
2.2.5. Biên số và chỉ số nghiên cưu……………………………………………………….. 37
2.2.6. Quy trinh chụp và can thiệp ĐMV qua da …………………………………….. 40
2.2.7. Quy trinh ky thuât siêu âm tim: …………………………………………………… 42
2.2.8. Một số tiêu chuẩn, đinh nghĩa áp dụng trong nghiên cưu………………… 51
2.2.9. Xư ly số liệu ……………………………………………………………………………… 55
2.3. Đạo đưc nghiên cưu…………………………………………………………………………….. 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….58
3.1. Đặc điểm vê các đối tượng nghiên cưu…………………………………………………. 58
3.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………. 58
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng cua nhom NMCT co ST chênh lên ………… 60
3.1.3. Một số đặc điểm cân lâm sàng cua nhom NMCT co ST chênh lên…… 61
3.1.4. Phân tâng nguy cơ theo thang điểm TIMI, GRACE và các biên cố chính
trong thời gian theo doi cua đối tượng nghiên cưu………………………………….. 67
3.2. Biên đôi sưc căng cơ tim thất trái (GLS) bằng phương pháp siêu âm đánh
dấu mô 2D ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp
động mạch vành qua da thi đâu………………………………………………………………….. 68
3.3. Giá tri dư báo biên cố tim mạch chính và tư vong cua sưc căng cơ tim thất trái
(GLS) ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp động
mạch vành qua da thi đâu…………………………………………………………………………… 81
3.3.1. Giá tri dư báo biên cố tim mạch chính cua GLS…………………………….. 81
3.3.2. Giá tri dư báo tư vong cua GLS…………………………………………………… 85
3.3.3. Giá tri dư báo tái cấu truc thất trái cua GLS ………………………………….. 89
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………….92
4.1. Đặc điểm nhom bệnh nhân NMCT co ST chênh lên ……………………………… 92
4.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………. 924.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng………………………………………. 94
4.1.3. Phân tâng nguy cơ theo thang điểm TIMI, GRACE và các biên cố tim
mạch trong thời gian theo doi cua đối tượng nghiên cưu ……………………….. 101
4.2. Biên đôi sưc căng cơ tim thất trái (GLS) bằng phương pháp siêu âm đánh
dấu mô 2D ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp
động mạch vành qua da thi đâu………………………………………………………………… 105
4.3. Giá tri dư báo biên cố tim mạch chính và tư vong cua sưc căng cơ tim thất trái
(GLS) ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp động
mạch vành qua da thi đâu…………………………………………………………………………. 115
4.3.1. Giá tri dư báo biên cố tim mạch chính cua sưc căng cơ tim thất trái
(GLS) ở bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp
động mạch vành qua da thi đâu…………………………………………………………… 115
4.3.2. Giá tri dư báo tư vong cua sưc căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân
sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua
da thi đâu. ………………………………………………………………………………………… 118
4.3.3. Giá tri dư báo tái cấu truc thất trái cua sưc căng cơ tim thất trái (GLS) ở
bệnh nhân sau nhôi máu cơ tim cấp co ST chênh lên được can thiệp động
mạch vành qua da thi đâu…………………………………………………………………… 121
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………125
KIẾN NGHI………………………………………………………………………………………………..127
DANH MUC CÁC CÔNG TRINH KHOA HOC ĐA CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIÊU THAM KHẢO
Phụ lục Ia: BÊNH ÁN NGHIÊN CỨU
Phụ Lục Ib: BÊNH ÁN NGHIÊN CỨU NHOM CHỨNG
Phụ lục I
DANH MỤC CAC BẢNG
Bang 2.1. Biên số và chỉ số nghiên cưu……………………………………………………………37
Bang 2.2. Giá tri chẩn đoán cua một xet nghiệm theo AUC ……………………………..56
Bang 3.1. Đặc điểm nhân trăc cua các đối tượng nghiên cưu…………………………….58
Bang 3.2. Số lượng các yêu tố nguy cơ tim mạch trên 1 bệnh nhân…………………..60
Bang 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….60
Bang 3.4. Một số đặc điểm công thưc máu cua nhóm NMCT co ST chênh lên luc
nhâp viện……………………………………………………. ………………………………………………..62
Bang 3.5. Đặc điểm một số dấu ấn sinh học cua nhom NMCT co ST chênh lên luc
nhâp viện…………………………………………………… …………………………………………………62
Bang 3.6. Một số đặc điểm sinh hoa máu cua nhom NMCT cấp co ST chênh lên
luc nhâp viện…………………………………………………. ……………………………………………..63
Bang 3.7. Đặc điểm tôn thương động mạch vành……………………………………………..64
Bang 3.8. Đặc điểm siêu âm tim cua nhóm NMCT co ST chênh lên sau can thiệp
ĐMV 1 ngày và nhom chưng………………………………………………………………………….65
Bang 3.9. Thay đôi một số thông số siêu âm tim theo thời gian ………………………..66
Bang 3.10. Phân tâng nguy cơ theo thang điểm TIMI, GRACE………………………..67
Bang 3.11. Các biên cố tim mạch chính MACE trong 6 tháng………………………….67
Bang 3.12. Thay đôi GLS theo nhom can thiệp sớm (< 12 giờ) và can thiệp muộn
(≥ 12 giờ)………………………………………………………………………………………………………69
Bang 3.13. Thay đôi GLS theo nhom co và không co tăng huyêt áp …………………69
Bang 3.14. Thay đôi GLS theo nhom Killip …………………………………………………….70
Bang 3.15. Thay đôi GLS theo nhom động mạch thu phạm ……………………………..71
Bang 3.16. Thay đôi GLS theo số nhánh tôn thương ĐMV………………………………72
Bang 3.17. Thay đôi GLS theo điểm Gensini (TV = 53,8)………………………………..73
Bang 3.18. Thay đôi GLS theo nhom TIMI sau can thiệp…………………………………74
Bang 3.19. Thay đôi GLS theo nhom TMP sau can thiệp…………………………………74
Bang 3.20. Liên quan giữa GLS và NT-proBNP………………………………………………75Bang 3.21. Thay đôi GLS theo nhom EF………………………………………………………..77
Bang 3.22. Tương quan giữa GLS với một số đặc điểm siêu âm tim…………………78
Bang 3.23. Thay đôi GLS theo thang điểm tiên lượng TIMI …………………………….79
Bang 3.24. Thay đôi GLS theo thang điểm tiên lượng GRACE………………………..80
Bang 3.25. Một số đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng cua nhom MACE và không
MACE…………………………………………………………………………………………………………..81
Bang 3.26. Giá tri dư báo MACE sau 6 tháng cua một số yêu tố ………………………83
Bang 3.27. Các yêu tố tiên lượng MACE sau 6 tháng ………………………………………84
Bang 3.28. Một số đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng cua nhom sống và nhom tư
vong………………………………………………………………………………………………………………85
Bang 3.29. Giá tri dư báo tư vong sau 6 tháng cua một số yêu tố………………………87
Bang 3.30. Các yêu tố tiên lượng tư vong sau 6 tháng………………………………………88
Bang 3.31. Một số đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng cua nhom tái cấu truc thất trái
và nhom không tái cấu truc thất trái sau 6 tháng……………………………………………….89
Bang 3.32. Liên quan giữa GLS với biên cố tái cấu truc thất trái ………………………90
Bang 3.33. Giá tri dư báo tái cấu truc thất trái sau 6 tháng cua một số yêu
tố…………………………………………………………………………………………………………………91
Bang 4.1. Ty lệ MACE sau NMCT co ST chênh lên trong một số nghiên
cưu…………………………………………………………………………………………………………….103
Bang 4.2. Ty lệ tái cấu truc thất trái sau NMCT co ST chênh lên trong một số nghiên
cưu………………………………………………………………….. …………………………………………10
DANH MỤC CAC BIỂU ĐỒ
Biểu đô 3.1. Phân bố theo tuôi và giới…………………………………………………………….59
Biểu đô 3.2. Các yêu tố nguy cơ tim mạch……………………………………………………….59
Biểu đô 3.3. Phân loại Killip…………………. ……….. ……………………………………………61
Biểu đô 3.4. Phân vùng tôn thương trên điện tâm đô ………………………………………..61
Biểu đô 3.5. Ty lệ tái cấu truc thất trái sau 6 tháng……………………………………………68
Biểu đô 3.6. Thay đôi GLS theo thời gian………………………………………………………..68
Biểu đô 3.7. Tương quan giữa GLS sau can thiệp 1 ngày và điểm Gensini ……….73
Biểu đô 3.8. Thay đôi GLS theo nhom NT-pro BNP (TV = 120,6)…………………….75
Biểu đô 3.9. Thay đôi GLS theo nhom hs-TnT (TV = 1,4)……………………………….76
Biểu đô 3.10. Tương quan giữa GLS sau can thiệp 1 ngày và hs-TnT lúc nhâp
viện…………………………………………………………………………………………….76
Biểu đô 3.11. Liên quan GLS và MACE………………………………………………………82
Biểu đô 3.12. Giá tri cua GLS dư báo MACE trong 6 tháng……………………………..82
Biểu đô 3.13. Đường cong Kaplan-Meier thể hiện ty lệ xuất hiện MACE theo thời
gian cua 2 nhom GLS < -9,5% và nhom GLS ≥ -9,5% …………………………………….83
Biểu đô 3.14. Liên quan giữa GLS ở nhom và tư vong và nhom sống ………………86
Biểu đô 3.15. Giá tri GLS dư báo tư vong trong 6 tháng…………………………………..86
Biểu đô 3.16. Đường cong Kaplan-Meier thể hiện ty lệ xuất hiện sống còn theo thời
gian cua 2 nhom GLS < -8,4% và nhom GLS ≥ -8,4% …………………………………….87
Biểu đô 3.17. Giá tri GLG dư báo tái cấu truc thất trái sau 6 tháng……………………90
Biểu đô 3.18. Đường cong Kaplan-Meier thể hiện ty lệ xuất hiện tái cấu truc thất
trái theo thời gian cua 2 nhom GLS < -9,8% và nhom GLS ≥ -9,8%……………….9
DANH MỤC CAC HINH
Hình 1.1. Hình anh đại thể, vi thể cua tái cấu truc thất trái ………………………………….8
Hình 1.2. Một số cơ chê suy tim sau NMCT………………………………………………………9
Hình 1.3. Mô ta sưc căng, tốc độ căng cua một vât…………………………………………..19
Hinh 1.4. Hinh thành mẫu đốm. A: Giao thoa cua 2 chum tia phan xạ. B: Mẫu đốm
được tạo ra bởi sư giao thoa ngẫu nhiên cua các chum tia phan xạ ……………………..20
Hinh 1.5. Theo doi đốm bằng phương pháp khớp khối. ……………………………………21
Hình 1.6. Sưc căng cơ tim theo chiêu dọc ………………………………………………………22
Hình 1.7. Sưc căng cơ tim theo hướng chu vi…………………………………………………..23
Hình 1.8. Sưc căng cơ tim theo hướng bán kính……………………………………………….24
Hình 1.9. Cấu trúc xoăn ốc, xoay và xoăn cua cơ tim……………………………………….25
Hinh 2.1. Cách tính điểm Gensini……………………………………………………………………41
Hình 2.2. Máy siêu âm Vivid E9 (GE, Hoa Kỳ)……………………………………………….43
Hinh 2.3. Đo phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson…………..44
Hinh 2.4. Doppler xung qua van hai lá…………………………………………………………….46
Hinh 2.5. Doppler mô tại vòng van hai lá. ………………………………………………………47
Hình 2.6. Sưc căng dọc ở mặt căt 3 buông…………………………………..49
Hình 2.7. Sưc căng dọc ở mặt căt 4 buông…………………………………..50
Hình 2.8. Sưc căng dọc ở mặt căt 2 buông…………………………………..50
Hình 2.9. Sưc căng dọc toàn bộ thất trái…………………………………………5
Nguồn: https://luanvanyhoc.com