Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay.Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm trong hộp sọ tiết ra các hormon tác động lên một số tuyến khác như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến sinh dục… U tuyến yên phát triển từ thành phần của tuyến yên, thường gặp nhất trong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 10-15% trong các u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (gliomas) và u màng não (meningiomas) [1], [2], [3], [4].

U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú, thường được chia ra làm hai loại là các khối có hoạt tính nội tiết và u không hoạt tính nội tiết. Loại u có hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện lâm sàng sớm hơn thông qua những rối loạn chức năng tuyến yên như: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực…. U không hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện lâm sàng muộn như: đau đầu, giảm thị lực khi đã có chèn ép vào thần kinh thị giác…. Chẩn đoán u tuyến yên chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc CTcanner (CT) sọ não, xét nghiệm nội tiết có vai trò xác định thể bệnh [4], [5], [6].
Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính [1], [7] nhưng nếu không được chẩn đoán, điều trị sớm u sẽ phát triển chèn ép gây giảm thị lực và rối loạn chức năng nội tiết. Điều trị u tuyến yên có nhiều phương pháp khác nhau như: phẫu thuật, điều trị nội khoa, xạ phẫu và xạ trị. Mục đích chính của các phương pháp đó là loại bỏ hoặc khống chế được khối u, nhưng vẫn đảm bảo được chức năng nội tiết của tuyến yên, ức chế hoặc giảm bài tiết hormon do u gây ra, ít xâm hại nhất đến tổ chức xung quanh [2], [3], [4]. Những thập niên trước, điều trị u tuyến yên chủ yếu bằng phẫu thuật mở nắp hộp sọ nhưng chỉ có thể tiến hành ở một số bệnh viện lớn, tai biến sau mổ cao. Trong những thập niên gần đây việc tiến hành phẫu thuật lấy u bằng nội soi qua xoang bướm đã phần nào đem lại kết quả điều trị và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát và các di chứng giảm thị lực sau mổ từ 10-25%, biến chứng rò rỉ dịch não tủy, suy tuyến yên [8], [9]. Phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não. Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, năm 2004 các nhà khoa học Mỹ đã chế tạo ra hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma quay có ưu điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển: hệ thống xạ phẫu dao gamma quay sử dụng 30 nguồn Co-60 phát tia gamma vừa quay quanh đầu bệnh nhân vừa hội tụ chính xác tại tổn thương nên đạt được hiệu quả trong điều trị, giảm thiểu tối đa tổn thương tổ chức não lành xung quanh, giúp cho việc điều trị khối u não được thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả [10].
Năm 2007, Việt Nam bắt đầu ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay để điều trị cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt. Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về kết quả điều trị u tuyến yên bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay [6], [11], [12] nhưng ở Việt Nam chưa có báo cáo nào nghiên cứu về những biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên được điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u tuyến yên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay”.
Nhằm mục đích:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
2. Đánh giá thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau xạ phẫu.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên 3
1.1.2. Sinh học phân tử và sinh lý tuyến yên 6
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến yên 8
1.2.1. Dịch tễ u tuyến yên 8
1.2.2. Chẩn đoán u tuyến yên 10
1.3. Các phương pháp điều trị u tuyến yên 24
1.3.1. Phương pháp điều trị nội khoa 24
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật 25
1.3.3. Phương pháp xạ gia tốc 26
1.3.4. Xạ phẫu bằng dao gamma 27
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao gamma quay 32
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 32
1.4.2. Một số nghiên cứu trong nước 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 35
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 36
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 36
2.2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 36
2.2.5. Thiết bị nghiên cứu 37
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu 37
2.2.7. Nội dung nghiên cứu 38
2.2.8. Các biến số nghiên cứu 39
2.2.9. Tiến hành xạ phẫu 43
2.2.10. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu 47
2.2.11. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại sử dụng trong nghiên cứu 48
2.2.12. Xử lý số liệu 53
2.2.13. Đạo đức trong nghiên cứu 54
2.2.14. Sơ đồ nghiên cứu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên 58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên 61
3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu 68
3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu 68
3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu 70
3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu 72
3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormon sau xạ phẫu 77
3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 85
4.1.1. Đặc điểm giới 85
4.1.2. Đặc điểm tuổi 86
4.1.3. Phân bố thể bệnh, chỉ số khối cơ thể, Tăng huyết áp, đái tháo đường. 86
4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh 87
4.1.5. Lý do vào viện 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên. 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến yên 94
4.3. Kết quả can thiệp xạ phẫu ở bệnh nhân u tuyến yên 101
4.3.1. Đặc điểm chung nhóm can thiệp xạ phẫu 102
4.3.2. Biến đổi về lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau xạ phẫu 106
4.3.3. Biến đổi về kích thước u ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau xạ phẫu 109
4.3.4. Biến đổi về nồng độ hormon trước và sau xạ phẫu ở bệnh nhân u tuyến yên 113
4.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu 116
KẾT LUẬN 119
KIẾN NGHỊ 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não 30
1.2. Liều xạ phẫu theo kích thước khối u 31
2.1. Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u 44
2.2. Liều xạ phẫu theo thể bệnh 44
2.3. Giá trị bình thường một số hormon ở người trưởng thành 50
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên 50
2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7 51
2.6. Tiêu chuẩn phân loại BMI 51
2.7. Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 52
2.8. Đáp ứng điều trị về nồng độ hormon 52
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 56
3.2. Đặc điểm BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường nhóm bệnh 56
3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 57
3.4. Phân bố lý do vào viện 58
3.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 58
3.6. Phân bố các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo thể bệnh 59
3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn hormon ở nhóm u có HTNT 59
3.8. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết PRL 60
3.9. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết GH 60
3.10. Đặc điểm kích thước u nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61
3.11. Đặc điểm kích thước u theo thể bệnh 61
3.12. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI 62
3.13. Tính chất xâm lấn của khối u ở nhóm nghiên cứu 62
3.14. Nồng độ các hormon tuyến yên 63
3.15. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u tiết PRL theo giới 64
Bảng Tên bảng Trang

3.16. So sánh giá trị trung vị một số hormon ở nhóm u tiết GH theo giới 65
3.17. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u không HTNT theo giới 66
3.18. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormon 67
3.19. Phân bố theo thể bệnh nhóm xạ phẫu 68
3.20. Đặc điểm tuổi, giới nhóm xạ phẫu 68
3.21. Tiền sử điều trị trước khi xạ phẫu 69
3.22. Phân bố liều xạ phẫu 69
3.23. Tương quan giữa liều xạ phẫu với kích thước u, bản chất u 70
3.24. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu 72
3.25. So sánh kích thước trung bình khối u trước và sau xạ phẫu ở nhóm u có HTNT và u không HTNT 73
3.26. Tỷ lệ đáp ứng về kích thước u theo RECIST sau xạ phẫu theo bản chất u 76
3.27. Tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu 83
3.28. Liên quan tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ 83
3.29. Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên sau xạ phẫu 84
4.1. Thay đổi kích thước khối u ở bệnh nhân có hoạt tính nội tiết sau xạ phẫu của một số tác giả 109
4.2. Kết quả xạ phẫu dao gamma quay cho bệnh nhân u tuyến yên theo một số tác giả 111

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 57
3.2. Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormon PRL nhóm bệnh nhân u tiết PRL 67
3.3. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị nhóm tăng PRL 70
3.4. Triệu chứng lâm sàng tăng GH trước và sau điều trị 71
3.5. Lâm sàng nhóm u không HTNT trước và sau điều trị 72
3.6. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST 74
3.7. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm u tiết PRL và nhóm tiết GH 74
3.8. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm u có HTNT và u không HTNT 75
3.9. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm microadenoma và macroadenoma 76
3.10. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu 77
3.11. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau
xạ phẫu. 77
3.12. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm có HTNT 78
3.13. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm có HTNT 78
3.14. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm không HTNT 79
3.15. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm không HTNT 79

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.16. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL 80
3.17. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL 80
3.18. Đáp ứng về hormon ở nhóm có HTNT 81
3.19. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết PRL 81
3.20. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết GH 82