Nghiên cứu chẩn đoán một số dị dạng mạch máu ngoại biên và điều trị can thiệp bằng tiêm cồn tuyệt đối

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chẩn đoán một số dị dạng mạch máu ngoại biên và điều trị can thiệp bằng tiêm cồn tuyệt đối.Dị dạng mạch máu là bệnh lý tổn thương khu trú hoặc lan toả, tác động đến động mạch, mao mạch, tĩnh mạch hoặc bạch mạch. Tổn thương đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng và kích thước của mạch máu. Dị dạng mạch máu không có hiện tượng tăng sinh các tế bào nội mô và có khuynh hướng tiến triển theo thời gian [1], [2], [3].
Trước khi Hội nghiên cứu bệnh lý bất thường mạch máu thế giới ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalies) ra đời năm 1992, dị dạng mạch máu được chẩn đoán và dùng thuật ngữ định danh chưa thống nhất, không phù hợp với bản chất mô bệnh học, nên dẫn đến chọn lựa phương pháp điều trị không phù hợp, ít hiệu quả và nhiều biến chứng [4], [5]. Năm 2014, Hội nghiên cứu bệnh lý bất thường mạch máu thế giới (ISSVA) đưa ra bảng phân loại bệnh lý bất thường mạch máu, từ đó danh từ định danh chẩn đoán xác định cho từng loại dị dạng mạch máu ngoại biên; mặc dù vậy, vấn đề điều trị vẫn chưa thống nhất.

Hiện tại, ít có nghiên cứu về điều trị dị dạng mạch máu có tính hệ thống, các báo cáo tập trung nghiên cứu từng loại dị dạng, tại vùng cơ thể nhất định, hoặc báo cáo loạt trường hợp điều trị theo các phương pháp khác nhau. Trong các phương pháp điều trị hiện nay, can thiệp nội mạch (tắc mạch, xơ hoá) được xem là phương pháp điều trị cho kết quả khả quan nhất và là phương pháp lựa chọn đầu tiên. Có nhiều vật liệu xơ hoá, tắc mạch; nhưng cồn tuyệt đối (Ethanol 99,5%) đã được chứng minh hiệu quả nhất, tuy nhiên các nhà lâm sàng còn dè dặt vì khó sử dụng, nhiều biến chứng. Yakes và Do là hai tác giả có báo cáo điều trị dị dạng động tĩnh mạch với tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ điều trị khỏi bệnh cao khi sử dụng cồn tuyệt đối [6], [7].
Tại Việt nam, dị dạng mạch máu ngoại biên chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống, chưa có thống kê dịch tễ, thuật ngữ định danh chưa thống nhất, các nghiên cứu về phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật [8], [9], [10], [11], [12]. Riêng về điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên bằng can thiệp nội mạch, đặc biệt bằng cồn tuyệt đối chưa có nghiên cứu.
Mặc dù trong quá khứ, cồn tuyệt đối đã được sử dụng điều trị xơ hoá dị dạng tĩnh mạch, tắc mạch trong dị dạng động tĩnh mạch. Tuy nhiên có nhiều báo cáo khác nhau về kết quả; khác biệt về biến chứng nặng (từ 3% đến 20%) và chênh lệch về tỷ lệ thành công (21% đến 60%). Phải chăng sự tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, định danh chẩn đoán theo ISSVA 2014, phân loại cấu trúc dị dạng rõ ràng, có thể thay đổi kết quả điều trị, cải thiện biến chứng của cồn tuyệt đối trong điều trị dị dạng mạch máu? Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên bằng cồn tuyệt đối là cần thiết, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán một số dị dạng mạch máu ngoại biên và điều trị can thiệp bằng tiêm cồn tuyệt đối” với hai mục tiêu:
1.    Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học chẩn đoán bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng tĩnh mạch theo bảng phân loại của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh lý bất thường mạch máu thế giới ISSVA 2014.
Đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một số dị dạng mạch máu ngoại biên.

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Các thuật ngữ về bệnh lý mạch máu    3
1.2.    Giải phẫu học hệ thống mạch máu    4
1.3.    Giải phẫu bệnh lý mạch máu    5
1.4.    Cơ chế bệnh sinh dị dạng mạch máu    7
1.5.    Lâm sàng dị dạng mạch máu    10
1.6.    Hình ảnh học    11
1.7.    Chẩn đoán    21
1.8.    Các phương pháp điều trị dị dạng mạch máu    23
1.9.    Tình hình nghiên cứu hiện nay    30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    32
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    32
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    33
2.3.    Đạo đức nghiên cứu    58
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    59
3.1.    Đặc điểm chung    59
3.2.    Kết quả điều trị    71
Chương 4. BÀN LUẬN    80
4.1.    Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý dị dạng mạch máu    80
4.2.    Kết quả điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối    92
KẾT LUẬN    104
KIẾN NGHỊ    106
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾNLUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1.    Bảng phân loại bệnh lý mạch máu của ISSVA 2014    4
Bảng 1.2.    Các yếu tố quyết định điều trị dị dạng mạch máu    24
Bảng 2.1.    Các thông số khi khảo sát CLVT dị dạng mạch máu    37
Bảng 2.2.    Bảng phân loại ISSVA 2014    43
Bảng 3 . 1.    Đặc điểm chung của nghiên cứu phân bố theo tuổi    59
Bảng 3.2.    Phân loại dị dạng theo giới và tuổi    61
Bảng 3.3.    Mối liên quan giữa tiền sử chẩn đoán với loại dị dạng    61
Bảng 3.4.    Triệu chứng cơ năng theo loại dị dạng    62
Bảng 3.5.    Triệu chứng thực thể tại vị trí theo loại dị dạng    63
Bảng 3.6.    Vị trí dị dạng mạch máu    63
Bảng 3.7.    Bảng phân bố chẩn đoán hình ảnh trước điều trị theo    2 nhóm dị
dạng mạch máu    64
Bảng 3.8.    Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dị dạng động tĩnh mạch    64
Bảng 3.9.    Đặc điểm tổn thương đồng nhất ở các chuỗi xung T1W, T2W và STIR 66
Bảng 3.10.    Đặc điểm dòng chảy trống, vôi/sỏi trên T2W,T1W FS    67
Bảng 3.11.    Đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu số    hoá    xoá nền DDĐTM    68
Bảng 3.12.    Phân loại DDĐTM theo Yakes    68
Bảng 3.13.    Phân loại theo Dubois – Puig     69
Bảng 3.14.    Đặc điểm hình ảnh học chụp mạch    máu    số    hoá    xoá    nền    bằng xuyên
kim trực tiếp    69
Bảng 3.15.    Giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch    70
Bảng 3.16.    Giá trị chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch        70
Bảng 3.17. Thời gian theo dõi các loại dị dạng    71
Bảng 3.18.    Đặc điểm điều trị giữa hai nhóm DDĐTM và DDTM    72
Bảng 3.19.    Kết quả điều trị các loại dị dạng mạch máu    75
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa biến chứng và loại dị dạng mạch máu    76
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa phân loại dị dạng tĩnh mạch theo Dubois-Puig và kết quả điều trị    77
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa phân loại dị dạng động tĩnh mạch theo Yakes và kết quả    điều trị    78
Bảng 3.23.    Yếu    tố    tiên    lượng    biến chứng chủ yếu    sau điều trị    78
Bảng 3.24.    Yếu    tố    tiên    lượng    cải thiện thẫm mỹ    sau    điều trị    79
Bảng 3.25.    Yếu    tố    tiên    lượng    kết quả điều trị     79
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.    Hình ảnh giải phẫu bệnh u mạch máu dạng tiến triển    6
Hình 1.2.    Hình giải phẫu bệnh học dị dạng tĩnh mạch    6
Hình 1.3.    Hình ảnh giải phẫu bệnh dị dạng động tĩnh mạch    6
Hình 1.4.    Sơ đồ phát triển và hình thành mạch máu từ giai đoạn    phôi    thai    7
Hình 1.5.    Sơ đồ dị dạng bạch mạch    8
Hình 1.6.    Sơ đồ minh hoạ dị dạng tĩnh mạch_với các tổn thương    ở    mức tiểu
tĩnh mạch và các khoang tĩnh mạch dị dạng thông nối với hệ đại tuần hoàn    9
Hình 1.7.    Chụp cắt lớp vi tính bệnh lý thông động tĩnh mạch phổi trực tiếp. 10
Hình 1.8.    Lâm sàng và hình ảnh siêu âm hai chiều dị dạng tĩnh mạch    12
Hình 1.9.    Siêu âm dị dạng bạch mạch    13
Hình 1.10 .    Hình ảnh siêu âm Doppler Dị dạng bạch mạch    13
Hình 1.11.    Hình ảnh siêu âm Doppler dị dạng động tĩnh mạch    13
Hình 1.12.    Hình ảnh cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản    dị dạng động tĩnh
mạch    14
Hình 1.13.    Chụp cắt lớp vi tính hai mức năng lượng dị dạng tĩnh    mạch    15
Hình 1.14 .    Hình ảnh cộng hưởng từ dị dạng tĩnh mạch    16
Hình 1.15 .    Hình ảnh cộng hưởng từ chuỗi xung T2 lát cắt đứng dọc    16
Hình 1.16 .    Hình ảnh dị dạng bạch mạch dưới máy quay tia hồng ngoại    17
Hình 1.17 .    Phân loại dị dạng tĩnh mạch theo Dubois – Puig    18
Hình 1.1 8.    Phân loại dị dạng động mạch và thông động tĩnh mạch theo Yakes    20
Hình 1.19. Hội chứng bẩm sinh như PHACES, Sturge Weber    22
Hình 1.2 0 . Các bước tiến hành kĩ thuật Seldinger    27
Hình 1.21. Dụng cụ mở đường vào mạch máu    28
Hình 1.22. Kim dùng xuyên qua da    28
Hình 1.23. Vật liệu tắc mạch vĩnh viễn    29
Hình 2.1. Chụp cắt lớp vi tính dị dạng động tĩnh mạch vùng chậu có tiêm
thuốc tương phản    36
Hình 2.2 .    Máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt    38
Hình 2.3.    Máy bơm thuốc tương phản Medrad, Stellant    38
Hình 2.4.    Máy Cộng huởng từ Achieva 1,5 Tesla, Philips    40
Hình 2.5.    Chụp cộng hưởng từ một trường hợp dị dạng tĩnh    mạch    40
Hình 2.6.    Khảo sát nhân DDTM bằng cách xuyên kim trực    tiếp    41
Hình 2.7.    Máy chụp mạch máu số hoá xoá nền    42
Hình 2.8. Thang điểm đau được áp dụng cho bệnh nhân sau can thiệp    50
Hình 3.1.    Bệnh    nhân    số    77    65
Hình 3.2.    Bệnh    nhân    số    25    73
Hình 3.3.    Bệnh    nhân    số    25: Chụp mạch máu số hoá xoá nền    73
Hình 3.4.    Bệnh    nhân    số    69    74
Hình 3.5.    Bệnh    nhân    số    86    77
DANH MỤC BIỂU ĐÒ
•
Biểu đồ 3.1.    Phân    bố theo giới tính dân số nghiên cứu    59
Biểu đồ 3.2.    Phân    bố theo nhóm tuổi dân số nghiên cứu    60
Biểu đồ 3.3.    Tỷ lệ    theo loại dị dạng    60
DANH MỤC SƠ ĐÒ
•
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu dị dạng mạch máu ngoại biên    34
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ quy trình điều trị và theo dõi sau điều trị tiêm cồn    45