Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện Việt Đức năm 2010-2012

Vết thương thấu bụng (VTTB) được định nghĩa là những vết thương gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài [19]. Loại thương tích này khá phổ biến trong thời chiến cũng như trong thời bình. Ngày nay cùng với sự gia tăng của tình trạng bạo lực, tai nạn giao thông, tai nạn lao động thì số bệnh nhân bị vết thương thấu bụng còn khá nhiều, với những thương tổn đa dạng, nặng và phức tạp.
Trong chẩn đoán vết thương thấu bụng, ngoài việc thăm khám phát hiện các dấu hiệu thành bụng thì thăm dò tại chỗ vết thương là động tác quyết định để xác định vết thương có thấu bụng hay không. Tuy nhiên trong một số trường hợp như vết thương ngực bụng, vết thương vùng chậu hông hay vùng lưng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặc không thực hiện được, do đó việc chẩn đoán vết thương thấu bụng nhiều khi còn gặp khó khăn dẫn đến xử trí chậm hoặc bỏ sót tổn thương. Khắc phục khó khăn đó, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chọc rửa ổ bụng [12] [14] [2] [34] [58], đặc biệt là nội soi ổ bụng [51] đã và đang là các biện pháp thăm dò hỗ trợ hiệu quả trong việc chẩn đoán VTTB.
Việc định hướng trước các tổn thương do vết thương thấu bụng gây ra để có thái độ sử trí đúng đòi hỏi phải thăm khám bệnh tỉ mỷ, nghiên cứu kỹ hoàn cảnh tác nhân gây bệnh, suy luận kết hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng(CLS) thích hợp. Các tổn thương do vết thương thấu bụng rất đa dạng, có khi nhẹ chỉ thủng phúc mạc đơn thuần hay rách thanh mạc ruột, rách mạc treo…, nhưng trong một số trường hợp lại rất nặng và phức tạp làm cho việc xử trí gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao [3].
Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại. Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocart người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật. Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển, đã thành quy luật vết thương thấu bụng là phải mở bụng thăm dò [9]. Tuy nhiên một số trường hợp tổn thương chỉ là thủng phúc mạc đơn thuần (mở bụng trắng) hoặc có tổn thương nhẹ không cần can thiệp (mở bụng không cần thiết). Nội soi ổ bụng với lợi thế của nó cũng là một phương pháp đã được áp dụng ở nhiều trung tâm và hứa hẹn mang lại nhiều lợi ích để chẩn đoán và sử lý vết thương thấu bụng.
Ở Việt Nam, tại bệnh viện Viêt Đức, việc ứng dụng PTNS vào chẩn đoán và điều trị vết thương thấu bụng đươc triển khai thực hiện vài năm gần đây đã đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới. Ngoài mục đích chẩn đoán, phát hiện liệt kê tổn thương, PTNS còn cho thấy có thể điều trị, hỗ trợ điều trị các tổn thương trong VTTB. Mặc dù vậy, tại Việt Nam cho đến nay rất ít các nghiên cứu đánh giá về những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị VTTB thời gian gần đây, cũng như các nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với VTTB
Để có thể thấy tình hình tổng quát của VTTB trong thời gian gần đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện Việt Đức năm 2010-2012” nhằm các mục tiêu sau đây:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương thấu bụng.
2.    Đánh giá    kết quả chẩn    đoán,    điều    trị sớm    vết    thương    thấu    bụng    tại
Bệnh viện Việt Đức năm 2010 – 2012.   

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN    15
1.1.    SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU Ổ BỤNG VÀ CÁC THÀNH BỤNG    15
1.1.1.    Thành trên là cơ hoành    15
1.1.2.    Thành dưới là đáy chậu    16
1.1.3.    Thành bụng trước bên    16
1.1.4.    Thành sau    17
1.2.    SỰ PHÂN    CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG TƯƠNG ỨNG    17
1.2.1.    Vùng    trên rốn    18
1.2.2.    Vùng    dưới sườn phải    18
1.2.3.    Vùng    dưới sườn trái    18
1.2.4.    Vùng    rốn    18
1.2.5.    Vùng    mạng sườn phải    18
1.2.6.    Vùng    mạng sườn trái    18
1.2.7.    Vùng    hố chậu phải    18
1.2.8.    Vùng    hố chậu trái    18
1.2.9.    Vùng    dưới rốn    19
1.3.    PHÚC MẠC VÀ PHÂN KHU Ổ PHÚC MẠC    19
1.4.    GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG BỤNG    21
1.4.1.    Vết thương không thủng phúc mạc    21
1.4.2.    Vết thương thủng phúc mạc    21
1.4.3.    Vết thương bụng – chậu hông    24
1.5.    CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG BỤNG    24
1.6.    ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG BỤNG    27
1.6.1 Trước mổ    27
1.6.2.    Phẫu thuật    28
1.6.3.    Điều trị hậu phẫu    34
1.7.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    34
1.8.     BIẾN CHỨNG SAU MỔ VẾT THƯƠNG BỤNG    34
1.8.1.    Biến chứng sớm    35
1.8.2.    Biến chứng muộn    35
1.9.    SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM    35
1.9.1.    Trên thế giới    35
1.9.2.    Tại Việt Nam    38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN    CỨU    41
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    41
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    41
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    41
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.2.1.    Phương pháp nghiên cứu    41
2.2.2.    Cách tiến hành nghiên cứu    42
2.3.    CÁC CHỈ TIÊU QUAN SÁT    46
2.3.1.    Một số chỉ tiêu dịch tễ    46
2.3.2.    Các đặc điểm lâm sàng    47
2.3.3.    Các tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng    48
2.3.4.    Các thăm dò cận lâm sàng    48
2.3.5.    Định hướng tổn thương trước mổ    48
2.3.6.    Phát hiện tổn thương trong mổ    48
2.3.7.    Cách xử trí tổn thương    49
2.3.8.    Kết quả điều trị sớm    49
2.4.    PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU    50
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    51
3.1.    MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG 51
3.1.1.    Giới    51
3.1.2.    Tuổi    51
3.1.3.    Nghề nghiệp    52
3.1.4.    Nguyên nhân vết thương thấu bụng    53
3.2.    LÂM SÀNG    53
3.2.1.    Thời gian từ khi bị vết thương thấu bụng    đến    khi vào viện    53
3.2.2.    Thời gian từ khi đến viện đến khi có chẩn đoán xác    định    54
3.2.3.    Tình trạng sốc    54
3.2.4.    Các dấu hiệu thăm khám bụng    55
3.2.5.    Vị trí vết thương thấu bụng    55
3.2.6.    Số lượng vết thương thấu bụng    56
3.2.7.    Kích thước vết thương thấu bụng    56
3.2.8.    Thăm dò vết thương    57
3.3.    CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN ..58
3.3.1.    Xét nghiệm công thức máu    58
3.3.2.    X quang bụng không chuẩn bị    58
3.3.3.    Siêu âm bụng    59
3.3.4.    Chụp cắt lớp vi tính    60
3.4.    ĐIỀU TRỊ    60
3.4.1.    Tổn thương tạng    60
3.4.2.    Xử trí    63
3.5.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM    66
3.5.1.    Thời gian có lưu thông tiêu    hóa trở    lại    66
2.5.2.    Thời gian điều trị giảm đau    sau mổ    67
3.5.3.    Biến chứng    68
3.5.4.    Nguyên nhân tử vong    69
3.5.5.    Thời gian tử vong    69
3.5.6.    Thời gian nằm viện    70
3.5.7.    Kết quả điều trị chung    71
Chương 4. BÀN LUẬN    72
4.1.    MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC TRONG VTTB    72
4.1.1.    Giới tính    72
4.1.2.    Tuổi    72
4.1.3.    Nghề nghiệp    72
4.1.4.    Nguyên nhân VTTB    73
4.2.    LÂM SÀNG    73
4.2.1.    Thời gian đến viện    73
4.2.2.    Thời gian chẩn đoán xác định    74
4.2.3 Tình trạng sốc    74
4.2.4.    Các dấu hiệu thành bụng    75
4.2.5.    Vết thương    76
4.2.6.    Khám thăm    dò vết thương    78
4.3.    CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN ..79
4.3.1.    Công thức máu    79
4.3.2.    Chụp bụng không chuẩn bị    81
4.3.3.    Siêu âm    81
4.3.4.    CT Scanner    82
4.4.    CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG    83
4.4.1.    Định hướng tổn thương tạng    83
4.4.2.    Tổn thương phát hiện trong mổ    84
4.4.3.    Phân loại tổn thương tạng    85
4.4.4.    Tổn thương phối hợp    86
4.5.    XỬ TRÍ    87
4.5.1.    Chỉ định điều trị    87
4.5.2.    Xử trí tổn thương tạng ổ bụng    87
4.5.3.    Xử trí tổn thương phối hợp    93
4.5.4.    Kết quả can thiệp PTNS trong    VTTB    94
4.5.5.    Thời gian mổ của các nhóm bệnh nhân    95
4.6.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    95
4.6.1.    Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại sau mổ    95
4.6.2.    Thời gian điều trị giảm đau sau mổ    95
4.6.3.    Biến chứng    96
4.6.4.    Nguyên nhân, thời gian tử vong    97
4.6.5.    Thời gian nằm viện    98
4.6.6.    Kết quả điều trị chung    98
KẾT LUẬN    100
KIẾN NGHỊ    102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC