NGHIÊN CỨU CHỈ SÔ TƯƠNG HỢP TÂM THẤT-ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU CHỈ SÔ TƯƠNG HỢP TÂM THẤT-ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT.Hệ thống tim mạch có chức năng cung cấp máu cho cơ thể không chỉ ở trạng thái nghỉ mà còn cho nhiều hoạt động khác nhau. Do dòng máu đi nuôi cơ thể là dòng dạng xung nên những thay đổi về cung lượng tim sẽ đi kèm với thay đổi về huyết áp động mạch và biên độ sóng mạch. Ở người khỏe mạnh, sự đàn hồi tạo ra do tâm thất co bóp tương thích với độ đàn hồi động mạch do vậy tạo ra hiệu quả về mặt cơ học và năng lượng tối ưu. Việc duy trì độ căng cứng thấp của động mạch và tâm thất sẽ cho phép một thể tích máu lớn do tim tống ra không làm thay đổi lớn về áp lực, tức là không dẫn tới tổn thương mạch máu và các cơ quan, ví dụ khi gắng sức, truyền dịch,…[1]. Quá trình lão hóa cũng như sự tiến triển của các bệnh lý phổ biến như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính thường làm tăng độ cứng các động mạch lớn, hậu quả là tác động đến trương lực cơ trơn, chức năng nội mạc và độ bền mạch máu. Để thích nghi với tình trạng tăng tải này, cơ tim sẽ phì đại và tăng độ cứng, làm ảnh hưởng đến sự tương hợp giữa tim và mạch [2]. Như vậy, nghiên cứu hoạt động của tâm thất không chỉ là đánh giá chức năng riêng biệt của nó mà còn phải đánh giá tác động của hệ động mạch lên hoạt động của tâm thất.

Trong khi đó, hoạt động của hệ động mạch và tâm thất thường được lượng định bằng các đơn vị khác nhau, dẫn tới rất khó so sánh về mặt thuật toán. Vì vậy, chỉ số tương hợp tâm thất-động mạch (Ventricular Arterial Coupling – VAC) ra đời đã giải quyết được vấn đề này, khi cả 2 thành tố cấu thành VAC là độ đàn hồi động mạch cuối tâm thu Ea và độ đàn hồi tâm thất cuối tâm thu Ees đều được tính bằng mmHg/ml [3]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự tương tác thất trái và động mạch chủ đóng vai trò quan trọng trong trong diễn biến sinh lý bệnh tim trái như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, suy tim. Tuy nhiên trong một thời gian dài, việc tiếp cận nghiên cứu chỉ số tương hợp thất trái-động mạch chủ trên lâm sàng gặp nhiều2 khó khăn do phải sử dụng biện pháp xâm lấn để đo đạc. Đã có nhiều phương pháp tiếp cận đánh giá tương hợp tâm thất – động mạch khác nhau được nghiên cứu phát triển. Trong số đó, tác giả Chen CH và cộng sự đã đưa ra phương pháp đơn nhịp sửa đổi (the modified single beat method). Phương pháp này sử dụng các kỹ thuật đánh giá chức năng tim mạch không xâm nhập là siêu âm tim Doppler và đo huyết áp động mạch, đã được chứng minh cho kết quả đánh giá tương hợp tâm thất – động mạch chủ tương đương với phương pháp xâm nhập [4]. Năm 2019, Hội Suy tim và Hình ảnh Tim mạch Châu Âu đã đồng thuận sử dụng độ đàn hồi động mạch Ea, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu Ees và tỷ lệ Ea/Ees hay VAC (chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch) trên siêu âm tim để đánh giá, tiên lượng và theo dõi điều trị tăng huyết áp [5]. Phương pháp này cũng góp phần thúc đẩy hướng nghiên cứu những biến đổi sớm của tương tác tâm thất – động mạch theo quá trình lão hóa, cũng như ở các giai đoạn hình thành, phát triển của các bệnh lý tim mạch thường gặp và tiến triển của nó đến suy tim.
Ở Việt Nam, từ những nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi năm 2010 đến nay, có rất ít nghiên cứu về tương hợp tâm thất – động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Vì vậy, để tìm hiểu vai trò của chỉ số tương hợp thất trái-động mạch chủ (VAC) và các thành phần của chỉ số này, chúng tôi tiến hành đề tài với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát giá trị chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố, tìm mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
2. Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố với hình thái, chức năng thất trái và chức năng động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN…………………………………………………………………. 3
1.1. Tăng huyết áp…………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Khái niệm tăng huyết áp……………………………………………………………… 3
1.1.2. Cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp…………………………………………. 5
1.2. Tương hợp tâm thất – động mạch………………………………………………… 15
1.2.1. Tương hợp tâm thất trái- động mạch chủ là gì?…………………………… 15
1.2.2. Cách đo chỉ số tương hợp và các thành tố bằng phương pháp
không xâm nhập………………………………………………………………………………… 26
1.2.3. Ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tương hợp tâm thất- động mạch . 30
1.3. Tình hình nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch………… 33
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài……………………………………………………….. 33
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước……………………………………………………….. 40
CHƯƠNG 2. ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 42
2.1.1. Nhóm chứng ……………………………………………………………………………. 42
2.1.2. Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp …………………………………………………. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………… 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………….. 442.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………. 44
2.2.3. Lập bệnh án và hồ sơ theo dõi …………………………………………………… 44
2.2.4. Các phép đo đạc sử dụng trong nghiên cứu………………………………… 47
2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong chẩn đoán…………………………………….. 57
2.2.6. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………. 63
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………. 65
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 67
3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 67
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ tim mạch ………………………… 67
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………………. 69
3.1.3. Đặc điểm chức năng động mạch, hình thái và chức năng thất trái.. 71
3.2. Giá trị chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố và
mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh
nhân tăng huyết áp nguyên phát………………………………………………………… 76
3.2.1. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố ở
bệnh nhân tăng huyết áp …………………………………………………………………….. 76
3.2.2. Mối liên quan tương hợp tâm thất – động mạch theo một số đặc
điểm nhân trắc ở bệnh nhân tăng huyết áp …………………………………………… 78
3.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo ở bệnh nhân
tăng huyết áp……………………………………………………………………………………… 91
3.3. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái- động mạch chủ và
các thành tố với hình thái, chức năng thất trái và chức năng động mạch
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát……………………………………………… 92
3.3.1. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch và các
thành tố với hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp …………………….. 92
3.3.2. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch và các
thành tố với sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp … 943.3.3. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với chức năng động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp………….. 101
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………. ….103
4.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………… 103
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ tim mạch ………………………. 103
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………….. 106
4.1.3. Đặc điểm chức năng động mạch, hình thái và chức năng thất trái. 106
4.2. Giá trị chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố và
mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh
nhân tăng huyết áp nguyên phát………………………………………………………. 109
4.2.1. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố ở
bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát………………………………………………… 109
4.2.2. Mối liên quan tương hợp tâm thất – động mạch theo một số đặc
điểm nhân trắc ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát………………………. 112
4.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo ở bệnh nhân
tăng huyết áp. nguyên phát …………………………………………….. 123
4.3. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và
các thành tố với hình thái, chức năng thất trái và chức năng động mạch
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát……………………………………………. 124
4.3.1. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch và các
thành tố với hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát… 124
4.3.2. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát …………………………………………………………………………………….. 127
4.3.3. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với chức năng động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát…………………………………………………………………………………………………. 139KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 143
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……………………………………………………….. 145
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 145
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BÔ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN……. ………………………………….. 147
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1: Phân loại huyết áp ở người  18 tuổi theo ESC 2018 ………………………… 4
2.1. Phân loại huyết áp ở người  18 tuổi ……………………………………………… 57
2.2. Phân loại suy tim…………………………………………………………………………. 60
3.1. Phân bố tuổi, giới của nhóm nghiên cứu…………………………………………. 67
3.2. Đặc điểm về hình thái cơ thể………………………………………………………… 68
3.3. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo ………………………………………….. 69
3.4. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………. 69
3.5: Đặc điểm xét nghiệm máu ……………………………………………………………. 70
3.6. Đặc điểm chức năng động mạch ……………………………………………………. 71
3.7. Đặc điểm hình thái thất trái trên siêu âm ………………………………………… 71
3.8. Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái …………………………………………….. 72
3.9. Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái………………………………………… 73
3.10.Tỷ lệ suy tim theo phân loại của ACCF/AHA 2013 ở bệnh nhân tăng
huyết áp……………………………………………………………….74
3.11. Tỷ lệ suy tim theo phân loại của Hiệp hội tim mạch New York (NYHA)
ở bệnh nhân tăng huyết áp…………………………………………………………………… 75
3.12. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố………… 77
3.13. .Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với giới tính…………………………………………………………………………………… 78
3.14. Mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch Ea, EaI với nhóm tuổi ……. 79
3.15. Mối liên quan giữa độ đàn hồi tâm thất Ees, EesI với nhóm tuổi……… 80
3.16. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch với nhóm tuổi
………………………………………………………………………………………………………… 81
3.17. Mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch Ea, EaI với tuổi theo giới tính . 81Bảng Tên bảng Trang
3.18.Mối liên quan giữa độ đàn hồi tâm thất Ees, EesI với tuổi theo giới tính
………………………………………………………………………………………………………… 83
3.19. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch VAC với tuổi
ở nam và nữ………………………………………………………………………………………. 85
3.20. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với tuổi ………………………………………………………………………………… 86
3.21.Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với tuổi ở 2 giới…………………………………………………………………….. 86
3.22. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với chỉ số khối cơ thể ……………………………………………………………………… 89
3.23. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với chiều cao, cân nặng, BMI ở bệnh nhân tăng huyết áp………….. 89
3.24. Hệ số tương quan giữa tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố
với chiều cao, cân nặng, BMI ở bệnh nhân tăng huyết áp không suy tim…. 90
3.25. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo …………………………………. 91
3.26. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất-động mạch và các thành tố
với phì đại thất trái …………………………………………………………………………….. 92
3.27. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với đường kính cuối tâm trương thất trái …………………………………………… 92
3.28. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với Dd, EDV, EDVi ………………………………………………………………. 93
3.29. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với RWT, LVM, LVMI …………………………………………………………. 93
3.30. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái…………………….. 94Bảng Tên bảng Trang
3.31. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với các chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất trái……………………. 94
3.32. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với BNP……………………………………………………………………………….. 95
3.33. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với mức độ suy tim theo ACCF 2013 ……………………………………………….. 96
3.34. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với tăng huyết áp phì đại thất trái không suy tim và tăng huyết áp suy tim
phân số tống máu bảo tồn……………………………………………………………………. 98
3.35. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với mức độ suy tim theo NYHA………………………………………………………. 99
3.36. Điểm cut-off và khả năng dự đoán suy tim của VAC so với BNP ở bệnh
nhân tăng huyết áp …………………………………………………………………………… 100
3.37. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các
thành tố với SVRi…………………………………………………………………………….. 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu………………………………………………… 68
3.2. Tỷ lệ suy tim theo theo phân loại của ACCF/AHA 2013 ở bệnh nhân tăng
huyết áp ……………………………………………………………………………………………. 74
3.3. Tỷ lệ suy tim theo phân loại của Hiệp hội tim mạch New York ở bệnh
nhân tăng huyết áp …………………………………………………………………………….. 75
3.4. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch và các thành tố…………… 77
3.5. Mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch Ea với tuổi theo giới tính … 82
3.6. Mối liên quan giữa chỉ số đàn hồi động mạch EaI với tuổi theo giới tính82
3.7. Mối liên quan giữa độ đàn hồi tâm thất Ees theo tuổi ở nam và nữ ……. 84
3.8. Mối liên quan giữa chỉ số đàn hồi tâm thất EesI theo tuổi ở nam và nữ 84
3.9. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch VAC với tuổi
ở nam và nữ………………………………………………………………………………………. 85
3.10. Tương quan giữa Ea, EaI với tuổi ở bệnh nhân tăng huyết áp không suy
tim……………………………………………………………………………………………………. 87
3.11. Tương quan giữa Ees, EesI với tuổi ở bệnh nhân tăng huyết áp không
suy tim……………………………………………………………………………………………… 88
3.12. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với mức độ suy tim theo ACCF 2013 ……………………………………………….. 97
3.13. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành
tố với mức độ suy tim theo NYHA………………………………………………………. 99
3.14. Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo tình trạng suy tim của
VAC so với BNP ở bệnh nhân tăng huyết áp ………………………………………. 101
3.15. Tương quan giữa độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu với độ đàn hồi động
mạch ………………………………………………………………………………………………. 102DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1: Mối quan hệ lưu lượng – áp lực của động mạch và thất trái trong điều kiện
tĩnh…………………………………………………………………………………………………….. 5
1.2. Sự hình thành sóng mạch ……………………………………………………………….. 8
1.3. Sơ đồ sóng áp lực xuôi dòng và phản hồi …………………………………………. 8
1.4. Chỉ số tăng áp AI (%)…………………………………………………………………….. 9
1.5. Phân tích sự tương hợp của thất với tải động mạch………………………….. 17
1.6. Các yếu tố cấu thành độ đàn hồi động mạch (Ea) với 3 thành tố cơ bản trở
kháng nội tại đầu trung tâm (Zc), độ chun giãn của thành động mạch (Ca) và
trở kháng mạch hệ thống (SVR) ………………………………………………………….. 20
1.7. Hậu quả tiềm ẩn của việc giảm độ đàn hồi thất trái Ees trong tương hợp
thất trái – động mạch ………………………………………………………………………….. 24
1.8. Hậu quả tiểm ẩn của tăng độ đàn hồi động mạch Ea trong tương hợp thất
trái – động mạch…………………………………………………………………………………. 25
1.9. Thời gian tiền tống máu/thời gian tâm thu ……………………………………… 28
2.1. Máy siêu âm Doppler màu HD 11XE ……………………………………………. 46
2.2. Thời gian tiền tống máu/thời gian tâm thu ……………………………………… 49
2.3. Siêu âm tim TM mặt cắt trục ngắn. LVESD: ………………………………….. 50
2.4. Đo thể tích tống máu tại mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm tim dựa vào
nguyên lý Simpson…………………………………………………………………………….. 52
2.5. Cách xác định chỉ số Tei thất trái trên Doppler xung ……………………….. 53
2.6. Hình ảnh Doppler xung dòng chảy qua van hai lá……………………………. 54
2.7. Hình ảnh Doppler mô xác định sóng đổ đầy sớm cơ tim tâm trương e’ và
sóng co cơ nhĩ a’. ………………………………………………………………………………. 54
2.8. Kỹ thuật diện tích-chiều dài xác định thể tích nhĩ trái………………………. 55Hình Tên hình Trang
2.9. (A) Thuật toán chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở
những trường hợp phân số tống máu thất trái bình thường. (B) Thuật toán ước
lượng áp lực đổ đầy thất trái và phân độ chức năng tâm trương thất trái ở
những bệnh nhân có phân số tống máu thất trái giảm và những bệnh nhân
bệnh cơ tim có phân số tống máu thất trái bình thường sau khi đã đánh giá
lâm sàng và dữ liệu 2D khác………………………………………….. 6