NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI BIỂU MÔ-TRUNG MÔ CARCINÔM TẾ BÀO GAI HỐC MIỆNG

NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI BIỂU MÔ-TRUNG MÔ CARCINÔM TẾ BÀO GAI HỐC MIỆNG.Ung thư niêm mạc miệng (UTNMM) là một trong những ung thư thường gặp trên thế giới [9], [119], [125]. Dữ liệu GLOBOCAN năm 2020 ghi nhận 377.713 ca mới và 177.757 ca tử vong do UTNMM trên toàn cầu [156]. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2014, ung thư miệng – hầu có xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 3,6/100.000 dân [7].
Xu hướng cao xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng [9], [119], [184] khiến cho UTNMM thường phát hiện trễ, có tỉ lệ sống còn thấp và chi phí điều trị cao [131], [176]. Do vị trí của bướu, trị liệu đa mô thức thường được chỉ định, gây ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ, để lại hậu quả chức năng và tâm lý sau điều trị [46]. Hơn nữa, thuyết “môi trường ung thư hóa” cho rằng toàn bộ bề mặt niêm mạc miệng bị ảnh hưởng bởi chất sinh ung thư, dù niêm mạc có vẻ bình thường nhưng có thể đã có biến đổi phân tử để phát triển ác tính [145]. Việc phát hiện những thay đổi phân tử giúp chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương nguy cơ cao [126].

Đa số UTNMM là carcinôm tế bào gai và thường xuất hiện trên nền niêm mạc đã bị biến đổi được gọi là tổn thương tiền ung thư hay tổn thương tiềm năng ác tính. Trong đó, một số loạn sản nhẹ tiến triển thành ung thư trong khi loạn sản mức độ cao hơn vẫn giữ nguyên trạng thái hoặc thậm chí thoái lui bất chấp yếu tố môi trường 116], [177] vì vậy không thể tiên đoán chính xác tổn thương nào có tiềm năng chuyển đổi ác tính cao hơn.
Gần đây, một trong những mô hình được sử dụng nhiều nhất để giải thích cơ chế tiến triển và một số đặc điểm của ung thư, đặc biệt trong ung thư biểu mô, là quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô (EMT). Đây là quá trình sinh học phức tạp và có thể đảo ngược, trong đó tế bào biểu mô thay đổi khả năng phân cực và khả năng kết dính để đạt được đặc tính trung mô có khả năng di cư mạnh, tiềm năng xâm lấn, kháng chết tế bào theo lập trình và tăng tạo các thành phần khung ngoại bào. EMT tạo điều kiện cho tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm và di căn. EMT được xem như cơ chế chủ yếu trong tiến triển ung thư biểu mô và liên quan đến đặc điểm ác tính của tế bào ung thư [74]. Sự hiện diện của EMT là yếu tố dự đoán tiến triển và2 tiên lượng UTNMM [90], [136], do đó phát hiện EMT hỗ trợ việc ra quyết định lâm sàng, chiến lược điều trị và tiên lượng của bệnh nhân [62], [66], [185].
Có nhiều yếu tố phân tử tham gia vào quá trình EMT. Các nghiên cứu báo cáo EMT liên quan với giảm hoặc mất biểu hiện dấu ấn nguyên thủy biểu mô (E-cadherin) và đạt được đặc tính của tế bào trung mô (tăng biểu hiện vimentin) [185]. E-cadherin là dấu ấn sinh học đầu tiên [159], [185] và điển hình [15] của EMT. Vimentin là sợi trung gian khung tế bào thường biểu hiện ở tế bào có kiểu hình trung mô [139], không biểu hiện trong tế bào biểu mô bình thường; biểu hiện vimentin trong tế bào biểu mô ác tính được xem như một dấu ấn EMT đáng tin cậy [139], [185].
Đặc điểm của EMT được tìm thấy không chỉ trong UTNMM tiến triển mà cả trong loạn sản biểu mô miệng. Thay đổi EMT có thể xảy ra sớm trong quá trình phát triển UTNMM và các sản phẩm của EMT trong quá trình chuyển đổi có thể là dấu ấn sinh học tiềm năng báo hiệu biến đổi ác tính [35]. Protein keratin 4 là dấu ấn biệt hóa biểu mô, cùng với keratin 13 tạo thành sợi trung gian trong cấu trúc khung tế bào biểu mô với giảm hoặc mất biểu hiện trong loạn sản biểu mô [153].
Nhờ EMT, tế bào biểu mô có khả năng tách rời cầu nối liên bào, chuyển dạng và di chuyển qua màng đáy. Màng đáy nâng đỡ tế bào biểu mô, có vai trò chính yếu trong duy trì kiểu hình biểu mô đồng thời ngăn ngừa sự di chuyển, xâm lấn và di căn của tế bào ung thư. Laminin là thành phần cấu tạo chính của màng đáy, vì vậy góp phần quan trọng trong bệnh học ung thư [159] khi giảm biểu hiện ở màng đáy và biểu hiện trong bào tương tế bào ung thư.
Tuy nhiên đến nay, hiểu biết về EMT trong UTNMM vẫn chưa nhiều. Hơn nữa, các nghiên cứu về UTNMM báo cáo tỉ lệ rất thay đổi với giảm biểu hiện Ecadherin từ 40% – 90% [16], [35], [133]; mất biểu hiện của keratin 4 từ 68,5% đến 100% [47], [135]; biểu hiện laminin 332 ở màng đáy quanh các đám tế bào ung thư từ 36,7% đến 96% [129], [151], và trong bào tương tế bào ung thư từ 33,3% đến 90% [73], [151]; và biểu hiện của vimentin cũng từ 26,7% – 60,4% [11], [19], [35].
Với giả thuyết có sự chuyển dạng biểu mô – trung mô (EMT) trong UTNMM ở người Việt Nam qua (1) Giảm biểu hiện của hai dấu ấn biểu mô là E-cadherin và3 keratin 4 trong ung thư, xảy ra sớm trong loạn sản; (2) Dấu ấn màng đáy laminin 332 do các tế bào ung thư tạo ra và giảm biểu hiện laminin 332 ở màng đáy có hiện tượng phá vỡ màng đáy quanh các đám tế bào ung thư xâm lấn mô liên kết; (3) Có sự chuyển dạng của tế bào biểu mô gai ác tính sang dạng tế bào trung mô biểu hiện qua dấu ấn trung mô vimentin dương tính; các câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là (1) Biểu hiện của bốn dấu ấn sinh học EMT bao gồm E-cadherin, keratin 4, laminin 332 và vimentin trong UTNMM ở người Việt Nam có tỉ lệ bao nhiêu, có khác biệt rõ so với trong niêm mạc miệng bình thường (NMMBT) và có liên quan với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của UTNMM không? (2) Biến đổi hai dấu ấn biểu mô gồm E-cadherin và keratin 4 có xảy ra sớm trong loạn sản niêm mạc miệng (LSNMM) ở rìa phẫu thuật không?, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Xác định và so sánh tỉ lệ, mức độ biểu hiện hóa mô miễn dịch của hai dấu ấn biểu mô E-cadherin và keratin 4 trong UTNMM và trong LSNMM, NMMBT ở rìa diện cắt bệnh phẩm mổ ung thư; phân tích sự liên quan giữa biểu hiện của các dấu ấn này với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của UTNMM và LSNMM.
2. Xác định tỉ lệ và mức độ biểu hiện hóa mô miễn dịch laminin 332 ở màng
đáy và bào tương tế bào ung thư trong UTNMM; phân tích sự liên quan giữa biểu hiện laminin 332 với các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của UTNMM.
3. Xác định tỉ lệ và mức độ biểu hiện hóa mô miễn dịch của dấu ấn trung mô vimentin trong UTNMM; phân tích sự liên quan giữa biểu hiện vimentin với các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của UTNMM.
4. Phân tích sự liên quan biểu hiện giữa bốn dấu ấn EMT bao gồm E-cadherin, keratin 4, laminin 332 và vimentin trong UTNMM

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………….. i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT…………………………………………….. iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………….v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………….. vii
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………. viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………. ix
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………….4
1.1. Bệnh học ung thư niêm mạc miệng…………………………………………………………….4
1.2. Chuyển đổi biểu mô – trung mô và ung thư niêm mạc miệng ………………………10
1.3. Các dấu ấn sinh học EMT trong nghiên cứu………………………………………………20
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………..33
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..33
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..33
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………40
2.4. Kiểm soát sai lệch thông tin…………………………………………………………………….57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….58
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………60
3.1. Đặc điểm ung thư niêm mạc miệng và loạn sản của mẫu nghiên cứu……………60
3.2. Tỉ lệ biểu hiện E-cadherin và keratin 4 trong ung thư niêm mạc miệng, loạn sản
niêm mạc miệng và niêm mạc miệng bình thường………………………………………67
3.3. Biểu hiện hóa mô miễn dịch của laminin 332…………………………………………….86
3.4. Biểu hiện hóa mô miễn dịch của vimentin trong ung thư niêm mạc miệng ……92
3.5. Liên quan giữa 4 dấu ấn EMT trong ung thư niêm mạc miệng …………………….96
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………..1004.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư niêm mạc miệng trong mẫu
nghiên cứu……………………………………………………………………………………………100
4.2. Về biểu hiện của E-cadherin và keratin 4 trong ung thư, loạn sản và niêm mạc
miệng bình thường ở rìa diện cắt …………………………………………………………….107
4.3. Về biểu hiện của laminin 332 trong ung thư niêm mạc miệng và liên quan với
lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư niêm mạc miệng ……………………………..122
4.4. Về biểu hiện của vimentin trong ung thư và liên quan với lâm sàng, giải phẫu
bệnh của ung thư niêm mạc miệng ………………………………………………………….130
4.5. Liên quan biểu hiện giữa bốn dấu ấn EMT trong ung thư niêm mạc miệng …132
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………138
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2. Thông tin cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu và phiếu tham gia
Phụ lục 3. Quyết định của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
Phụ lục 4. Chứng nhận định hướng Giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Ung Bướu
Thành phố Hồ Chí Minh và Chứng chỉ định hướng chuyên khoa Giải phẫu
bệnh Răng Hàm Mặt tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Phụ lục 5. Văn bản đồng ý cho phép sử dụng bài báo đối với bài báo viết chung
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chính chẩn đoán EMT……………………………………………………17
Bảng 1.2. Tóm tắt một số nghiên cứu về mối liên quan giữa biểu hiện quá mức laminin
332 với lâm sàng – bệnh học của UTNMM………………………………………………29
Bảng 2.1. Danh sách biến số nghiên cứu …………………………………………………………36
Bảng 2.2. Qui trình nhuộm Hematoxylin-Eosin ……………………………………………….41
Bảng 2.3. Chẩn đoán mô bệnh học loạn sản biểu mô miệng ………………………………43
Bảng 2.4. Xếp độ ác tính mô học của carcinôm tế bào gai ở hốc miệng theo
cách đánh giá của Anneroth và c.s cải tiến……………………………………………….45
Bảng 2.5. Kháng thể thứ nhất sử dụng trong nghiên cứu …………………………………..49
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng ung thư niêm mạc miệng của mẫu nghiên
cứu ……………………………………………………………………………………………………..61
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của 130 ca ung thư niêm mạc miệng
…………………………………………………………………………………………………………..64
Bảng 3.3. Tuổi và giới tính của 44 bệnh nhân loạn sản biểu mô miệng……………….65
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng, bệnh học theo mức độ loạn sản…………………………..66
Bảng 3.5. Biểu hiện E-cadherin trong ung thư niêm mạc miệng và so với trong niêm
mạc miệng bình thường…………………………………………………………………………67
Bảng 3.6. Biểu hiện E-cadherin trong loạn sản và so với trong niêm mạc miệng bình
thường…………………………………………………………………………………………………69
Bảng 3.7. Biểu hiện E-cadherin theo mức độ loạn sản ………………………………………70
Bảng 3.8. So sánh biểu hiện E-cadherin trong ung thư niêm mạc miệng, loạn sản
niêm mạc miệng và niêm mạc miệng bình thường ……………………………………71
Bảng 3.9. Liên quan biểu hiện E-cadherin với lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư …72
Bảng 3.10. Biểu hiện keratin 4 trong ung thư niêm mạc miệng và so với niêm mạc
miệng bình thường………………………………………………………………………………..74
Bảng 3.11. Keratin 4 trong loạn sản và niêm mạc miệng bình thường ………………..77vi
Bảng 3.13. So sánh biểu hiện keratin 4 trong ung thư, loạn sản và niêm mạc miệng
bình thường………………………………………………………………………………………….79
Bảng 3.14. Liên quan độ biểu hiện K4 với lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư niêm
mạc miệng …………………………………………………………………………………………..80
Bảng 3.15. Liên quan biểu hiện laminin 332 màng đáy với lâm sàng, giải phẫu bệnh
ung thư niêm mạc miệng ……………………………………………………………………….89
Bảng 3.16. Liên quan biểu hiện laminin 332 bào tương với lâm sàng, giải phẫu bệnh
ung thư niêm mạc miệng ……………………………………………………………………….91
Bảng 3.17. Liên quan biểu hiện vimentin với lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư…..95
Bảng 3.18. Liên quan giữa biểu hiện keratin 4 với E-cadherin, laminin 332, vimentin
trong ung thư niêm mạc miệng……………………………………………………………….97
Bảng 3.19. Liên quan biểu hiện E-cadherin với laminin 332, vimentin trong ung
thư………………………………………………………………………………………………………98
Bảng 3.20. Liên quan biểu hiện laminin 332 và vimentin trong ung thư ……………..98vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Chức năng của keratin ………………………………………………………………..24
Biểu đồ 3.1. So sánh tỉ lệ % E-cadherin trong 111 ca có mô ung thư và niêm mạc
miệng bình thường………………………………………………………………………………..68
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ % keratin 4 dương tính trong ung thư niêm mạc miệng so với trong
niêm mạc miệng bình thường…………………………………………………………………76
Biểu đồ 3.3. So sánh tỉ lệ K4 dương tính giữa các mức độ loạn sản và niêm mạc miệng
bình thường………………………………………………………………………………………….78
Biểu đồ 3.4. Giá trị biểu hiện E-cadherin trong phân biệt mô ung thư với mô niêm
mạc miệng bình thường…………………………………………………………………………83
Biểu đồ 3.5. Giá trị biểu hiện E-cadherin trong phân biệt mô ung thư với mô loạn sản
…………………………………………………………………………………………………………..83
Biểu đồ 3.6. Giá trị biểu hiện E-cadherin trong phân biệt mô niêm mạc miệng bình
thường với mô loạn sản …………………………………………………………………………84
Biểu đồ 3.7. Giá trị biểu hiện keratin 4 trong chẩn đoán phân biệt mô ung thư với mô
niêm mạc miệng bình thường…………………………………………………………………85
Biểu đồ 3.8. Giá trị biểu hiện keratin 4 trong chẩn đoán phân biệt mô ung thư với mô
loạn sản……………………………………………………………………………………………….85
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ biểu hiện laminin 332 ở màng đáy ung thư niêm mạc miệng……86
Biểu đồ 3.10. Mức độ biểu hiện laminin 332 trong bào tương tế bào ung thư………88
Biểu đồ 3.11. Mức độ biểu hiện vimentin trong ung thư niêm mạc miệng …………..93viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu (7 vị trí) niêm mạc miệng …………………………………………………..4
Hình 1.2. Tiến trình nhiều bước của ung thư niêm mạc miệng …………………………….9
Hình 1.3. Sơ đồ quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô và chuyển đổi trung mô-biểu
mô ………………………………………………………………………………………………………11
Hình 1.4. Những biến đổi tế bào liên quan đến EMT………………………………………..13
Hình 1.5. Các týp EMT…………………………………………………………………………………14
Hình 1.6. Các bước trong EMT………………………………………………………………………15
Hình 1.7. Các protein liên quan đến EMT ……………………………………………………….16
Hình 1.8. EMT và MET ………………………………………………………………………………..18
Hình 1.9. Biểu hiện hóa mô miễn dịch của E-cadherin ……………………………………..19
Hình 1.10. Kết nối dính…………………………………………………………………………………21
Hình 1.11. Tập hợp các sợi keratin …………………………………………………………………23
Hình 1.12. Cấu trúc của laminin -111, -332, -411 và -511. ………………………………..27
Hình 1.13. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch EMT trên mô UTNMM …………………….31
Hình 2.1. Các bước thực hiện cắt – dán mô lên lam kính và nhuộm HE. ……………..43
Hình 2.2. Hình ảnh mô học loạn sản nhẹ với những thay đổi ở lớp đáy hoặc lớp cận
đáy ……………………………………………………………………………………………………..44
Hình 2.3. Hình ảnh mô học loạn sản vừa với những thay đổi ở lớp đáy đến giữa lớp
gai ………………………………………………………………………………………………………44
Hình 2.4. Hình ảnh mô học loạn sản nặng với những thay đổi từ lớp đáy đến lớp 1/3
giữa và 1/3 trên của biểu mô ………………………………………………………………….44
Hình 2.5. Carcinôm tế bào gai. ………………………………………………………………………46
Hình 2.6. Bộ dụng cụ Tissue Microarray…………………………………………………………46
Hình 2.7. Đặt lõi mô đã cắt vào khay microarray ……………………………………………..47
Hình 2.8. Thực hiện mẫu mô microarray và cắt lát mỏng mô …………………………….48
Hình 2.9. Các kháng thể kháng keratin 4, laminin 332, E-cadherin và vimentin …..49
Hình 2.10. Các bước bộc lộ kháng nguyên ………………………………………………………52ix
Hình 2.11. Biểu hiện E-cadherin trong NMMBT và UTNMM…………………………..53
Hình 2.12. Hình ảnh vi thể ung thư lưỡi ………………………………………………………….54
Hình 2.13. Biểu hiện laminin 332 dương tính mạnh trong UTNMM…………………..54
Hình 2.14. Biểu hiện vimentin trong niêm mạc miệng bình thường và trong ung thư
niêm mạc miệng. ………………………………………………………………………………….55
Hình 3.1. Ung thư niêm mạc miệng ở các vị trí………………………………………………..62
Hình 3.2. Biểu hiện E-cadherin trong niêm mạc miệng bình thường và ung thư…..68
Hình 3.3. Biểu hiện keratin 4 trong niêm mạc miệng bình thường và ung thư ……..75
Hình 3.4. Biểu hiện laminin 332 trong bào tương tế bào ung thư và ở màng đáy…87
Hình 3.5. Biểu hiện của vimentin trong niêm mạc miệng bình thường và trong ung
thư niêm mạc miệng ……………………………………………………………………………..94
Hình 3.6. Các biểu hiện kiểu hình EMT trong ung thư niêm mạc miệng……………94