Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuât lóc động mạch chủ cấp tính loai A-Stanford tai Bệnh viện Hữu Nghi Việt Đức

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuât lóc động mạch chủ cấp tính loai A-Stanford tai Bệnh viện Hữu Nghi Việt Đức. Lóc động mạch chủ (LĐMC) (aortic dissection) là sự tổn thương lớp áo giữa của động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên trong và dọc theo thành động mạch (ĐM) làm cho các lớp áo của ĐMC tách rời nhau [1]. Khởi phát tổn thương là rách lớp áo trong của ĐMC, sau đó áp lực dòng máu qua lỗ rách tiếp tục làm lóc lớp áo giữa dọc theo chiều dài ĐMC. Khi đó thành ĐMC sẽ bị tách làm hai lớp và lòng ĐMC chia đôi thành lòng thật và lòng giả.

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) đều thống nhất định nghĩa LĐMC loại A là thể bệnh có tổn thương lóc của ĐMC gồm có ĐMC lên, và được gọi là cấp tính khi bệnh diễn biến trong vòng 14 ngày [1],[2].
Bệnh nhân đầu tiên được mô tả trong y văn bởi tác giả Nicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh năm 1761 [3]. LĐMC loại A cấp tính có thể gây tử vong nhanh chóng chủ yếu do vỡ vào khoang màng tim gây chèn ép tim. Nếu không được phẫu thuật, 50% tử vong trong 48h đầu và 90% tử vong trong 1 tháng [2]. Tác giả Morris (Mỹ) là người đã phẫu thuật thành công trường hợp LĐMC loại A cấp tính đầu tiên trên thế giới vào năm 1963 [4]. Tuy vậy tử vong ở những giai đoạn đầu tiên còn rất cao, có thể tới 30% [5]. Hiện nay, nếu được điều trị đúng và phẫu thuật kịp thời, tỉ lệ này giảm đi rất nhiều, có thể chỉ còn dưới 10% [6].
Trước đây, chụp XQ ngực thường qui và chụp ĐMC là các phương pháp thường được sử dụng nhất để chẩn đoán LĐMC [7]. Sau này chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã dần dần thay thế và trở thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh ưu thế để chẩn đoán bệnh lý này, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu. Ngoài ra, siêu âm (SA) tim cũng có vai trò quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh cũng như chẩn đoán các thương tổn cấu trúc tim đi kèm. Hiện nay, với chụp CLVT và SA tim, độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán LĐMC có thể đạt tới 100% [8].
Tại Việt Nam phẫu thuật ĐMC ngực nói chung và LĐMC loại A cấp tính đã đuợc thực hiện thuờng qui ở một số trung tâm phẫu thuật tim mạch nhu Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy từ hàng chục năm nay [9],[10]. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong ở thời kỳ đầu còn rất cao, tới hơn 30% [10]. Triển khai phẫu thuật còn gặp rất nhiều khó khăn vì LĐMC là bệnh có tính chất hệ thống, bệnh nhân có nhiều yếu tố toàn thân nặng. Đây cũng là phẫu thuật phức tạp, có thể phải can thiệp cùng một lúc bệnh lý van tim, động mạch vành (ĐMV), ĐMC cùng với các động mạch nuôi não. Ngoài ra phẫu thuật thuờng diễn ra trong đêm, đòi hỏi nhân lực chuyên khoa sâu, phối hợp nhịp nhàng về cả phẫu thuật, gây mê hồi sức cũng nhu vận hành máy tim phổi nhân tạo.
Hiện nay, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thực hiện phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính thuờng qui nhu tất cả các cấp cứu ngoại khoa khác [11]. Tại Việt Nam cũng đã có những tổng kết về phẫu thuật bệnh lý ĐMC ngực nói chung, nhung vẫn còn ít tài liệu tập trung vào kết quả phẫu thuật của riêng LĐMC loại A [9],[12],[13],[14]. Việc nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính là cần thiết để đua ra đuợc một tổng kết đầy đủ, từ đó có thể phân tích, tìm hiểu uu, nhuợc điểm của từng kĩ thuật, đặc biệt là những kĩ thuật và quan niệm mới về phẫu thuật bệnh lý này, nhằm đạt đuợc hiệu quả cao hơn, giúp hạ đuợc tỉ lệ tử vong tuơng đuơng với các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới. Ngoài ra, qua nghiên cứu này sẽ đánh giá đuợc sự phát triển không chỉ về mặt phẫu thuật nói riêng, mà còn cả về mặt tổ chức và vận hành nhân lực trong những phẫu thuật đòi hỏi chuyên môn cao và phối hợp chặt chẽ đa chuyên khoa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuât lóc động mạch chủ cấp tính loai A-Stanford tai Bệnh viện Hữu Nghi Việt Đức” với hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của lóc động mạch chủ loại A cấp tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC
GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuât lóc động mạch chủ cấp tính loai A-Stanford tai Bệnh viện Hữu Nghi Việt Đức
1.    Nguyễn Hữu ước, Vũ Ngọc Tú (2013), Đánh giá kết quả phẫu thuật lóc động mạch chủ type A tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 4, 59 – 65.
2.    Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu ước (2015), Một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị lóc động mạch chủ type A tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học thực hành, 987, 131 – 134.
ĐẶT VẤN ĐỀ    1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    CẤU TRÚC VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ … 3
1.1.1.    Cấu trúc thành động mạch chủ    3
1.1.2.    Phân chia giải phẫu học của động mạch chủ    5
1.1.3.    Cơ chế hình thành lóc động mạch chủ    6
1.2.    CÁC PHÂN LOẠI LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ    6
1.2.1.    Phân loại De Bakey    7
1.2.2.    Phân loại Stanford    8
1.2.3.    Phân loại Svensson    8
1.3.     CHẨN ĐOÁN LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ LOẠI A CẤP    9
1.3.1.    Bệnh cảnh lâm sàng    9
1.3.2.    Chẩn đoán hình ảnh    10
1.4.    ĐIỀU TRỊ LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ LOẠI A CẤP    17
1.4.1.    Điều trị nội khoa    17
1.4.2.    Điều trị phẫu thuật    20
1.4.3.    Điều trị phẫu thuật – can thiệp     39
1.4.4.    Điều trị can thiệp cho động mạch chủ lên    42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    43
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    43
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    43
2.2.     PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.2.1.    Phương pháp    43
2.2.2.    Cỡ mẫu    43 
2.2.3.    Các bước tiến hành nghiên cứu    44
2.3.    CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU    46
2.3.1.    Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng    46
2.3.2.    Các thông số phẫu thuật    49
2.3.3.    Các thông số sau phẫu thuật    51
2.4.    XỬ LÝ SỐ LIỆU    54
2.5.    ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    55
3.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THƯƠNG TỔN
GIẢI PHẪU    55
3.1.1.    Đặc điểm lâm sàng    55
3.1.2.    Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đoán tổn thương giải phẫu    58
3.1.3.    Xử trí trước phẫu thuật    61
3.2.    ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT    62
3.3.    KẾT QUẢ SAU MỔ    67
3.3.1.    Kết quả sớm    67
3.3.2.    Kết quả theo dõi sau ra viện    73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    79
4.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG
GIẢI PHẪU    79
4.1.1 Tuổi, giới    79
4.1.2.    Tiền sử bệnh    79
4.1.3.    Bệnh cảnh lâm sàng    81
4.1.4.    Quá trình vận chuyển và chẩn đoán trước khi tới bệnh viện Việt Đức…. 83
4.1.5.    Xử trí trước phẫu thuật    84
4.1.6.    Đặc điểm thương tổn giải phẫu trên chẩn đoán hình ảnh    86 
4.1.7.    Đặc điểm thương tổn giải phẫu trong mổ, đối chiếu với chẩn đoán hình ảnh trước mổ    90
4.2.    ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT    93
4.2.1.     Lựa chọn vị trí đặt ống động mạch cho tuần hoàn ngoài cơ thể 93
4.2.2.    Hạ thân nhiệt, ngừng tuần hoàn và tưới máu não chọn lọc    95
4.2.3.     Phạm vi can thiệp động mạch chủ    97
4.2.4.     Phẫu thuật thay động mạch chủ lên    99
4.2.5.     Phẫu thuật thay quai động mạch chủ    102
4.2.6.     Phẫu thuật can thiệp gốc động mạch chủ    103
4.2.7.     Phẫu thuật can thiệp động mạch vành    106
4.3.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT    107
4.3.1.    Kết quả sớm    107
4.3.2.    Kết quả theo dõi sau ra viện    116
KẾT LUẬN    125
KIẾN NGHỊ    127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
Bảng 3.1:    Tiền sử bệnh    56
Bảng 3.2:    Triệu chứng lâm sàng    57
Bảng 3.3:    Hội chứng giảm tưới máu    58
Bảng 3.4:    Áp dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh    58
Bảng 3.5:    Tổn thương giải phẫu trên SA tim    59
Bảng 3.6:    Tổn thương giải phẫu trên phim chụp CLVT    59
Bảng 3.7:    Các thuốc điều trị nội khoa    61
Bảng 3.8:    Các thủ thuật cấp cứu trước phẫu thuật    61
Bảng 3.9:    Thời gian từ khởi phát tới khi phẫu thuật và nguyên nhân gây
chậm trễ    62
Bảng 3.10:    Thời gian vận hành THNCT    62
Bảng 3.11:    Kĩ thuật bảo vệ não và các tạng    63
Bảng 3.12:    Thương tổn giải phẫu trong mổ LĐMC loại A cấp tính    64
Bảng 3.13:    Phạm vi can thiệp ĐMC và các phương pháp phẫu thuật    65
Bảng 3.14: Liên quan giữa phạm vi can thiệp ĐMC và thời gian THNCT,
kẹp ĐMC    66
Bảng 3.15:    Kĩ thuật xử lý thương tổn ĐMV    66
Bảng 3.16:    Liên quan giữa tuổi, thể LĐMC và phạm vi can thiệp ĐMC    67
Bảng 3.17:    Kết quả chung    67
Bảng 3.18:    Tử vong và nguyên nhân    68
Bảng 3.19:    Phẫu thuật lại sớm và nguyên nhân    68
Bảng 3.20:    Liên quan giữa tuổi và kết quả sớm    69
Bảng 3.21:    Liên quan giữa thể LĐMC và kết quả sớm    69
Bảng 3.22:    Liên quan phạm vi can thiệp ĐMC và kết quả sớm    70
Bảng 3.23:    Liên quan mức độ hạ thân nhiệt và kết quả sớm    70 
Bảng 3.24:    Liên quan giữa ngừng THNCT – kết quả sớm    71
Bảng 3.25:    Liên quan giữa vị trí đặt ống ĐM và kết quả sớm    71
Bảng 3.26:    Liên quan tuới máu não chọn lọc và kết quả sớm    72
Bảng 3.27:    Tỉ lệ    bệnh nhân khám lại sau mổ theo thời gian    73
Bảng 3.28: Tử vong và phẫu thuật lại muộn sau mổ    73
Bảng 3.29: Liên quan giữa kích thuớc gốc ĐMC (mm) trên phim chụp CLVT
và phuơng pháp phẫu thuật (loại trừ phẫu thuật Bentall)    75
Bảng 3.30: Thể LĐMC và tỉ lệ huyết khối – thoái triển lòng giả sau mổ    78
Bảng 3.31: Thể LĐMC và tiến triển đuờng kính ĐMC xuống (mm) sau mổ…. 78 
Biểu đồ 3.1:    Phân bố bệnh nhân theo giới    55
Biểu đồ 3.2:    Phân bố bệnh nhân theo tuổi    56
Biểu đồ 3.3:    Các thể tổn thương giải phẫu LĐMC theo De Bakey    60
Biểu đồ 3.4:    Các thể tổn thương giải phẫu LĐMC theo Svensson    60
Biểu đồ 3.5:    Vị trí đặt ống ĐM cho THNCT    63
Biểu đồ 3.6:    Tỉ lệ sống còn sau mổ theo Kaplan Meier    74
Biểu đồ 3.7:    Sự tiến triển huyết khối – thoái triển lòng giả    75
Biểu đồ 3.8:    Tiến triển hở van ĐMC theo thời gian    76
Biểu đồ 3.9:    Tiến triển đường kính ĐMC xuống theo thời gian    77
Hình 1.1:    Cấu trúc thành ĐMC    3
Hình 1.2:    Phân đoạn giải phẫu ĐMC    5
Hình 1.3:    Cơ chế hình thành LĐMC     6
Hình 1.4:    Phân loại LĐMC theo DeBakey và Stanford     7
Hình 1.5:    Phân loại Svensson    8
Hình 1.6:    Chụp CLVT của LĐMC thể kinh điển    11
Hình 1.7:    Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả    12
Hình 1.8:    LĐMC loại A thể MTTT    13
Hình 1.9:    Biến chứng của LĐMC    13
Hình 1.10:    LĐMC trên SA tim    14
Hình 1.11:    Vách áo trong trên SA tim    15
Hình 1.12:    A: Chụp ĐMC; B: Chụp cộng hưởng từ    16
Hình 1.13:    Cơ sở điều trị nội khoa LĐMC    18
Hình 1.14:    Cơ chế gây lóc ngược dòng khi sử dụng ống ĐM đùi    22
Hình 1.15:    Đặt ống ở ĐM nách    22
Hình 1.16:    Đặt ống ĐMC lên    23
Hình 1.17:    Khả năng ngừng tuần hoàn an toàn theo nhiệt độ và thời gian…. 25
Hình 1.18:    Tưới máu não chọn lọc xuôi dòng    27
Hình 1.19:    Cắt bỏ ĐMC lên    28
Hình 1.20:    Phẫu thuật bảo tồn gốc ĐMC    29
Hình 1.21:    Kĩ thuật làm miệng nối xa mở    30
Hình 1.22:    Phẫu thuật Bentall    31
Hình 1.23:    Cắt bỏ các xoang ĐMC trước khi phục hồi gốc    33
Hình 1.24:    Phẫu thuật Y acoub    33
Hình 1.25:    Phẫu thuật David    34
Hình 1.26:    Phẫu thuật tái tạo gốc ĐMC kèm tạo hình vòng van ĐMC    35
Hình 1.27:    Phục hồi các ĐM nuôi não trên cùng một cuống mạch    36
Hình 1.28:    Thay quai ĐMC kèm nối lại riêng rẽ từng ĐM não    37
Hình 1.30:    Thay quai ĐMC với mạch nhân tạo nhiều nhánh    39 
Đặt giá đỡ cho ĐMC xuống    
Điều trị phẫu thuật – can thiệp    
Sơ đồ nghiên cứu    
Tiền sử LĐMC    
Tổn thuơng ĐMV truớc mổ    
Dẫn luu màng tim truớc phẫu thuật    
SA tim chẩn đoán LĐMC loại A    
Chụp CLVT chẩn đoán LĐMC loại A    
Đặt ống tại vị trí ĐM nách và tuới máu não chọn lọc
Thay ĐMC lên đơn thuần    
Phẫu thuật thay quai ĐMC    
Phẫu thuật Yacoub    
Phẫu thuật David    
Phẫu thuật ĐMV    
Sử dụng máy ECMO cho suy tim nặng sau mổ    
Phồng ĐMC xuống sau mổ    
Biến chứng xuất huyết não sau mổ 6 tháng    
Phẫu thuật thay ĐMC xuống thì hai    
Tiến triển lòng giả ở quai và ĐMC xuống    
Thoái triển hoàn toàn lòng giả ở LĐMC thể MTTT .. 
ĐẶT VẤN ĐỀ