Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam.  Ngày nay, bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới1, tử vong do bệnh lý tim mạch chiếm khoảng 31% số trường hợp tử vong trong 1 năm; tương đương 170.000 trường hợp.
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý động mạch vành như: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành,… Trong đó, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng mảnh ghép là động mạch ngày càng được áp dụng một cách rộng rãi vì kết quả trung và dài hạn của nó2,3,4,5,6.

Hiện nay, động mạch ngực trong bên trái dùng để bắc cầu vào động mạch liên thất trước được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành4,7. Hơn thế nữa, nhiều tác giả trên thế giới cũng đã sử dụng động mạch ngực trong hai bên làm cầu nối động mạch vành cho kết quả khả quan. Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện và trung tâm phẫu thuật tim mạch trong cả nước2,3,5,6. Có nhiều đề tài nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả, tính an toàn của việc sử dụng động mạch ngực trong một bên và hai bên cho thấy khả thi về mặt kỹ thuật và đạt kết quả tốt2,3.
Việc nắm vững giải phẫu động mạch ngực trong và các cấu trúc liên quan sẽ giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm và bóc tách động mạch, giảm thiểu những biến chứng như liệt thần kinh hoành, viêm xương ức sau mổ4. Ngoài ra, việc khảo sát đặc tính mô học của động mạch sẽ giúp phẫu thuật viên hiểu được tính chất co thắt của động mạch, góp phần tiên lượng được tuổi thọ của cầu ghép, mang lại hiệu quả tối ưu cho phẫu thuật4,8.
Ở nước ngoài, các đề tài nghiên cứu về hình thái học của động mạch ngực trong đã được tiến hành rất nhiều. Những nghiên cứu này đã ghi nhận cụ thể đường kính, chiều dài, sự phân nhánh, các dạng biến thể, bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu giữa các tác giả còn nhiều khác biệt, chưa thống nhất với nhau.
Tại Việt Nam, có rất ít tác giả nghiên cứu về đặc điểm hình thái của động mạch này. Đặc biệt, chưa có tác giả nào nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và mô học động mạch ngực trong ứng dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
Như vậy, đặc điểm giải phẫu và mô học của động mạch ngực trong ở người Việt Nam như thế nào? Những đặc điểm đó có ý nghĩa ứng dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như thế nào?
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm về nguyên ủy, kích thước và liên quan của động mạch
ngực trong.
2. Mô tả đặc điểm về bề dày, số sợi chun ở lớp áo giữa và tăng sinh nội
mạc của động mạch ngực trong

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………………………….

i LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………………………ii

MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………….iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………… v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT………………………….. vi

DANH MỤC BẢNG …………………………………………………………………………..vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………………. ix

DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….. x

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1

Chương 1 TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong …………………………………. 3

1.2. Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong ………………………………….. 12

1.3. Các nghiên cứu về giải phẫu và mô học của động mạch ngực trong …… 15

1.4.Tình hình sử dụng động mạch ngực trong làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Việt Nam………………………………………………….. 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………. 33

2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………… 33

2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………… 33

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………….. 33

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………… 33

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ……………………………………… 34 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………….. 39
iv
2.7. Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu………………………………………………………. 53
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 53
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 54
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………………… 54
3.2. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong ……………………………….. 56
3.3. Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong ………………………………….. 74
Chương 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………………….. 79
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………………………………. 79
4.2. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong ……………………………….. 80
4.3. Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong ………………………………… 100
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 104
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN XÁC
PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN MẪU M

 DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch ngực trong ở thành ngực ……………………………………….. 3
Hình 1.2. Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn cổ ……………………………… 4
Hình 1.3. Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn ngực ………………………….. 5
Hình 1.4. Động mạch tuyến ức………………………………………………………………. 6
Hình 1.5. Các dạng thông nối của động mạch ức……………………………………… 7
Hình 1.6. Động mạch màng ngoài tim hoành…………………………………………… 8
Hình 1.7. Nhánh xuyên xuất phát chung thân với động mạch gian sườn trước
…………………………………………………………………………………………………. 10
Hình 1.8. Trường hợp tồn tại nhánh động mạch mỏm mũi kiếm………………. 11
Hình 1.9. Các lớp áo của động mạch…………………………………………………….. 12
Hình 1.10. So sánh các dạng động mạch……………………………………………….. 13
Hình 1.11. Động mạch ngực trong tại nguyên ủy …………………………………… 14
Hình 1.12. Động mạch ngực trong bên trái xuất phát từ cung động mạch chủ
…………………………………………………………………………………………………. 17
Hình 1.13. Thân chung của động mạch ngực trong và thân giáp cổ xuất phát từ
động mạch đốt sống…………………………………………………………………….. 18
Hình 1.14. Trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch gian
sườn thứ II …………………………………………………………………………………. 19
Hình 1.15. Động mạch sườn bên………………………………………………………….. 20
Hình 1.16. Trường hợp động mạch ngực trong cho hai nhánh tận…………….. 22
Hình 1.17. Trường hợp 1 tĩnh mạch ngực trong bên trái………………………….. 23
Hình 1.18. Tương quan giữa thần kinh hoành và động mạch ngực trong…… 24
Hình 1.19. Các dạng cơ ngang ngực theo Jelev và cộng sự ……………………… 26
xi
Hình 1.20. Các khoảng không liên tục của màng chun trong……………………. 27
Hình 1.21. Tiêu bản đoạn xa của động mạch ngực trong…………………………. 28
Hình 2.1. Phương pháp đo chiều dài động mạch…………………………………….. 35
Hình 2.2. Phương pháp đo gián tiếp đường kính động mạch……………………. 36
Hình 2.3. Các xác định các cấu trúc và cách đo bề dày các lớp áo của động
mạch ngực trong…………………………………………………………………………. 38
Hình 2.4. Bộ dụng cụ phẫu tích……………………………………………………………. 39
Hình 2.5. Bộ dụng cụ cắt xương…………………………………………………………… 40
Hình 2.6. Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm ………………….. 40
Hình 2.7. Mẫu chứng không thể hiện được các sợi chun …………………………. 41
Hình 2.8. Mẫu động mạch bị đứt gãy các lớp của thành mạch …………………. 42
Hình 2.9. Sơ đồ đường rạch da vùng cổ ………………………………………………… 43
Hình 2.10. Hình ảnh phẫu tích động mạch ngực trong ở vùng cổ……………… 44
Hình 2.11. Sơ đồ đường rạch da vùng ngực…………………………………………… 45
Hình 2.12. Phẫu tích xác định cơ ngang ngực………………………………………… 46
Hình 2.13. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch ngực trong………………………………….. 47
Hình 2.14. Mô phỏng vị trí các lát cắt của động mạch ngực trong ……………. 48
Hình 2.15. Các vị trí đếm số sợi chun …………………………………………………… 50
Hình 2.16. Các sợi chun tại 1 vị trí đếm………………………………………………… 51
Hình 2.17. Đo bề dày lớp áo giữa và lớp áo trong ………………………………….. 52
Hình 3.1. Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát chung thân với
động mạch ngang cổ và động mạch trên vai …………………………………… 57
Hình 3.2. Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát từ đoạn ngoài
cơ bậc thang của động mạch dưới đòn …………………………………………… 58
xii
Hình 3.3. Trường hợp ĐM ngực trong bên trái cho nhánh động mạch trên vai
…………………………………………………………………………………………………. 63
Hình 3.4. Trường hợp ĐM ngực trong bên trái cho nhánh ĐM trên vai…….. 63
Hình 3.5. Trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh ngang khoảng gian
sườn VII ở cả hai bên ………………………………………………………………….. 64
Hình 3.6. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực
trong………………………………………………………………………………………….. 65
Hình 3.7. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong
…………………………………………………………………………………………………. 66
Hình 3.8. Liên quan tĩnh mạch và động mạch ngực trong hai bên…………….. 69
Hình 3.9. Trường hợp tĩnh mạch ngực trong bên phải chia đôi ngang mức
khoảng gian sườn thứ VI ……………………………………………………………… 69
Hình 3.10. Cơ ngang ngực bám vào xương sườn thứ III, ở cả hai bên ………. 72
Hình 3.11. Vùng trần của động mạch ngực trong đến khoảng gian sườn thứ IV
…………………………………………………………………………………………………. 74
Hình 3.12. Trường hợp đo ở vị trí đầu gần của động mạch ngực trong ……… 76
Hình 3.13. Trường hợp đo ở vị trí đầu gần của động mạch ngực trong ……… 77
Hình 3.14. Trường hợp chỉ có 3 sợi chun ở đầu xa …………………………………. 77
Hình 4.1. Trường hợp động mạch ngực trong chung thân với thân giáp cổ
(A-xác 854) và hình chú thích minh họa (B)…………………………………… 81
Hình 4.2. Trường hợp động mạch ngực trong chung thân với động mạch ngang
cổ và động mạch trên vai (A-xác 605) và hình chú thích minh họa (B) 83
Hình 4.3. Trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh động mạch sườn bên
(A-xác 710) và hình chú thích minh họa (B)…………………………………… 91
Hình 4.4. Một trường hợp sử dụng động mạch sườn bên làm cầu nối động mạch
vành ………………………………………………………………………………………….. 92
xiii
Hình 4.5. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong
(A-xác 744) và hình chú thích minh họa (B)…………………………………… 94
Hình 4.6. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực
trong (A-xác 690) và hình chú thích minh họa (B) ………………………….. 95
Hình 4.7. Trường hợp tĩnh mạch ngực trong bên phải đơn độc ………………… 97
Hình 4.8. Trường hợp cơ ngang ngực bám vào xương sườn thứ IV ……….. 100
Hình 4.9. Các vị trí co thắt của động mạch ngực trong………………………….. 101
Hình 4.10. Trường hợp chỉ có 2 sợi chun ở đầu xa ……………………………….. 10