Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong

Luận án Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong.Ông tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác quan của con người. Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống tai trong (u dây VII, VIII, u màng não ..), các bệnh lý viêm tai xương chũm có cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp  phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vung ống tai trong đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao, do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu của vung ống tai trong. Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vung giải phẫu phức tạp, lại nằm gần các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980) [25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vung này.2

Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để. Các số liệu nghiên cứu và phương pháp tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài, có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não. Du vậy, với cách tiếpcận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chứcnăng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu trúc tai giữa. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phu hợp ở người Việt Nam. Nhằm mục đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương.
2. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương.
3. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BANG ĐÔI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIÊT
DANH MỤC CÁC BANG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong……………………………………… 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu xương thái dương ……………………………………………. 6
1.3. Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa ………………………………………………………. 9
1.4. Sơ lược giải phẫu ống tai trong ……………………………………………………. 11
1.5. Vai trò chụp cắt lớp điện toán trong khảo sát ống tai trong………………. 18
1.6. Các đường tiếp cận ống tai trong………………………………………………….. 20
1.7. Vai trò của đường hố sọ giữa trong bệnh lý ống tai trong………………… 26
1.8. Phương pháp thực hiện và các quan điểm tiếp cận ống tai trong theo
đường hố sọ giữa………………………………………………………………………………… 27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 33
2.1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu trên phẫu tích xương thái dương……… 33
2.2. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ống tai trong trên chụp CLVT ………… 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………. 53
3.1. Đặc điểm giải phẫu ống tai trong …………………………………………………… 533.2.Mối tương quan giữa ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu qua đường
hố sọ giữa ………………………………………………………………………………………….. 63
3.3.Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa72
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 81
4.1. Về phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 81
4.2. Về dụng cụ đo vi phẫu ………………………………………………………………….. 84
4.3. Về cách chọn điểm mốc giải phẫu ………………………………………………….. 85
4.4. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 87
4.5. Về đặc điểm giải phẫu ống tai trong ……………………………………………….. 87
4.6. Về mối tương quan giữa vị trí ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu
qua đường hố sọ giữa ………………………………………………………………………… 100
4.7. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa
………………………………………………………………………..112
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 130
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SÔ LIÊU
DANH SÁCH MẪU PHẪU TÍCH
DANH SÁCH MẪU CHỤP CLVT
PHIẾU CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH THƯỚC ĐO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 So sánh đặc điểm các đường tiếp cận ống tai trong …………………… 25
Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………… 53
Bảng 3.2 Khoảng cách từ gờ thái dương – gờ dọc trên phẫu tích ………………. 53
Bảng 3.3 Khoảng cách từ bờ trên đáy OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích … 54
Bảng 3.4 Khoảng cách từ bờ trên lỗ OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích…… 54
Bảng 3.5 Hình dạng ống tai trong …………………………………………………………. 55
Bảng 3.6 Sự hiện diện khí bào quanh ống tai trong trên CLVT ………………… 56
Bảng 3.7 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên phẫu tích……….. 57
Bảng 3.8 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ OTT trên CLVT………………………. 57
Bảng 3.9 So sánh số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên CLVT và
phẫu tích ……………………………………………………………………………………………. 57
Bảng 3.10 Chiều dài trước sau tại vị trí giữa ống tai trong trên CLVT………. 58
Bảng 3.11 Số đo chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên phẫu tích …… 59
Bảng 3.12 Chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên CLVT……………….. 59
Bảng 3.13 So sánh số đo chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT trên
CLVT và phẫu tích……………………………………………………………………………… 60
Bảng 3.14 Chiều dài trục ống tai trong trên CLVT …………………………………. 61
Bảng 3.15 Chiều dài trục ống tai trong trên phẫu tích ……………………………… 61
Bảng 3.16 So sánh số đo chiều dài trục OTT trên CLVT và phẫu tích ………. 61
Bảng 3.17 Các cấu trúc giải phẫu trong OTT trên phẫu tích …………………….. 62
Bảng 3.18 Sự hiện diện lồi cung trên phẫu tích ………………………………………. 63
Bảng 3.19 Sự hiện diện lồi cung trên CLVT ………………………………………….. 63
Bảng 3.20 So sánh sự hiện diện lồi cung trên CLVT và phẫu tích…………….. 64
Bảng 3.21 Sự tương ứng ống bán khuyên trên và lồi cung trên CLVT………. 64
Bảng 3.22 Khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung trên CLVT…. 64Bảng 3.23 Sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và OBK trên CLVT…………… 65
Bảng 3.24 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên phẫu tích ……………… 66
Bảng 3.25 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên CLVT………………….. 67
Bảng 3.26 So sánh số đo góc OBK trên – trục OTT trên CLVT và phẫu tích 67
Bảng 3.27 Đặc điểm thần kinh đá nông lớn trên phẫu tích……………………….. 67
Bảng 3.28 Đặc điểm hạch gối trên phẫu tích ………………………………………….. 68
Bảng 3.29 Chiều dài khuyết thần kinh mặt trên phẫu tích………………………… 68
Bảng 3.30 Chiều dài đoạn mê nhĩ trên phẫu tích…………………………………….. 69
Bảng 3.31 Số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn và trục OTT trên phẫu tích ….. 69
Bảng 3.32 Số đo góc tạo bởi TKĐN lớn và OTT trên CLVT …………………… 70
Bảng 3.33 So sánh số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn – trục OTT trên CLVT
và phẫu tích ……………………………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.34 Bảng khoảng cách giữa tiền đình và bờ sau OTT trên CLVT……. 71
Bảng 3.35 Khoảng cách giữa ốc tai và bờ trước ống tai trong trên CLVT….. 71
Bảng 3.36 Sự hiện diện giao điểm T và S trên phẫu tích………………………….. 72
Bảng 3.37 Sự hiện diện giao điểm T và S trên CLVT……………………………… 72
Bảng 3.38 Khoảng cách từ giao điểm T đến thần kinh đá nông lớn…………… 73
Bảng 3.39 Khoảng cách giao điểm T với mép trước lỗ OTT ……………………. 74
Bảng 3.40 Khoảng cách giao điểm T với mép sau lỗ OTT ………………………. 74
Bảng 3.41 Khoảng cách giao điểm S với TKĐN lớn ………………………………. 75
Bảng 3.42 Sự hiện diện giao điểm T’ và S’ trên phẫu tích……………………….. 75
Bảng 3.43 Khoảng cách từ giao điểm T’ đến mép trước và mép sau lỗ OTT
trên phẫu tích……………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3.44 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên CLVT … 77
Bảng 3.45 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích77
Bảng 3.46 So sánh khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn ……… 77Bảng 3.47 Khoảng cách từ bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên CLVT
…………………………………………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.48 Khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích
…………………………………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.49 So sánh khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn …….. 79
Bảng 4.1 So sánh một số đặc điểm số đo bên (T) và bên (P) trên phẫu tích .. 87
Bảng 4.2 So sánh độ sâu OTT với sàn sọ giữa ……………………………………….. 88
Bảng 4.3 So sánh hình dạng OTT trên phẫu tích…………………………………….. 89
Bảng 4.4 So sánh hình dạng OTT trên CLVT ………………………………………… 90
Bảng 4.5 So sánh các chiều dài trước sau của OTT…………………………………. 92
Bảng 4.6 So sánh chiều dài trục OTT ……………………………………………………. 93
Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ các nhánh nối thần kinh ………………………………………. 96
Bảng 4.8 So sánh sự hiện diện mạch máu trong OTT ……………………………. 100
Bảng 4.9 So sánh sự hiện diện lồi cung ……………………………………………….. 101
Bảng 4.10 So sánh trục lồi cung …………………………………………………………. 102
Bảng 4.11 So sánh sự tương ứng lồi cung và OBK trên…………………………. 105
Bảng 4.12 So sánh số đo góc OTT và OBK trên …………………………………… 108
Bảng 4.13 So sánh tỉ lệ hạch gối bộc lộ và chiều dài khuyết TK mặt ………. 110
Bảng 4.14 So sánh số đo góc OTT và TKĐN lớn …………………………………. 112
Bảng 4.15 Đánh giá các phương pháp xác định OTT…………………………….. 114
Bảng 4.16 Xác định giao điểm T, vị trí OTT………………………………………… 116
Bảng 4.17 Đánh giá vị trí bắt đầu khoan OTT………………………………………. 121
Bảng 4.18 Đánh giá tầng nguy hiểm khi khoan OTT …………………………….. 12