Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT – Brachial plexus) một mạng lưới thần kinh khu trú ở vùng cổ, vai, được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT thường gặp do chấn thương, chủ yếu là tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo tác giả Midha R. (1997) tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 1,2% trong đa chấn thương [1], tác giả Kaiser R. tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 5% các ca chấn thương do tai nạn xe máy và chiếm khoảng 4% các ca chấn thương do tai nạn trượt tuyết [2]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vể tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT do chấn thương. Theo Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh nói chung do chấn thương cột sống cổ khoảng 60 – 70% [3]. Theo Lê Văn Đoàn (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Các tổn thương này rất đa dạng, phức tạp, trong đó hay gặp nhất là tổn thương nhổ rễ [5].
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào dấu hiệu liệt, giảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn hoặc một phần chi thể mà rễ thần kinh chi phối. Chẩn đoán điện thần kinh cơ thấy có giảm hoặc mất dẫn truyền vận động, cảm giác [6]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông dụng đó là chụp X quang (XQ), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và cộng hưởng từ (CHT). [7], [8], [9]. Phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất đối với tổn thương ĐRTKCT do chấn thương là phẫu thuật (PT) chuyển ghép thần kinh, phục hồi vận động. Tổn thương nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động, sinh hoạt và tâm sinh lý người bệnh [10], [11], [12], [13].

Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụp CLVT tủy cổ cản quang và CHT được sử dụng phổ biến. CLVT tủy cổ cản quang đa dãy với độ dày lát cắt mỏng (dưới 1 mm) có thể quan sát được các rễ con, chẩn đoán được chi tiết nhổ rễ [14]. Phương pháp này có thể thực hiện được trên các bệnh nhân (BN) có phương tiện kết xương (PTKX) bằng kim loại. CHT có ưu điểm là2 phương pháp không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể chẩn đoán được phần lớn các dạng tổn thương ĐRTKCT. Tuy nhiên CHT không thực hiện được trên các BN có PTKX ái từ, khó chẩn đoán trong những trường hợp nhổ rễ kín đáo, nhổ rễ không hoàn toàn [15], [16].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong đó phần lớn các tác giả đều khẳng định CLVT tuỷ cổ cản quang có giá trị cao hơn CHT trong chẩn đoán nhổ rễ. Tuy nhiên CHT lại ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép, ví dụ như đứt, giãn, đụng giập, teo của các rễ, thân, bó thần kinh của đám rối [17], [18], [19]. Ngoài ra, CLVT còn khắc phục được một số nhược điểm của CHT, đó là không thực hiện được trên các BN có PTKX. Đây là nhóm BN phổ biến tại Việt Nam do tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với gãy xương, BN thường được phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kim loại hay đóng đinh nội tuỷ, làm khó khăn cho việc khảo sát tổn thương đám rối bằng CHT sau này. Chụp CLVT tủy cổ cản quang còn cho phép tiến hành trên các BN có chấn thương mới, đi kèm với phù nề phần mềm vùng cổ, vai làm che lấp tổn thương trên CHT [20], [21],[22], [23].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Hoàng Long (2012) về giá trị của CHT 1.5 Tesla kết luận CHT có nhược điểm không quan sát được các rễ thần kinh đoạn trong ống sống mà chỉ chẩn đoán được nhổ rễ dựa vào dấu hiệu gián tiếp là giả thoát vị màng tủy (GTVMT). Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào mô tả về các đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:
1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
2. Vai trò của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ……………………………. 3
1.1.1. Cấu tạo ………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Liên quan …………………………………………………………………………… 7
1.1.3. Giải phẫu trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang……………………….. 8
1.2. Nguyên nhân, cơ chế, phân loại tổn thương ĐRTKCT do chấn thương10
1.2.1. Nguyên nhân…………………………………………………………………….. 10
1.2.2. Cơ chế ……………………………………………………………………………… 11
1.2.3. Phân loại tổn thương ĐRTKCT…………………………………………… 13
1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương ĐRTKCT do chấn thương……….. 15
1.3.1. Tổn thương mức rễ ……………………………………………………………. 15
1.3.2. Tổn thương mức thân ………………………………………………………… 17
1.3.3. Tổn thương mức bó …………………………………………………………… 17
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương ĐRTKCT ……….. 18
1.4.1. Chụp XQ………………………………………………………………………….. 19
1.4.2. Siêu âm ……………………………………………………………………………. 20
1.4.3. Cộng hưởng từ ………………………………………………………………….. 21
1.4.4. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang………………………………………….. 25
1.5. Chẩn đoán điện thần kinh tổn thương ĐRTKCT…………………………. 34
1.6. Tình hình ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn
thương ĐRTKCT do chấn thương trên thế giới và tại Việt Nam…………. 36v
1.6.1. Trên thế giới……………………………………………………………………… 36
1.6.2. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………. 40
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 42
2.1. Đối tượng ………………………………………………………………………………. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………… 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………….. 42
2.1.3. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………….. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 43
2.2.2. Các nội dung nghiên cứu ……………………………………………………. 45
2.2.3. Phương tiện, dụng cụ…………………………………………………………. 52
2.2.4. Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang ĐRTKCT…………………. 52
2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu……………………………………………………. 58
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………… 59
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………… 60
3.1.1. Tuổi…………………………………………………………………………………. 60
3.1.2. Giới tính…………………………………………………………………………… 60
3.1.3. Nguyên nhân…………………………………………………………………….. 61
3.1.4. Bên tổn thương …………………………………………………………………. 61
3.1.5. Chẩn đoán lâm sàng…………………………………………………………… 62
3.1.6. Tổn thương phối hợp …………………………………………………………. 62
3.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT……………….. 63
3.1.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT…………………………….. 64
3.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang tổn thương rễ ĐRTKCT… 65
3.2.1. Đặc điểm vị trí và số lượng tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT
tủy cổ cản quang ………………………………………………………………………… 65
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy
cổ cản quang…………………………………………………………………………….. 70
3.3. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương rễ
ĐRTKCT có đối chiếu với PT………………………………………………………… 77vi
3.3.1. Tổn thương rễ ĐRTKCT theo kết quả PT…………………………….. 77
3.3.2. Giá trị của CLVT tuỷ cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương
ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với PT…………………………………… 82
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 87
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………… 87
4.1.1. Tuổi, giới …………………………………………………………………………. 87
4.1.2. Nguyên nhân tổn thương ……………………………………………………. 88
4.1.3. Tổn thương phối hợp …………………………………………………………. 90
4.1.4. Bên tổn thương …………………………………………………………………. 92
4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng…………………………………………………………… 93
4.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản
quang và PT ………………………………………………………………………………. 94
4.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang ………………………………. 96
4.2.1. Vị trí rễ tổn thương ……………………………………………………………. 96
4.2.2. Số lượng rễ tổn thương…………………………………………………….. 100
4.2.3. Dấu hiệu rễ tổn thương …………………………………………………….. 102
4.2.4. Phân loại nhổ rễ theo Nagano …………………………………………… 107
4.3. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang…………………………………………. 111
4.3.1. Chẩn đoán sau PT ……………………………………………………………. 111
4.3.2. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương
ĐRTKCT có đối chiếu với PT……………………………………………………. 113
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 126
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU………………………………………………………… 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: HÌNH ẢNH MINH HỌA
Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨUvii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mối liên quan của tổn thương rễ C5 và C6 ………………………….. 67
Bảng 3.2. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1………………………………. 67
Bảng 3.3. Mối liên quan của tổn thương rễ C5, C6 và C7…………………….. 68
Bảng 3.4. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1 và C7…………………….. 69
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương rễ ……………………………………………………. 70
Bảng 3.6. Số lượng dấu hiệu hình ảnh trên mỗi vị trí rễ tổn thương ………………… 71
Bảng 3.7. Các dấu hiệu hình ảnh kết hợp cùng nhau nhiều nhất …………… 72
Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương từng rễ theo phân loại của
Nagano ………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.9. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo bên tổn thương …… 74
Bảng 3.10. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo chẩn đoán lâm sàng 75
Bảng 3.11. Đặc điểm vị trí tổn thương rễ phân tích theo TT phối hợp ………….. 76
Bảng 3.12. Mức độ tổn thương các rễ ĐRTKCT theo kết quả PT …………… 78
Bảng 3.13. Mối liên quan tổn thương rễ C5, C6 theo PT ……………………….. 79
Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương rễ C8, T1 theo PT ……………………….. 80
Bảng 3.15. Mối liên quan tổn thương rễ C5/C6 với rễ C7 theo PT ………….. 80
Bảng 3.16. Tương quan tổn thương rễ C8/T1 với rễ C7 theo chẩn đoán PT 81
Bảng 3. 17. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ…… 82
Bảng 3.18. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ trên …. 83
Bảng 3.19. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ dưới … 84
Bảng 3.20. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ toàn bộ
các rễ ………………………………………………………………………………. 86
Bảng 4.1. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Dubuison A.S. (2002) …. 97
Bảng 4.2. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Cho, A.B (2020)…….. 98
Bảng 4.3. Dấu hiệu rễ tổn thương theo Laohaprasitiporn (2018) …………. 104
Bảng 4.4. Phân loại tổn thương Doi K và CS (2002)………………………….. 108
Bảng 4.5. Tương quan tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang và PT của
tác giả Walker A. T. (1996) …………………………………………….. 115
Bảng 4.6. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang và CHT của tác giả BordaloRodrigues, M (2020)……………………………………………………….. 122viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi…………………………………………………… 60
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới……………………………………………………………….. 60
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ………………………………… 61
Biểu đồ 3.4. Bên tổn thương …………………………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán lâm sàng………………………………………………………. 62
Biểu đồ 3.6. Tổn thương phối hợp với tổn thương ĐRTKCT ……………….. 62
Biểu đồ 3.7. Các loại tổn thương phối hợp …………………………………………. 63
Biểu đồ 3.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT …………… 63
Biểu đồ 3.9. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT ……………………….. 64
Biểu đồ 3.10. Vị trí rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang ….. 65
Biểu đồ 3.11. Số lượng rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang 65
Biểu đồ 3.12. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT (n=179) ………………………….. 66
Biểu đồ 3.13. Chẩn đoán vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT…………………………. 77
Biểu đồ 3.14. Số lượng rễ tổn thương ………………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.15. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT theo kết quả PT ……………….. 79
Biểu đồ 3.16. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ rễ trên C5 và C6 giữa
CLVT tủy cổ cản quang và PT ……………………………………….. 83
Biểu đồ 3.17. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ trên C5, C6 và C7
giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ………………………………… 84
Biểu đồ 3.18. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 2 rễ dưới C8 và T1
giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ………………………………… 85
Biểu đồ 3.19. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ dưới C7, C8 và T1
giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT………………………………… 85
Biểu đồ 3.20. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ toàn bộ 5 rễ từ C5-T1
giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ………………………………… 86ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay …………………………………………. 3
Hình 1.2. Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh…………………………………………. 5
Hình 1.3. Ảnh phẫu tích bộc lộ các rễ và các thân ĐRTKCT …………………. 7
Hình 1.4. Liên quan của ĐRTKCT……………………………………………………… 8
Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CLVT cắt ngang…………. 9
Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang ……………………………. 10
Hình 1.7. Các dạng tổn thương ĐRTKCT………………………………………….. 11
Hình 1.8. Cơ chế nhổ rễ…………………………………………………………………… 12
Hình 1.9. Cơ chế tổn thương…………………………………………………………….. 12
Hình 1.10. Mô tả các dạng tổn thương ĐRTKCT …………………………………. 14
Hình 1.11. Dấu hiệu “cánh xương bả vai” bên phải ………………………………. 15
Hình 1.12 (A- D). Dấu hiệu tổn thương rễ. …………………………………………. 16
Hình 1.13. GTVMT rễ C8 bên trái trên XQ tủy cổ cản quang………………… 19
Hình 1.14. Tương quan ĐRTKCT với các cấu trúc vùng cạnh sống. ………. 21
Hình 1.15. Hình ảnh siêu âm các rễ ĐRTKCT……………………………………… 21
Hình 1.17. Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT và CHT trên mặt cắt ngang. 23
Hình 1.18. Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D VISTA…………… 24
Hình 1.19. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR và DTI của ĐRTKCT………… 24
Hình 1.20. Kỹ thuật làm mịn (A) và làm sắc nét (B) hình ảnh trên CT đa dãy
hiển thị rõ các rễ thần kinh ………………………………………………… 29
Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo theo đường đi của rễ hiển thị các rễ thần kinh bó
rễ lưng (A) và bó rễ bụng (B). ……………………………………………. 30
Hình 1.22. Phân loại tổn thương rễ trên XQ tủy cổ cản quang ……………….. 31
Hình 1.23. Giảm số lượng rễ con của rễ C5 bên trái. …………………………….. 33
Hình 1.24. Hình ảnh các dấu hiệu CLVT tủy cổ cản quang……………………. 34
Hình 1.25. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang………………………………………. 38x
Hình 2.1. Phân tích hình ảnh rễ thần kinh ĐRTKCT …………………………… 46
Hình 2.2. Các dấu hiệu tổn thương rễ ĐRTKCT…………………………………. 47
Hình 2.3. Phân loại tổn thương nhổ rễ trên CLVT theo Nagano……………. 49
Hình 2.4. Hình ảnh nhổ rễ ngoài ống sống được bộc lộ trong PT………….. 51
Hình 2.5. Máy chụp CT 16 dãy GE- Brivo…………………………………………. 52
Hình 2.6. Máy kích thích thần kinh …………………………………………………… 52
Hình 2.7. Chọc dò ống sống thắt lưng ……………………………………………….. 53
Hình 2.8. Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm vào ống sống………………………. 54
Hình 2.9. Tiêm thuốc cản quang vào ống sống …………………………………… 54
Hình 2.10. Đặt BN ở tư thế để dồn thuốc cản quang lên vùng tủy cổ………. 55
Hình 2.11. Chụp CLVT vùng tủy cổ và dựng hình các rễ ĐRTKCT……….. 55
Hình 2.12. Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang…………………………. 56
Hình 2.13. Nhiễu ảnh trên CLVT tủy cổ cản quang………………………………. 5