Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị tắc ruột do UTĐT trái bằng phẫu thuật mở, một thì, có rửa đại tràng trong mổ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị tắc ruột do UTĐT trái bằng phẫu thuật mở, một thì, có rửa đại tràng trong mổ

Luận án tiến sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị tắc ruột do Ung thư đại tràng trái bằng phẫu thuật mở, một thì, có rửa đại tràng trong mổ.Ung thư đại tràng (UTĐT) có tần suất mắc mới đứng hàng thứ tư và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư. Năm 2020 thế giới có 1.148.515 ca UTĐT mắc mới và tử vong 576.858 ca. Tần suất mắc mới và cao nhất ở Châu Á, Châu Âu, Nam Mỹ và Bắc Mỹ. Tại Việt Nam UTĐT đứng thứ sáu về tần suất mắc mới, với 6.448 ca và tử vong đứng hàng thứ 8 trong các bệnh ung thư với 3.445 ca trong năm 2020 [66]. Biến chứng hàng đầu của UTĐT là tắc ruột, 10-29% UTĐT có triệu chứng đầu tiên là bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn [140],[153], thường gặp nhất là UTĐT trái có dạng vòng nhẫn gây hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột [2],[122]. Đại tràng trái là tạng chứa phân, áp lực trong lòng ruột lớn, mật độ vi trùng cao nên thực hiện khâu nối khi đại tràng chưa được chuẩn bị là yếu tố nguy cơ bục xì miệng nối [33],[77],[134]. Trong khi đó UTĐT trái có biến chứng tắc ruột thì không thể chuẩn bị đại tràng trước mổ, vì thế trước đây phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT trái được thực hiện qua nhiều thì nhằm mục đích tránh thực hiện miệng nối đại tràng trong thì đầu, để có đủ thời gian chuẩn bị bệnh nhân, chuyển cuộc mổ cắt đại tràng từ cấp cứu sang mổ chương trình [7],[15],[24]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng phẫu thuật nhiều thì, bệnh nhân phải trải qua nhiều lần mổ nên nguy cơ biến chứng và tử vong tích lũy lớn hơn, thời gian nằm viện dài hơn và chi phí điều trị nhiều hơn [8],[11],[16]. Mặt khác phẫu thuật nhiều thì, bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) gây bất tiện và mất tự tin trong sinh hoạt hàng ngày. HMNT còn có nguy cơ biến chứng hoại tử, tụt, sa HMNT, viêm loét da quanh HMNT, thoát vị thành bụng cạnh HMNT, … và có đến 60% bệnh nhân không được tái lập lại lưu thông đại tràng [35],[48],[153].


Một giải pháp khác điều trị tắc ruột do UTĐT trái là cắt bán phần hoặc toàn bộ đại tràng nhằm loại bỏ đoạn đại tràng chứa phân, nối hồi tràng với đại2 tràng hoặc trực tràng ngay thì đầu. Phẫu thuật này khá nặng nề trong điều kiện cấp cứu và làm suy giảm chức năng đại tràng sau phẫu thuật do cắt bỏ phần lớn khung đại tràng, dẫn đến tiêu chảy hay tiêu phân nhiều lần trong ngày, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [24],[131].
Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng theo nguyên tắc ung thư, làm sạch đại tràng trong lúc mổ, khâu nối đại tràng ngay thì đầu, vừa điều trị tắc ruột vừa điều trị UTĐT trong một lần mổ, đồng thời bảo tồn được chức năng đại tràng. Tuy nhiên, tắc ruột là một biến chứng nặng của UTĐT, bệnh thường ở giai đoạn tiến triển, gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh kết hợp và phải mổ trong điều kiện cấp cứu nên có nguy cơ biến chứng và tử vong. Vì thế chẩn đoán xác định vị trí, tình trạng xâm lấn, di căn của khối u, tình trạng đại tràng trên chỗ tắc và đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân trước mổ là rất quan trọng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp [53],[153],[128]. Liệu rằng phương pháp phẫu thuật cắt đoạn đại tràng theo nguyên tắc ung thư, rửa đại tràng trong lúc mổ, khâu nối đại tràng ngay thì đầu có an toàn hay không? Chọn lựa bệnh nhân thế nào cho phù hợp với phương pháp điều trị này?
Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị tắc ruột do UTĐT trái bằng phẫu thuật mở, một thì, có rửa đại tràng trong mổ” với các mục tiêu sau:
1- Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và xử trí phẫu thuật trên bệnh nhân UTĐT trái có biến chứng tắc ruột.
2- Đánh giá kết quả rửa đại tràng trong mổ, kết quả sớm điều trị UTĐT trái có biến chứng tắc ruột bằng phẫu thuật mở, một thì, có rửa đại tràng trong mổ và các yếu tố liên quan

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh – tiếng Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………….3
1.1 Giải phẫu học đại tràng ……………………………..………………3
1.2 Sinh lý đại tràng ……………………………………..……………10
1.3 Ung thư đại tràng ………………………………………………….11
1.4 Tắc ruột do ung thư đại tràng ……………………………………….16
1.5 Tình hình nghiên cứu tắc ruột do UTĐT trái ở nước ngoài ………19
1.6 Tình hình nghiên cứu tắc ruột do UTĐT trái ở Việt Nam ………..30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ….……33
2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………….33
2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………….34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………49
3.1 Đặc điểm bệnh nhân ………………………………………………49
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ………………………………53
3.3 Đặc điểm tổn thương trong mổ …………………………………….59
3.4 Đặc điểm phẫu thuật ……………………………………………….62
3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư ……………………68
3.6 Hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật ……………………………72
3.7 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ……………………………..733.8 Thời gian nằm viện …………………………………………………76
3.9 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 30 ngày …………………………..77
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………….78
4.1 Đặc điểm bệnh nhân ………………………………………………78
4.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ………………………79
4.3 Đặc điểm tổn thương ……………………………………………..84
4.4 Đặc điểm phẫu thuật ……………………………………………..88
4.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh và xếp giai đoạn ung thư ………………96
4.6 Hồi phục sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ……………………98
4.7 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ……………………………99
4.8 Kết quả điều trị trong 30 ngày sau phẫu thuật ……………………106
KẾT LUẬN ………………………………………………………………..112
KIẾN NGHỊ ……… ……………………………………………………….113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn UTĐT theo AJCC 8 …………………………16
Bảng 1.2: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng cấp cứu…..21
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi …………………………………… 50
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh ………………………………………………. 51
Bảng 3.3: Bệnh kết hợp ……………………………………………… 51
Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm máu trước mổ ………………………… 52
Bảng 3.5: Mức độ thiếu máu ………………………………………… 52
Bảng 3.6: Albumin máu ……………………………………………… 53
Bảng 3.7: Đánh giá điểm ASA ………………………………………. 53
Bảng 3.8: Triệu chứng nhập viện ……………………………………. 53
Bảng 3.9: Các biểu hiện trước khi khởi phát ……………………….. 54
Bảng 3.10: Dấu hiệu sinh tồn ………………………………………… 54
Bảng 3.11: Dấu hiệu khám lâm sàng ………………………………… 55
Bảng 3.12: Hình ảnh XQBKCB ……………………………………… 55
Bảng 3.13: Hình ảnh CLVT ………………………………………….. 56
Bảng 3.14: Chẩn đoán trước mổ ………………………………………58
Bảng 3.15: Kiểu tắc ruột ………………………………………………59
Bảng 3.16: Thời gian bệnh giữa tắc ruột quai kín và tắc ruột đơn giản. 59
Bảng 3.17: Vị trí khối u đại tràng ……………………………………..59
Bảng 3.18: Mức độ xâm lấn đại thể ……………………………………60
Bảng 3.19: Tạng bị xâm lấn …………….……………………………..60
Bảng 3.20: Tổn thương đại tràng trên chỗ tắc ………………………… 61
Bảng 3.21: Nguy cơ tổn thương đại tràng theo kiểu tắc ruột ………… 61
Bảng 3.22: Phẫu thuật cắt đại tràng ………………………………….. 62
Bảng 3.23: Phẫu thuật cắt tạng bị u xâm lấn ………………………… 62Bảng 3.24: Chiều dài từ khối u đến mặt cắt đại tràng ……………….. 63
Bảng 3.25: Mức độ nạo hạch mạc treo …………………………………64
Bảng 3.26: Tai biến trong lúc cắt đại tràng ……..…………………… 65
Bảng 3.27: Vị trí đặt ống nước rửa ……………………………………65
Bảng 3.28: Tai biến trong lúc rửa đại tràng ……………………………66
Bảng 3.29: So sánh điện giải trước và sau rửa đại tràng ..…………… 67
Bảng 3.30: Hình dạng u đại thể ………………………………………. 68
Bảng 3.31: Phân loại mô bệnh học ……………………………………68
Bảng 3.32: Độ biệt hóa của bướu …………………………………….. 69
Bảng 3.33: Mức độ xâm lấn ………………………………………….. 69
Bảng 3.34: Di căn hạch và u vệ tinh …………………………………. 69
Bảng 3.35: Giai đoạn di căn hạch ……………………………………. 70
Bảng 3.36: Liên quan đến di căn hạch …………………………………70
Bảng 3.37: Xếp giai đoạn ung thư …………………………………….71
Bảng 3.38: Thời gian hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật …………72
Bảng 3.39: Yếu tố liên quan đến trung tiện sau phẫu thuật ……………72
Bảng 3.40: Biến chứng chung ..……………………………………… 73
Bảng 3.41: Phân loại biến chứng theo Dindo-Clavien ……………….. 73
Bảng 3.42: Các biến chứng sau phẫu thuật ..………………………… 73
Bảng 3.43: Số lượng biến chứng ……………………………………… 74
Bảng 3.44: Yếu tố liên quan đến biến chứng chung ..……………….. 74
Bảng 3.45: Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ………………. 75
Bảng 3.46: Yếu tố liên quan đến viêm phổi ………………………….. 75
Bảng 3.47: Yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện …..……………. 76
Bảng 3.48: Đánh giá sau mổ 30 ngày …………………………………77
Bảng 3.49: Kết quả điều trị sau mổ 30 ngày …..…………………….. 77Bảng 4.1: Vị trí khối u trong tắc ruột do UTĐT trái …………………. 86
Bảng 4.2: Mức độ xâm lấn T đối với UTĐT biến chứng tắc ruột …….86
Bảng 4.3: Số hạch phẫu tích được trong phẫu thuật UTĐT ………….. 89
Bảng 4.4: Xếp giai đoạn UTĐT biến chứng tắc ruột ………………….97
Bảng 4.5: Tỉ lệ biến chứng, tử vong sau cắt đại tràng cấp cứu ………. 101
Bảng 4.6: Các yếu tố ảnh hưởng bục miệng nối theo Wallace ………..105DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Mạc treo ống tiêu hóa lúc phôi thai …………………………3
Hình 1.2: Mạc treo đại trực tràng …………………………………….. 3
Hình 1.3: Lược đồ cắt ngang bụng ……………………………………4
Hình 1.4: Các động mạch đại tràng ……………………………………4
Hình 1.5: Nguyên ủy ĐM đại tràng phải ………………………………5
Hình 1.6: ĐM đại tràng giữa …………………………………………. 5
Hình 1.7: Các dạng động mạch đại tràng trái …………………………6
Hình 1.8: ĐM thân tạng nối với ĐM MTTT ………………………….6
Hình 1.9: Vòng nối ĐM MTTT-ĐM MTTD ……..…………………. 7
Hình 1.10: Động mạch vòng Moskowitz …………………………….. 8
Hình 1.11: Vòng nối ĐMMTTD-ĐM chậu ………………………….. 8
Hình 1.12: Hệ thống tĩnh mạch đại tràng …………………………….. 9
Hình 1.13: Bạch huyết đại tràng ………………………………………10
Hình 1.14: Mô hình mạch bạch huyết mạc treo ……………………… 10
Hình 1.15: Mô hình UTĐT của Vogelstein ……………………………12
Hình 1.16: Vi thể ung thư biểu mô tuyến nhầy ………………………. 13
Hình 1.17: Vi thể ung thư tế bào nhẫn………..………………………. 13
Hình 1.18: Vi thể ung thư thể tủy ……………………………………..13
Hình 1.19: Mức độ biệt hóa UTĐT ………………………………… 14
Hình 1.20: Sự tiến triển của UTĐT ………………………………… 14
Hình 1.21: Bộ dụng cụ rửa đại tràng ……………………………….. 24
Hình 1.22: Kỹ thuật rửa đại tràng của Muir ………………………….. 25
Hình 1.23: Kỹ thuật rửa đại tràng của Thow ………………………….25
Hình 1.24: Kỹ thuật rửa đại tràng của Vigder…………………………26
Hình 1.25: Kỹ thuật rửa đại tràng của Dudley ……………………….. 27Hình 1.26: Kỹ thuật rửa đại tràng của Munro ……………………….. 27
Hình 1.27: Kỹ thuật rửa đại tràng của Forloni ……………………… 28
Hình 1.28: Kỹ thuật rửa đại tràng của Adachi ……………………….. 28
Hình 1.29: Kỹ thuật rửa đại tràng của Park ……………………………29
Hình 1.30: Kỹ thuật Manakijsirisuthi …………………………………30
Hình 2.1: Cắt đoạn đại tràng trái ……………………………………… 36
Hình 2.2: Cắt đoạn ĐT trái và ĐT chậu hông ……..………………… 37
Hình 2.3: Cắt đoạn đại tràng chậu hông …….……………….………. 37
Hình 2.4: Đặt ĐT vào túi chứ phân ……..…………………………… 38
Hình 2.5: Đặt Foley vào manh tràng …..…………………………….. 38
Hình 2.6: Bình nước rửa đại tràng …………………………………….39
Hình 4.1: Tắc ruột, đại tràng chứa phân ………………………………82
Hình 4.2: Tắc ruột với đại tràng chứa hơi ……………………………. 83
Hình 4.3: Tắc ruột, đại tràng chứa dịch ……………………………….84
Hình 4.4: Tỉ lệ hạch di căn UTĐT trái………………………………… 90
Hình 4.5: Vùng nạo hạch trong UTĐT ………………………………..9

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Cường (2011), “Ruột già”, Giải phẫu học Sau đại học, NXB Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr. 471-507
2. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long , Nguyễn Đức Thuận (2008), “Phẫu thuật nội soi một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái”,  Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản số 4, tr. 301-307.
3. Nguyễn Hoàng Bắc (1998), “Rửa đại tràng trong khi mổ”, Ngoại khoa, Tập 4, tr. 5-11.
4. Phạm Văn Bình , Hoàng Mạnh Thắng (2021), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấp cứu nối ngay một thì điều trị tắc ruột do ung thư nửa trái đại trực tràng tại bệnh viện K”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 501, Số 1-2021, tr. 188-191.
5. Hồ Hữu Đức, Nguyễn Thanh Phong , Nguyễn Lương Bằng và cs (2013), “Kết quả phẫu thuật tắc ruột do u đại trực tràng ở bệnh nhân cao tuổi”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 18, Số 3, tr. 73-77.
6. Vũ Hoàng Hà (2013), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật một thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản số 3 tr. 113-120.
7. Nguyễn Văn Hải , Võ Duy Long (2007), “Kết quả của phẫu thuật một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản số 1, tr. 104-110.
8. Nguyễn Văn Hải , Lê Huy Lưu (2008), “Điều trị tắc đại tràng trái bằng phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 13, Phụ bản số 1, tr. 42-45.
9. Phạm Như Hiệp , Mai Đình Điểu và cs (2008), “Tắc ruột trong ung thư đại trực tràng tại bệnh viện trung ương Huế “, Y học thực hành, Tập (597+598), Số 2/2008, tr. 86-88.10. Trần Hiếu Học , Trần Quế Sơn (2015), “Kết quả phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại tràng tại bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí nghiên cứu y học, Hà Nội, Tập 96, (4), tr. 91-97.
11. Nguyễn Văn Hương (2014), “Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do ung thư đại trực tràng”, Y học thực hành (907), Tập, Số 3/2014, tr. 2-6.
12. Lê Phong Huy, Nguyễn An , Nguyễn Mạnh Dũng (2010), “Rửa đại tràng trong lúc phẫu thuật tắc ruột do thương tổn đại tràng trái”, Y học TP.Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản số 3, tr. 286-295.
13. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Ruột già”, Bài giảng Giải Phẫu Học, NXB Y học, Tp.Hồ Chí Minh, tr. 172-174
14. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Phúc mạc và phân khu ổ bụng”, Bài giảng Giải phẫu học, NXB Y học, Tp.Hồ Chí Minh, tr. 277-284
15. Phạm Văn Tấn, Võ Tấn Long , Bùi Văn Ninh và cs (2005), “Xử trí tắc ruột do ung thư đại trực tràng”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản số 1, tr. 99-105.
16. Lê Tuyết Trâm , Nguyễn Văn Hải (2005), “Điều trị tắc ruột do ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật một thì”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản số 4, tr. 229- 234.
17. Trần Hữu Vinh (2014), “Nhận xét kết quả của phẫu thuật một thì và hai thì trong điều trị tắc ruột cấp do ung thư đại tràng”, Y học thực hành, (927), pp. 85-89

https://thuvieny.com/lam-sang-can-lam-sang-va-danh-gia-ket-qua-som-dieu-tri-tac-ruot-do-ung-thu-dai-trang/

Leave a Comment