Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng.Thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT) là biểu hiện nghiêm trọng nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT), trong đó bệnh nhân (BN) có biểu hiện là đau chi dưới khi nghỉ, có thể hoại tử hoặc mất tổ chức [1]. Cùng với sự già hóa dân số, tỷ lệ mắc TMCDTT đang ngày càng gia tăng, theo tác giả Nehler và cộng sự (2014) đã ước tính tỷ lệ mắc TMCDTT ở dân số trên 40 tuổi tại Hoa Kỳ là 1,28%, tương ứng khoảng 2 triệu người [2].
Một nghiên cứu từ năm 2010 – 2021, ở New Zealand đã cho thấy: tỷ lệ BN TMCDTT trung bình hàng năm là 36,2/100.000 dân số [3]. Tại Việt Nam, tỷ lệ BN nhập viện vì BĐMCDMT ngày càng gia tăng, đa số các trường hợp BN nhập viện có triệu chứng đau cách hồi hoặc đã ở giai đoạn TMCDTT. Theo nghiên cứu của Bùi Nguyên Đức và cộng sự (2022) trên 74 BN BĐMCD mạn tính, có tới 92,7% BN thuộc giai đoạn TMCDTT [4]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chuyên sâu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ mắc TMCDTT được công bố. TMCDTT có tỷ lệ tử vong cao, nguy cơ cắt cụt chi cao và ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh [1], [5]. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực TMCDTT là rất cần thiết, để phòng ngừa các biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân.

Hiện nay, theo hướng dẫn của Hội Mạch máu toàn cầu (Global Vascular Guidelines – GVG) (2019) về quản lý TMCDTT, điều trị TMCDTT ngoài việc thay đổi lối sống, kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ vàsử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu thì tái thông động mạch bị hẹp, tắc bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch vẫn là mục tiêu điều trị cơ bản [1], [6]; trong đó, điều trị bằng phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do BN TMCDTT thường có tổn thương phức tạp, BN tuổi cao và có nhiều bệnh lý kết hợp. Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị với nhiều ưu điểm2 như: thủ thuật ít xâm lấn, thời gian điều trị ngắn, hồi phục nhanh, đối với động mạch lớn tầng chậu, CTNM có hiệu quả lâu dài tương đương với phẫu thuật, có thể tiến hành trên những BN cao tuổi và có nhiều bệnh phối hợp [7]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, Lin và cộng sự (2019) đã chứng minh rằng, CTNM có liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống sót, không bị cắt cụt chi ở BN TMCDTT so với phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới khi theo dõi trong 80 tháng [8].
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật công nghệ cao, sự phát triển của các dụng cụ can thiệp đã giúp tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật, giảm tỷ lệ cắt cụt chi lớn và tử vong [9], [10].
Nghiên cứu của tác giả Trần Đức Hùng (2016) trên 118 BN BĐMCDMT (71,2% số BN ở giai đoạn TMCDTT) đã báo cáo tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 90,1%; tỷ lệ cắt cụt chi sau 1, 2 tháng ở nhóm điều trị can thiệp thấp hơn so với nhóm chỉ điều trị nội khoa [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả can thiệp nội mạch chi dưới trên bệnh nhân BĐMCDMT, TMCDTT nhưng chưa có các nghiên cứu chuyên sâu với thời gian theo dõi trung và dài hạn đánh giá kết quả can thiệp nội mạch trên BN TMCDTT. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng được can thiệp nội mạch theo dõi trong 12 tháng

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH VÀ THIẾU
MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG …………………………………………………………………3
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính, thiếu máu chi dưới
trầm trọng………………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới…………………………………………….. 3
1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của thiếu máu chi dưới
trầm trọng………………………………………………………………………………………. 5
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng thiếu máu chi dưới trầm trọng …………………….. 9
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu chi dưới trầm trọng……………… 11
1.1.6. Phân loại tổn thương động mạch chi dưới…………………………………. 16
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM
TRỌNG ……………………………………………………………………………………………………..17
1.2.1. Mục tiêu điều trị…………………………………………………………………… 17
1.2.2. Điều trị nội khoa ………………………………………………………………….. 17
1.2.3. Điều trị tái thông mạch máu ………………………………………………….. 20
1.2.4. Điều trị không tái tưới máu chi dưới ………………………………………. 29
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY VỀ PHƯƠNG PHÁP CAN
THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM
TRỌNG ……………………………………………………………………………………………………..301.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới………………………………………………….. 30
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam…………………………………………………. 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………………….36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………………….37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………… 37
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 37
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………… 53
2.2.5. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu ……………………….. 54
2.3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU………………………………………………………62
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………..62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………….64
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới……………………………………………………….. 64
3.1.2. Thể trạng của đối tượng nghiên cứu……………………………………….. 65
3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh thường gặp…………… 65
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TỔN
THƯƠNG MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM
TRỌNG ……………………………………………………………………………………………………..66
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 66
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 67
3.2.3. So sánh một số đặc điểm giữa lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
thiếu máu chi dưới trầm trọng ………………………………………………………… 71
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở
BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG……………………………73
3.3.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thiếu máu chi
dưới trầm trọng …………………………………………………………………………….. 733.3.2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thiếu máu
chi dưới trầm trọng ……………………………………………………………………….. 75
3.3.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh
nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng……………………………………………………. 83
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 95
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………..95
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới……………………………………………………….. 95
4.1.2. Thể trạng của bệnh nhân nghiên cứu………………………………………. 97
4.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và một số tiền sử bệnh thường gặp……. 97
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TỔN
THƯƠNG MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM
TRỌNG ………………………………………………………………………………………………….. 100
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 100
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 103
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN
THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG ………………………………………………. 109
4.3.1. Đặc điểm can thiệp nội mạch chi dưới của đối tượng nghiên cứu….. 109
4.3.2. Kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thiếu máu chi
dưới trầm trọng …………………………………………………………………………… 114
4.3.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh
nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng………………………………………………… 123
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……………………………………………………….. 129
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 130
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính 7
Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới………………………. 9
Bảng 1.3. Phân độ nảy của mạch trên khám lâm sàng …………………………….. 10
Bảng 1.4. Đặc điểm phân biệt loét do nguyên nhân thần kinh và thiếu máu
cục bộ……………………………………………………………………………… 11
Bảng 1.5. Khuyến cáo về quản lý y tế ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm
trọng theo GVG 2019 ………………………………………………………. 17
Bảng 1.6. Khuyến cáo điều trị thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân thiếu máu
chi dưới trầm trọng theo Hội mạch máu toàn cầu – GVG 2019 ….. 19
Bảng 1.7. Khuyến cáo về tái thông mạch máu các tổn thương tầng chủ-
chậu theo ESC 2017 …………………………………………………………. 21
Bảng 1.8. Khuyến cáo về tái thông mạch máu các tổn thương tầng……….. 22
Bảng 1.9. Khuyến cáo về tái thông mạch máu các tổn thương tầng dưới gối
theo ESC 2017 …………………………………………………………………. 22
Bảng 1.10. Đánh giá nguy cơ cắt cụt 1 năm theo WIFI ………………………….. 28
Bảng 2.1. Phân loại thừa cân và béo phì ……………………………………………. 55
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu …………… 55
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam 56
Bảng 2.4. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới theo Rutherford ……….. 57
Bảng 2.5. Đánh giá kết quả chỉ số ABI ……………………………………………… 58
Bảng 2.6. Phân loại tổn thương động mạch tầng chủ chậu……………………. 59
Bảng 2.7. Phân loại tổn thương động mạch tầng đùi-khoeo………………….. 60
Bảng 2.8. Phân loại tổn thương động mạch dưới gối …………………………………… 61
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ……………………………. 64
Bảng 3.2. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu ………………………………… 65
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của đối tượng
nghiên cứu ………………………………………………………………………. 65Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh theo Rutherford …………………………… 66
Bảng 3.5. Giá trị ABI của bệnh nhân trước can thiệp …………………………….. 67
Bảng 3.6. ABI theo các nhóm tuổi bệnh nhân trước can thiệp nội mạch ….. 68
Bảng 3.7. Tầng tổn thương động mạch chi dưới………………………………….. 68
Bảng 3.8. Đặc điểm số lượng các tầng bị tổn thương kết hợp trên mỗi
chân bệnh ………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.9. Đặc điểm về vị trí hẹp/tắc động mạch theo giải phẫu ……………. 69
Bảng 3.10. Số lượng tổn thương động mạch của mỗi bệnh nhân …………….. 70
Bảng 3.11. Phân loại tổn thương động mạch chi dưới …………………………… 70
Bảng 3.12. Đặc điểm về giới tính và một số yếu tố nguy cơ……………………. 71
Bảng 3.13. Đặc điểm về chỉ số ABI và giai đoạn bệnh ………………………….. 71
Bảng 3.14. Đặc điểm về giai đoạn bệnh theo Rutherford và tầng động mạch
tổn thương ………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.15. Đặc điểm về giai đoạn bệnh theo Rutherford và số lượng tầng
động mạch tổn thương ……………………………………………………… 72
Bảng 3.16. Một số đặc điểm bệnh nhân được can thiệp mạch Số lượng chân
được can thiệp …………………………………………………………………. 73
Bảng 3.17. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp mạch………………………………………. 74
Bảng 3.18. Các chỉ số thành công sau can thiệp …………………………………… 75
Bảng 3.19. Kết quả giai đoạn bệnh theo Rutherford trước và sau can thiệp…… 75
Bảng 3.20. Kết quả thay đổi chỉ số ABI trung bình sau can thiệp……………. 76
Bảng 3.21. Kết quả tỷ lệ và thời gian liền loét/hoại tử sau can thiệp ……….. 77
Bảng 3.22. Tình trạng cắt cụt chi dưới ………………………………………………… 78
Bảng 3.23. Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp theo tầng động mạch ………………….. 79
Bảng 3.24. Tỷ lệ tái tắc mạch sau can thiệp theo tầng động mạch …………… 80
Bảng 3.25. Tỷ lệ tái can thiệp động mạch ……………………………………………. 81
Bảng 3.26. Tình trạng lưu thông mạch máu sau can thiệp 12 tháng…………. 81
Bảng 3.27. Xác suất sống sót tích lũy 12 tháng sau can thiệp ………………… 82
Bảng 3.28. Liên quan giữa chỉ số ABI trung bình với kết quả can thiệp…… 83Bảng 3.29. Liên quan giữa mức độ tổn thương động mạch theo phân loại
TASC với kết quả can thiệp……………………………………………….. 84
Bảng 3.30. Liên quan giữa số lượng tầng động mạch tổn thương với kết quả
can thiệp …………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.31. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan tới thành công về
kỹ thuật …………………………………………………………………………… 85
Bảng 3.32. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan tới thành công về
lâm sàng …………………………………………………………………………. 85
Bảng 3.33. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan tới thành công về huyết
động ……………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái hẹp và một số yếu tố nguy cơ/tiền sử bệnh … 87
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái hẹp và mức độ tổn thương động mạch … 88
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái hẹp và giai đoạn bệnh……………………….. 88
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tái tắc và một số yếu tố nguy cơ/tiền sử bệnh. 89
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa tái tắc và mức độ tổn thương động mạch ….. 90
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa tái tắc và giai đoạn bệnh ………………………… 90
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa liền loét/hoại tử và một số yếu tố nguy cơ/tiền
sử bệnh…………………………………………………………………………….. 91
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa liền loét/hoại tử và mức độ tổn thương |
động mạch ………………………………………………………………………. 92
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa liền loét/hoại tử và giai đoạn bệnh ………….. 92
Bảng 3.43. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố tới tử vong … 93
Bảng 3.44. Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tử vong . 94
Bảng 4.1. Tỷ lệ % một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ở bệnh nhân thiếu
máu chi dưới trầm trọng ……………………………………………………. 98
Bảng 4.2. Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ở bệnh nhân bệnh
động mạch chi dưới mạn tính tại Việt Nam …………………………. 99
Bảng 4.3. Giai đoạn lâm sàng thiếu máu chi dưới trầm trọng ……………… 101DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tình trạng loét/hoại tử chân ………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.2. Vị trí vết loét/ hoại tử chân của bệnh nhân…………………………… 67
Biểu đồ 3.3. Giai đoạn bệnh theo Rutherford trước và sau can thiệp…………. 76
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cắt cụt chi dưới theo bệnh nhân sau can thiệp ………………… 77
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cắt cụt chi dưới theo chân can thiệp …………………………… 77
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tái hẹp theo bệnh nhân sau can thiệp ………………………….. 78
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tái hẹp theo chân can thiệp………………………………………… 78
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tái tắc theo bệnh nhân sau can thiệp …………………………… 79
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tái tắc theo chân can thiệp ……………………………………….. 79
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ tái can thiệp theo bệnh nhân sau can thiệp …………………… 80
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tái can thiệp theo chân can thiệp ……………………………… 80
Biểu đồ 3.12. Xác suất tích lũy mạch máu còn lưu thông dựa trên biến cố tắc
mạch sau 12 tháng can thiệp ……………………………………………………………….. 82
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ xác suất tích lũy còn sống sau 12 tháng can thiệp…… 8

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống động mạch chi dưới …………………………………………. 4
Hình 1.2. Minh họa phương pháp đo ABI ……………………………………………… 12
Hình 1.3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch ………………………………… 14
Hình 1.4. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới: tổn thương động
mạch đùi nông hai bên, đã được can thiệp nội mạch bên phải……………………. 15
Hình 1.5. Hình ảnh chụp DSA động mạch chi dưới: tắc động mạch …………. 16
Hình 1.6. Phương pháp nong bóng động mạch……………………………………….. 23
Hình 1.7. Đặt stent gắn trên bóng …………………………………………………………. 24
Hình 1.8. Đặt stent nhớ hình ………………………………………………………………… 24
Hình 1.9. Stent nở bằng bóng…………………………………………………………………… 25
Hình 1.10. Stent thường tự nở………………………………………………………………. 25
Hình 1.11. Stent có màng bọc………………………………………………………………… 25
Hình 1.12. Kỹ thuật can thiệp xuôi dòng ……………………………………………….. 25
Hình 1.13. Kỹ thuật can thiệp ngược dòng …………………………………………….. 26
Hình 1.14. Kỹ thuật lái dây dẫn trong lòng mạch và dưới nội mạc……………. 26
Hình 2.1. Thực hành đo ABI trên máy đo ABI tự động Omron VP1000 Plus ….. 39
Hình 2.2. Siêu âm động mạch đùi chung ……………………………………………….. 40
Hình 2.3. Siêu âm động mạch chày sau và động mạch mác……………………… 40