Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học

by

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một s

ố yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học.Đột quỵ não đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết trong nước và quốc tế do tỉ lệ mắc cao, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao, và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người lớn[69].Theo thống kê ở Mỹ (2016)mỗi nămsố bệnh nhân mắc đột quỵ là khoảng 795.000, nhồi máu não chiếm khoảng 80-85%, khoảng 610.000 người bị đột quỵ mới vàkhoảng 185.000 đột quỵ tái phát,gần 200.000 người tử vong [100].
Những bệnh nhân nhồi máu não nặng thường có rối loạn ý thức, mất khả năng bảo vệ đường thở, ùn tắc đờm dãi gây suy hô hấp hoặc có thể bị suyhô hấp do tổn thươngtrung khu hô hấp, hoặc ảnh hưởng trung khu hô hấp,hoặc suy hô hấp do bệnh lý tim, phổi. Việc đặt nội khí quản, thông khí cơ họccho những bệnh nhân này là cần thiết để hỗ trợ hô hấp nhằm bảo vệ đường thở và đảm bảo cung cấp oxy đầy đủcho tế bào não. Đặt nội khí quản, thông khí cơ học là biện pháp can thiệp xâm nhập có thể có những biến chứng nhất định: viêm phổi liên quan tới thở máy, tổn thương phổi do thở máy, kích thích phải sử dụng an thần làm khó đánh giá các dấu hiệu thần kinh, chít hẹp khí quản,…[128],[131]. Nếu chỉ định muộn, có thể sẽ giảm khả năng hồi phục do giảm oxy tổ chức, tăng nguy cơ viêm phổi do hít sặc.Khi bệnh nhân có tiênlượng xấu, việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân đột quỵ có thể là một quyết định khó khăn. Bởi vì nếukhông thông khí cơ học bệnh nhân có thể tử vong trong những giờ tiếp theo, trong khi đặt nội khí quản có thể cứu sống bệnh nhân nhưngvẫn có thể để lại những di chứng thần kinh nghiêm trọng [93].
Nghiên cứu của chúng tôi nghiên cứu một số các yếu tố liên quan chỉ định thông khí cơ học, phần nào giúp các bác sĩ lâm sàng thêm các dữ liệu dự đoán các trường hợp đột quỵ có thể cần hỗ trợ thông khí.2
Mặc dù tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu não phải thông khí cơ học không cao (10-16%) nhưng tiên lượng lại rất xấu[67], [97]. Các bệnh nhân đều có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, diễn biến phức tạp, cần nhiều biện pháp điều trị tích cực nhưng tỉ lệ tử vong cao. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 35-75%.Các bệnh nhân còn sống phần lớn là có di chứng thần kinh nặng nề, sống phụ thuộc[32],[98], [114], [109].
Đã có nhiều nghiên cứu về các bệnh nhân nhồi máu máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân nhồi máu não có thôngkhí cơ học, về các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí và các yếu tố tiên lượng ở các bệnh nhân này. Ở Việt Nam, hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào về nhóm bệnh nhân nhồi máu não có thông khí cơ học được công bố.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến thông khí cơ học ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não.
2. Xác định một số yếu tố tiên lượngở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………3
1.1. Sinh lý bệnh nhồi máu não…………………………………………………………. 3
1.1.1. Sinh lý tuần hoàn não ………………………………………………………… 3
1.1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não …………………………………………………. 4
1.1.3. Vùng tranh tối tranh sáng – vùng Penumbra……………………………. 5
1.1.4. Nhồi máu não chuyển dạng chảy máu …………………………………… 5
1.1.5. Phù não trong nhồi máu não ……………………………………………….. 6
1.2. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não lớn bán cầu………………… 8
1.2.1. Lâm sàng………………………………………………………………………… 8
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh ………………………………………………………… 13
1.3. Điều trị nhồi máu não cấp………………………………………………………… 18
1.3.1. Điều trị chung………………………………………………………………… 18
1.3.2. Tái thông mạch ………………………………………………………………. 22
1.3.3. Điều trị biến chứng tăng áp lực nội sọ…………………………………. 23
1.4. Thông khí cơ học trong đột quỵ não……………………………………………. 25
1.4.1. Cơ sở sinh lý của thông khí cơ học …………………………………….. 25
1.4.2. Chỉ định và vai trò thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não….. 26
1.4.3. Phương thức thông khí cơ học…………………………………………… 281.4.4. Tăng thông khí và vai trò pCO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ.. 28
1.4.5. Một số vấn đề khác…………………………………………………………. 30
1.4.6. Ảnh hưởng của thông khí cơ học đối với các hệ cơ quan…………. 32
1.5. Các nghiên cứu về bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học………….. 35
1.5.1. Các nghiên cứu liên quan chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân
đột quỵ não ……………………………………………………………………… 35
1.5.2. Các nghiên cứu liên quan tiên lượng ở các bệnh nhân đột quỵ não
bán cầu có thông khí cơ học………………………………………………… 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………39
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………….. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………. 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………. 40
2.2.3. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ………………………….. 40
2.2.4. Các biến nghiên cứu………………………………………………………… 40
2.2.5. Tiến trình thu thập dữ liệu ………………………………………………… 44
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………… 49
2.3. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………….. 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….52
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và một số yếu tố liên quan
đến TKCH ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não…………….. 52
3.1.1. Dân số học…………………………………………………………………….. 52
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………….. 54
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………….. 66
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học…………………………………………………….. 68
3.1.5. Điều trị…………………………………………………………………………. 723.1.6. Một số yếu tố liên quan đến thông khí cơ học ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp trên lều tiểu não………………………………………………. 73
3.2. Xác định một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều
tiểu não có THCH………………………………………………………………… 76
3.2.1. Kết cục lâm sàng…………………………………………………………….. 76
3.2.2. Một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều
tiểu não có thông khí cơ học………………………………………………… 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………85
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến thông
khí cơ học ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não……… 85
4.1.1. Đặc điểm dân số học……………………………………………………….. 85
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………….. 86
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………… 107
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh học…………………………………………………… 109
4.1.5. Về các biện pháp điều trị………………………………………………… 112
4.1.6. Về một số yếu tố liên quan đến thông khí cơ học của bệnh nhân
nhồi máu não cấp trên lều tiểu não ……………………………………… 112
4.2. Về một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu
não có thông khí cơ học…………………………………………………………117
4.2.1. Về kết quả điều trị…………………………………………………………. 117
4.2.2. Về một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên
lều tiểu não có TKCH………………………………………………………. 118
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………….130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Tuổi trung bình……………………………………………………………..53
3.2. Phân độ tuổi …………………………………………………………………53
3.3. Thời điểm vào viện trong ngày thứ nhất……………………………..55
3.4. Triệu chứng thần kinh khi khởi phát ………………………………….56
3.5. Triệu chứng thần kinh khi vào viện……………………………………57
3.6. Phân độ sức cơ tay bên liệt khi vào viện …………………………….59
3.7. Phân độ sức cơ chân bên liệt khi vào viện…………………………..59
3.8. Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện …………………60
3.9. Biểu hiện thiếu sót thần kinh tăng nặng nhóm TKCH ……………60
3.10. Chỉ định đặt NKQ………………………………………………………….61
3.11. Các kỹ thuật trong thông khí cơ học ………………………………….63
3.12. Khí máu động mạch trung bình các thời điểm ……………………..64
3.13. Đặc điểm KMĐM ngày đầu sau TKCH ……………………………..64
3.14. Đặc điểm KMĐM ngày 3 sau TKCH…………………………………65
3.15. Biến chứng liên quan TKCH ……………………………………………65
3.16. Xét nghiệm đông máu…………………………………………………….66
3.17. Xét nghiệm huyết học …………………………………………………….66
3.18. Xét nghiệm sinh hóa ………………………………………………………67
3.19. Đặc điểm hình ảnh học trên CLVT lần chụp đầu tiên…………….68
3.20. Liên quan tổn thương nhu mô trên phim chụp lần đầu và đè đẩy
đường giữa độ 2 ở các bệnh nhân nhập viện trong 6h đầu khởi
phát…………………………………………………………………………….69
3.21. Vị trí tắc trên DSA…………………………………………………………703.22. Hình ảnh phù não trên phim chụp CLVT sọ………………………..70
3.23. Mức độ đè đẩy đường giữa trên phim CLVT sọ …………………..71
3.24. Chuyển dạng chảy máu …………………………………………………..71
3.25. Liên quan sử dụng rtPA với chuyển dạng chảy máu trong nhóm
lấy huyết khối bằng DCCH ……………………………………………..72
3.26. Các biện pháp điều trị …………………………………………………….72
3.27. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan TKCH với yếu tố dân số
học và yếu tố nguy cơ…………………………………………………….73
3.28. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan TKCH với các yếu tố lâm
sàng. …………………………………………………………………………..73
3.29. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan TKCH với các yếu tố cận
lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ……………………………………….74
3.30. Các yếu tố liên quan đến TKCH trong phân tích hồi quy đa biến75
3.31. Một số yếu tố liên quan về dân số học và yếu tố nguy cơ với kết
cục lâm sàng khi ra viện………………………………………………….78
3.32. Một số yếu tố lâm sàng liên quan đến kết cục lâm sàng khi ra
viện ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều có TKCH………….79
3.33. Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến kết cục lâm sàng khi ra
viện ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều có TKCH ……………….80
3.34. Một số yếu liên quan đến tiên lượng tử vong trong phân tích hồi
quy đơn biến…………………………………………………………………80
3.35. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong phân tích
hồi quy đa biến……………………………………………………………..81
3.36. Một số yếu tố liên quan về dân số học và yếu tố nguy cơ với tình
trạng chức năng tốt mRS 0-3tại thời điểm1 năm…………………..81
3.37. Một số yếu tố lâm sàng liên quan đến tình trạng chức năng tốt
mRS 0-3 tại thời điểm1 năm…………………………………………….823.38. Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tình trạng chức năng
tốt mRS 0-3tại thời điểm1 năm…………………………………………83
3.39. Một số yếu tố tiên lượng tình trạng chức năng tốt mRS 0-3 tại
thời điểm 1 năm trong phân tích hồi quy đơn biến………………..83
3.40. Một số yếu tố tiên lượng tình trạng chức năng tốt mRS 0-3 tại
thời điểm 1 năm trong phân tích hồi quy đa biến………………….8

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều tiểu não có thông khí cơ học
1. Trần Thị Oanh, Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hồng Quân, (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não diện rộng trên lều tiểu não có thông khí cơ học – Tạp Chí Y Dược Học Lâm Sàng 108, tập 10 – Số đặc san 9/2015, trang 147-153.
2. Trần Thị Oanh, Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hồng Quân, Nguyễn Văn Tuyến (2018), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến thông khí cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não nặng bán cầu – Tạp Chí Y Dược Học Lâm Sàng 108 – 2018,Tập 13 – Số đặc biệt, trang 176 – 182.
3. Trần Thị Oanh, Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hồng Quân, Nguyễn Văn Tuyến (2018), Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não lớn bán cầu có thông khí cơ học – Tạp chí Y học Việt Nam Tập 471 – Số đặc biệt – Tháng 10, trang 152 -158.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dean R. Hess (2009), “Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân chấn thươngsọ não” (Nguyễn Đạt Anh dịch), Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, tr. 196 -205.
2. Dean R. Hess (2009), “Tổn thương phổi do thở máy gây nên” (Nguyễn Đạt Anh dịch), Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, tr. 17-27.
3. Dean R. Hess (2009), “Các tác động sinh lý của thông khí nhân tạo” (Nguyễn Đạt Anh dịch), Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, tr. 3- 16.
4. Trịnh Bỉnh Di (2006), “Chương 3 – Sinh lý tuần hoàn”, Sinh lý học – tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 176 -274.
5. Mai Xuân Hiên (2013), “Thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não cấp”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, tr. 320 -329.
6. Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Tuấn (2013), “Đột quỵ nhồi máu não”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, tr. 167- 195.
7. Doãn Thị Huyền, Lê Văn Thính (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và tiên lượng của nhồi máu não khu vực động mạch não giữa”, Tạp chí Y học lâm sàng, 42.
8. Hoàng Đức Kiệt (2004), “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr. 119-147.
9. Michael A. Rubin (2014), “Chương 52: Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp (Acute Ischemic Stroke)” (Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn), Hồi sức cấp cứu – Tiếp cận theo các phác đồ – sách dịch The Washington Manual of Critical Care, Nhà xuất bản Y học, tr. 689 -696.
10. Phan Việt Nga (2017), “Nghiên cứu yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não thuộc chi phối của động mạch não giữa”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 12, tr. 118-123.
11. Nguyễn Hoàng Ngọc, Đào Thị Vân Anh (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các số yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”, Tạp chí Y Dược học quân sự(Số 4).
12. Vũ Anh Nhị, Nguyễn Kinh Quốc (2015), “Hôn mê và tăng áp lực nội sọ”, Điều trị bệnh thần kinh, Nhà xuất bản đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, tr.1-33.
13. Vũ Anh Nhị, Trần Thanh Hùng (2012), “Kiểm định các yếu tố tiên lượng đột quỵ cấp có đặt nội khí quản”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108,
7 (số đặc biệt), tr. 267-270.14. Nguyễn Hồng Quân, Nguyễn Văn Thông (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ có đặt nội khí quản”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 7(Số đặc biệt), tr. 234 –
240.
15. Trần Ngọc Tài, Vũ Anh Nhị (2005), “Nghiên cứu các yếu tố dự đoán phù não tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não lớn trên lều”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 9 (Phụ bản số 1), tr. 97 -103.
16. Nguyễn Bá Thắng (2015), “Khảo sát các yếu tố tiên lượng do tắc động mạch cảnh trong”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
17. Lê Văn Thính (2013), “Nhồi máu não chảy máu”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, tr. 283 – 292.
18. Lê Văn Thính (2003), “Nhồi máu não lớn do tổn thương động mạch não giữa: đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản số 4(7), tr. 64 -67.
19. Uchino Ken, Party Jennifer, Grotta James (2013), “Chẩn đoán hình ảnh học tai biến mạch máu não/Nhồi máu não cấp tính” (Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Trinh dịch), Xử trí cấp cứu đột quỵ não, Nhà xuất bản Thế giới, tr. 257 – 272.
20. Trương Thanh Thủy (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân nhồi máu động mạch não giữa”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Bệnh viện Bạch Mai.
21. Helen M. Dewey, Brian R. Chambers (2015), “Đột quỵ não” (Mai Duy Tôn dịch), Tiếp cận xử trí trong Thần kinh học, Nhà xuất bản Thế giới, tr. 133-180.
22. Lê Văn Trường (2013), “Can thiệp mạch thần kinh bệnh nhân đột quỵ não”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, tr. 385 – 402.
23. Nguyễn Văn Tuyến (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não”, Luận án tiến sĩ y học.
24. Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông (2012), “Đánh giá một số yếutố nguy cơ cần thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 7 – số đặc biệt, tr. 156 -16

Leave a Comment