Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng.Bại não là nguyên nhân hàng đầu gây khuyết tật vận động ở trẻ em, với tỷ lệ mắc chung từ 2 – 2,5/1000 trẻ sơ sinh sống hoặc trẻ em tuỳ theo vùng địa dư. Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 500.000 người sống với bại não và bại não chiếm 30 – 40% tổng số tàn tật ở trẻ em. Bại não thể co cứng là phổ biến nhất chiếm 72% – 80% các thể bại não. Hậu quả của co cứng cơ gây ra co rút cơ, hạn chế tầm vận động của khớp, ảnh hưởng đến chức năng vận động, cản trở mọi hoạt động chăm sóc và phục hồi chức năng (PHCN) cho trẻ bại não.Hơn 80% trẻ bại não thể co cứng có tổn thương và bất thường cấu trúc não trên phim cộng hưởng từ (CHT). Chụp CHT sức căng khuếch tán là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể xác định được mối tương quan trực tiếp giữa bất thường cấu trúc não với mức độ suy giảm chức năng vận động thô, đưa ra tiên lượng điều trị cho trẻ bại não thể co cứng. 

Điều trị cho trẻ bại não cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tiêm thuốc botulinum nhóm A (BTA) chọn lọc vào các cơ đích làm giãn cơ tạm thời,tạo “cửa sổ điều trị” PHCN vận động cho trẻ bại não. Mặc dù, hầu hết các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước trước đây cho thấy tiêm BTA vào các cơ đích có hiệu quả làm giảm co cứng cơ tại chỗ, cải thiện chức năng vận động kéo dài từ 4 đến 6 tháng.Tuy nhiên, số lượng trẻ bại não được tiêm BTA còn ít và chưa có một nghiên cứu, một cách nhìn toàn diện để đánh giá hiệu quả điều trị kéo dài của tiêm BTA kết hợp tập PHCN trong điều trị bại não thể co cứng. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng ”với 3 mục tiêu cụ thể sau:
1.     Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não ở trẻ bại não thể co cứng.
2.     Đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp Độc tố botulinum nhóm A và phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng.
3.    Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng.
2.    Những đóng góp của luận án
Xác định những đặc điểm lân sàng nổi bật, tổn thương bệnh lý trên hình ảnh chụp CHT sọ não; bước đầu ứng dụng chụp CHT sức căng khuếch tán bó tháp để tìm ra mối tương quan trực tiếp giữa tổn thương cấu trúc với mức độ chức năng vận động trên lâm sàngở trẻ bại não thể co cứng.
Sử dụng thuốc botulinum nhóm A (Dysport®) với liều 20 đơn vị /kg trọng lượng cơ thể vào các nhóm cơ chi dưới kết hợp với phục hồi chức năng có hiệu quả cải thiện chức năng vận động so với nhóm chỉ tập phục hồi chức năng. Hiệu quả cảicòn duy trì đến 12 tháng. 
Xác định được mức độ chức năng vận động thô GMFCS trước điều trị; có mối liên quan chặt chẽ giữa các chỉ số DTI (FA, ADC, FN) của bó tháp với mức độ GMFCS và hiệu quả điều trị cho trẻ bại não thể co cứng.
3.    Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 146 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1 (Tổng quan) 39 trang, Chương 2 (Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu) 23 trang, Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 38 trang, Chương 4 (Bàn luận) 40 trang, Kết luận và Khuyến nghị 3 trang. Luận án có 51 bảng, 17 hình và 6 biểu đồ, 200 tài liệu tham khảo (08 tài liệu tiếng Việt, 192 tài liệu tiếng Anh).

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.    Nguyễn Văn Tùng, Trương Thị Mai Hồng (2015). Thực trạng trẻ bại não vào điều trị tại khoa Phục hồi Chức năng – Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí Y Học Thực Hành. Bộ Y tế, 971 (7), 63 – 65.
2.    Nguyễn Văn Tùng, Lâm Khánh, Cao Minh Châu, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng (2017). Những tiến bộ mới trong đánh giá chứcnăngthầnkinhtrẻem bằng MRI sọ não sức căng khuếch tán. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 108 (3), 155 – 179.
3.    Nguyễn Văn Tùng, Cao Minh Châu, Nguyễn Hữu Chút, Nguyễn Thị Anh Đào, Trương Thị Mai Hồng (2018). Hiệu quả của tiêm botulinum nhóm A (Dysport) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động thô ở trẻ bại não thể co cứng. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 115 (6), 126 – 133.
4.    Nguyễn Văn Tùng, Lâm Khánh, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng, Cao Minh Châu (2018). Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ não và mối liên quan giữa tổn thương bó tháp với mức độ rối loạn chức năng vận động thô ở trẻ bại não thể co cứng. Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, 13 (8), 88 – 92.
5.    Tung Van Nguyen, Khanh Lam, Chau Minh Cao, Hong Thi Mai Truong and Dung Trinh Quang (2018). Assessment of diffusion tensor MRI tractography of the pyramidal tracts injury correlates with gross motor function levels in children with spastic cerebral palsy. Abstract published at the Pediatrics and Therapeutics, Volume: 8. 77. New York, USA.
6.    Nguyễn Văn Tùng, Cao Minh Châu, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng (2019). Hiệu quả của tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động chi dưới ở trẻ bại não thể co cứng. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 117 (1), 60 – 68.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………….. 3
1.1. Bại não và bại não thể co cứng ……………………………………………………..3
1.1.1. Đại cương về bại não …………………………………………………………….3
1.1.2. Phân loại bại não…………………………………………………………………..3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng …………………………….7
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh bại não……………………………………………………….9
1.1.5. Co cứng và dấu hiệu hội chứng tổn thương tế bào thần kinh vận
động trên …………………………………………………………………………..10
1.1.6. Biểu hiện lâm sàng bại não thể co cứng …………………………………14
1.1.7. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co
cứng …………………………………………………………………………………19
1.1.8. Chẩn đoán bại não thể co cứng……………………………………………..23
1.1.9. Các phương pháp điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não thể co cứng ……24
1.2. Độc tố botulinum nhóm A ………………………………………………………….26
1.2.1. Cấu trúc độc tố botulinum ……………………………………………………26
1.2.2. Cơ chế tác dụng của độc tố botulinum nhóm A……………………….27
1.2.3. Cơ chế phục hồi dẫn truyền thần kinh sau tiêm botulinum nhóm A ..29
1.2.4. Liều tiêm, tính an toàn của botulinum nhóm A ……………………….30
1.2.5. Hiệu quả của tiêm botulnium nhóm A kết hợp phục hồi chức năng
trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng và các yếu tố ảnh hưởng…35
1.3. Các thang điểm đánh giá chức năng vận động cho trẻ bại não thể co
cứng trong nghiên cứu ………………………………………………………………41
1.3.1. Đánh giá chức năng vận động thô theo thang điểm GMFCS …….41
1.3.2. Đánh giá mức độ co cứng theo thang điểm Ashworth cải tiến…..41
1.3.3. Đo tầm vận động thụ động khớp chi dưới bên liệt……………………41Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn trẻ……………………………………………………………..42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………43
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….43
2.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………..43
2.3.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang ……43
2.3.2. Mẫu nghiên cứu can thiệp có đối chứng…………………………………44
2.4. Nội dung và cách tiến hành nghiên cứu………………………………………..45
2.4.1. Nội dung và phương pháp đánh giá các biến nghiên cứu………….46
2.4.2. Đánh giá tổn thương não trên cộng hưởng từ thường và cộng
hưởng từ sức căng khuếch tán bó tháp ở trẻ bại não thể co cứng 49
2.4.3. Đánh giá trương lực cơ ………………………………………………………..51
2.4.4. Đánh giá tầm vận động thụ động khớp…………………………………..52
2.4.5. Đánh giá chức năng vận động thô theo thang điểm GMFCS …….52
2.5. Kỹ thuật tiêm Độc tố botulinum nhóm A ……………………………………..53
2.5.1. Bước 1. chuẩn bị thuốc và dụng cụ………………………………………..53
2.5.2. Bước 2. Xác định điểm tiêm …………………………………………………54
2.5.3. Bước 3. Kỹ thuật tiêm………………………………………………………….56
2.5.4. Bước 4. Bảo quản thuốc……………………………………………………….57
2.6. Các biện pháp phục hồi chức năng kết hợp …………………………………..57
2.7. Quy trình thu thập số liệu …………………………………………………………..61
2.7.1. Công cụ thu thập số liệu ………………………………………………………61
2.7.2. Thử nghiệm bộ công cụ ……………………………………………………….61
2.7.3. Chuẩn bị cho thu thập số liệu………………………………………………..61
2.7.4. Tiến hành thu thập số liệu…………………………………………………….62
2.8. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………….622.9. Sai số và cách hạn chế sai số trong nghiên cứu ……………………………..62
2.9.1. Sai số nhớ lại………………………………………………………………………62
2.9.2. Biện pháp khắc phục sai số…………………………………………………..63
2.10. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………. 65
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể
co cứng……………………………………………………………………………………65
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng bại não thể co cứng …………………………………65
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở trẻ bại não thể co cứng..73
3.2. Hiệu quả điều trị tiêm botulinum nhóm A kết hợp với phục hồi chức
năng với tập phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng…………82
3.2.1. Đặc điểm chung của hai nhóm tại thời điểm bắt đầu điều trị …….82
3.2.2. Hiệu quả của tiêm tiêm botulinum nhóm A kết hợp với tập phục
hồi chức năng lên trương lực cơ theo thang điểm MAS…………..84
3.2.3. Hiệu quả điều trị lên tầm vận động thụ động của khớp…………….90
3.2.4. Cải thiện mức độ chức năng vận động thô GMFCS sau điều trị ..96
3.2.5. Một số tác dụng không mong muốn sau khi tiêm botulinum nhóm
A (Dysport®) trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng…………..99
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiêm Độc tố botulinum
nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng …….100
3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị thuộc bản thân trẻ..100
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng thuộc bố mẹ và gia đình đến kết quả điều trị …102
Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………. 103
4.1. Bàn luận đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ
bại não thể co cứng …………………………………………………………………103
4.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi, giới………………………………………………..103
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng……………1044.1.3. Đặc điểm chức năng vận động ở bại não thể co cứng …………….108
4.1.4. Rối loạn chức năng các giác quan và dị tật kèm theo……………..111
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng…113
4.2. Bàn luận về hiệu quả điều trị kết hợp Độc tố botulinum nhóm A và
phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng …………………………….124
4.2.1. Đặc điểm chung của trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp ………….124
4.2.2. Sự thay đổi độ co cứng nhóm cơ gấp gối sau điều trị ……………..125
4.2.3. Thay đổi độ co cứng nhóm cơ gấp cổ chân sau điều trị ………….126
4.2.4. Thay đổi tầm vận động thụ động của khớp gối ……………………..131
4.2.5. Thay đổi tầm vận động thụ động khớp cổ chân……………………..132
4.2.6. Hiệu quả điều trị lên chức năng vận động thô ……………………….133
4.2.7. Tác dụng không mong muốn sau tiêm botulinum nhóm A
(Dysport®) trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng…………….136
4.3. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A
kết hợp phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng………………139
4.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị thuộc về con……….139
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng thuộc về bố mẹ và gia đình của trẻ đến hiệu
quả điều trị ………………………………………………………………………142
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………….. 143
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………. 145
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………. 146
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm hội chứng tế bào thần kinh vận động trên …………….11
Bảng 2.1. Hệ thống phân loại hình ảnh cộng hưởng từ sọ não cho trẻ bại
não của Châu Âu………………………………………………………………50
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn tính điểm mức độ tăng trương lực cơ theo thang
điểm MAS của Bohannon và Smith, 1987……………………………51
Bảng 2.3. Đánh giá tầm vận động thụ động khớp………………………………..52
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn tính điểm chức năng vận động thô theo GMFCS….52
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn phân loại mức tiến bộ vận động thô sau can thiệp ..53
Bảng 3.1. Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng theo tuổi…………………………………65
Bảng 3.2. Phân bố các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng …………….66
Bảng 3.3. Phân bố định khu bại não thể co cứng theo tuổi thai khi sinh …67
Bảng 3.4. Phân bố định khu bại não thể co cứng theo cân nặng khi sinh ..67
Bảng 3.5. Phân bố lâm sàng bại não thể co cứng theo định khu…………….68
Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ mức độ GMFCS theo định khu……………………….68
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ mức độ GMFCS theo tuổi………………………………69
Bảng 3.8. Kết quả khám lâm sàng hệ vận động ở trẻ bại não thể co cứng.70
Bảng 3.9. Tỷ lệ liệt dây thần kinh sọ não ở trẻ bại não thể co cứng ……….71
Bảng 3.10. Tỷ lệ các khiếm khuyết đi kèm ở trẻ bại não thể co cứng ………72
Bảng 3.11. Tỷ lệ các dị tật bẩm sinh kèm theo ở trẻ bại não thể co cứng….73
Bảng 3.12. Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não ở trẻ bại não thể co cứng..73
Bảng 3.13. Tỷ lệ các bất thường cấu trúc não qua chụp cộng hưởng từ ở trẻ
bại não thể co cứng …………………………………………………………..74
Bảng 3.14. Kết quả chụp cộng hưởng từ não phân bố theo định khu ở trẻ bại
não thể co cứng ………………………………………………………………..75
Bảng 3.15. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não theo tuổi thai khi sinh.76
Bảng 3.16. Tương quan giữa tổn thương chất trắng với tuổi thai khi sinh ..77
Bảng 3.17. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não theo cân nặng khi sinh .78Bảng 3.18. Tương quan giữa tổn thương chất trắng với cân nặng khi sinh .79
Bảng 3.19. Phân bố mức độ GMFCS theo kết quả cộng hưởng từ sọ não…79
Bảng 3.20. Đặc điểm các chỉ số DTI của bó tháp ở trẻ bại não thể co cứng 80
Bảng 3.21. Giá trị các chỉ số DTI của bó tháp bên phải theo định khu ở trẻ
bại não thể co cứng …………………………………………………………..80
Bảng 3.22. Giá trị các chỉ số DTI của bó tháp bên trái theo định khu ở trẻ
bại não thể co cứng …………………………………………………………..81
Bảng 3.23. Mối liên quan đơn biến giữa các chỉ số DTI của bó tháp với mức
độ GMFCS ở trẻ bại não thể co cứng ………………………………….81
Bảng 3.24. Đặc điểm chung của hai nhóm trước điều trị………………………..82
Bảng 3.25. Đặc điểm chung về giới, định khu của hai nhóm trước điều trị.83
Bảng 3.26. Các cơ đích được tiêm và số vị trí tiêm ……………………………….83
Bảng 3.27. So sánh mức độ co cứng nhóm cơ gấp gối giữa hai nhóm tại các
thời điểm trước và sau điều trị ……………………………………………84
Bảng 3.28. Thay đổi mức độ co cứng nhóm cơ gấp gối theo thang điểm
MAS của hai nhóm qua các thời điểm trước và sau điều trị……85
Bảng 3.29. So sánh mức độ co cứng nhóm cơ gấp cổ chân giữa hai nhóm tại
các thời điểm trước và sau điều trị………………………………………87
Bảng 3.30. Thay đổi mức độ co cứng nhóm cơ gấp cổ chân theo thang điểm
MAS của hai nhóm qua các thời điểm trước và sau điều trị……88
Bảng 3.31. So sánh tầm vận động thụ động của khớp gối của hai nhóm tại
các thời điểm trước và sau điều trị………………………………………90
Bảng 3.32. Thay đổi tầm vận động thụ động của khớp gối của hai nhóm tại
các thời điểm trước và sau điều trị………………………………………91
Bảng 3.33. So sánh tầm vận động thụ động của khớp cổ chân giữa hai nhóm
tại các thời điểm trước và sau điều trị………………………………….93
Bảng 3.34. Thay đổi tầm vận động thụ động của khớp cổ chân của hai nhóm
qua các thời điểm trước và sau điều trị ………………………………..94Bảng 3.35. Cải thiện mức độ GMFCS sau điều trị giữa hai nhóm qua các
thời điểm đánh giá…………………………………………………………….96
Bảng 3.36. Tỷ lệ điểm tiến bộ GMFCS sau điều trị của nhóm can thiệp…..98
Bảng 3.37. So sánh mức tiến bộ chức năng vận động thô GMFCS giữa hai
nhóm sau điều trị………………………………………………………………98
Bảng 3.38. Các biểu hiện sau tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) ………….99
Bảng 3.39. Thời gian biểu hiện các tác dụng không mong muốn sau tiêm
botulinum nhóm A (Dysport®)……………………………………………99
Bảng 3.40. Mối liên quan đơn biến giữa yếu tố tuổi, điểm GMFCS trước
điều trị đến hiệu quả điều trị …………………………………………….100
Bảng 3.41. Mối liên quan đơn biến các yếu tố tuổi, giới, định khu, có tổn
thương chất trắng, điểm GMFCS trước điều trị đến điểm tiến bộ
GMFCS sau điều trị ………………………………………………………..100
Bảng 3.42. Mô hình hồi quy đa biến tuyến tính các yếu tố tuổi, giới, định khu tổn
thương chất trắng, điểm GMFCS trước điều trị ảnh hưởng đến điểm tiến
bộ GMFCS sau điều trị của nhóm can thiệp ……………………………101
Bảng 3.43. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố tuổi, giới, giá trị
DTI của bó tháp, điểm GMFCS trước điều trị ảnh hưởng đến điểm
tiến bộ GMFCS sau điều trị của nhóm can thiệp …………………..101
Bảng 3.44. Mối tương quan đơn biến giữa tuổi của bố, mẹ ảnh hưởng tới
điểm tiến bộ GMFCS sau điều trị của nhóm can thiệp…………102
Bảng 3.45. Mối tương quan đơn biến các yếu tố của bố mẹ và gia đình ảnh
hưởng tới điểm tiến bộ GMFCS sau điều trị của nhóm can thiệp 102DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng theo giới ……………………… 65
Biểu đồ 3.2. So sánh trung bình khác biệt mức độ co cứng nhóm cơ gấp gối
giữa hai nhóm qua các thời điểm trước và sau điều trị ….. 86
Biểu đồ 3.3. So sánh trung bình khác biệt mức độ co cứng nhóm cơ gấp
cổ chân giữa hai nhóm qua các thời điểm trước và sau
điều trị ………………………………………………………………… 89
Biểu đồ 3.4. So sánh trung bình khác biệt tầm vận động thụ động khớp gối
giữa hai nhóm qua các thời điểm trước và sau điều trị………. 92
Biểu đồ 3.5. Thay đổi tầm vận động thụ động của khớp cổ chân qua các
thời điểm trước và sau điều trị ………………………………… 95
Biểu đồ 3.6. So sánh trung bình khác biệt điểm GMFCS giữa hai nhóm
qua các thời điểm trước và sau điều trị……………………… 97
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………… 6